Первичный билиарный холангит клинические рекомендации. Первичный билиарный цирроз (K74.3). Профилактические мероприятия при циррозе

29.07.2020

Первичный билиарный цирроз

Первичный билиарный цирроз печени - это хроническая воспалительно-деструктивная патология аутоиммунного происхождения, при которой разрушаются внутрипеченочные желчные протоки. Из-за невозможности выхода желчи развивается холестаз и цирроз печени. Холестазом называют застой желчи и отравление организма ее продуктами. Цирроз - это состояние, при котором нормальные функциональные гепатоциты замещаются на плотную соединительную ткань. В развитии этой болезни преобладают процессы некроза (отмирания) тканей.

Причины развития

ПБЦ - это заболевание аутоиммунного происхождения. Точные причины его развития выяснить не удалось, но отмечена генетическая предрасположенность к первичному циррозу. Во многих случаях члены одной семьи обращаются со схожими симптомами. Также в крови пациентов были найдены антитела, которые выявляют при аутоиммунных процессах.

Суть таких процессов сводится к тому, что иммунная система человека неадекватно реагирует на собственные органы и ткани. Основная ее задача - выделять факторы защиты, которые по необходимости включаются в борьбу с чужеродными агентами. Такие защитные белки называют иммуноглобулинами, или антителами. Они взаимодействуют с антигенами - белками, которые выделяют патогенные микробы и обезвреживают их. В случае с аутоиммунными заболеваниями выделяются подобные факторы защиты, но они направлены на уничтожение не инфекции, а собственных клеток и тканей организма.

Первичный билиарный цирроз печени редко развивается как самостоятельное заболевание. При нарушениях работы иммунной системы болезнь затрагивает не только желчевыводящие пути, но и другие органы. Одновременно можно диагностировать сахарный диабет, гломерулонефрит, васкулит, ревматоидный артрит, красную системную волчанку, дерматиты и другие проявления иммунных реакций.

Симптомы

Симптомы первичного билиарного цирроза печени могут не проявляться в течение длительного времени. Течение болезни может быть бессимптомным, медленным либо прогрессировать быстро. На стадии, когда клинические признаки не проявляются, единственным методом диагностики заболевания становятся лабораторные методы. Наиболее информативным является анализ крови с определением биохимических показателей и специфических антител.

Характерные признаки, по которым можно заподозрить первичный билиарный цирроз:

кожный зуд и высыпания;
желтуха;
общее ухудшение самочувствия;
расстройства пищеварения;
боль в правом подреберье.

Следующий симптом, который вносит ясность в механизм развития заболевания, - это желтуха. Синдром связан с накоплением желчи и невозможностью ее выхода в двенадцатиперстную кишку. В норме желчь образуется в печени и стекает по желчным протокам в желчный пузырь. Этот орган служит своеобразным резервуаром, и желчь выводится их него по протокам в кишечник только тогда, когда начинается процесс пищеварения.

При разрушении внутрипеченочных протоков желчь не имеет возможности попасть в кишечник. Проблема в том, что она имеет очень агрессивную среду для переваривания пищи. При попадании в ткани человека она вызывает их некроз. Наиболее токсичный продукт желчи - это билирубин. Он придает ей своеобразный янтарный цвет, а также окрашивает кал и мочу. Если он попадает в кровоток, кожа и слизистые оболочки больного приобретают желтый оттенок. Это явление и называется желтухой. Она часто проявляется не ранее, чем спустя 6-18 месяцев после начала кожного зуда.

При подобных нарушениях не может не страдать и пищеварительный тракт. Пациенты жалуются на диспепсию, боли в желудке и кишечнике. Основной симптом, который указывает на разрушение печени, - это острая боль в правом подреберье. Инструментальные исследования (УЗИ) помогут определить, что печень воспалена и увеличена в размере. Селезенка в большинстве случаев остается без изменений.

Стадии первичного цирроза

Диагностировать стадию первичного билиарного цирроза печени можно только на основании данных биопсии. Другие методы, в том числе и анализ крови, не смогут отличить внутрипеченочный застой желчи от внепеченочного. Важно, что при аутоиммунном циррозе развивается именно внутрипеченочный холестаз.

Первая стадия - портальная, происходит воспаление и разрушение структуры междольковых и септальных желчных протоков. Окружающие ткани печени также воспалены и пропитаны инфильтратом с лейкоцитами. Застой желчи на этом этапе обнаружить пока невозможно.
Вторая стадия - перипортальная, в первую очередь характеризуется дальнейшими воспалительными изменениями в желчных протоках и печеночной ткани. Количество функционирующих протоков уменьшается, в связи с чем отток желчи уже затруднен. Можно обнаружить признаки холестаза.
Третья стадия - септальная. Между портальными трактами, желчными ходами и печеночными венами образуются плотные соединительнотканные рубцы. Изменения затрагивают здоровую паренхиму печени, вследствие чего она замещается на рубцовую ткань. Вокруг этих тяжей продолжается воспалительный процесс с инфильтрацией лимфоцитами.
Последняя стадия - это собственно цирроз. В печени формируются мелкие узлы (микронодулярный цирроз). Нарушается нормальная структура печени, вследствие чего она не в состоянии выполнять свои функции. Обнаруживаются признаки центрального и периферического застоя желчи.

В зависимости от стадии первичного цирроза можно определить прогноз. Чем раньше удастся поставить правильный диагноз и начать лечение, тем больше у пациента шансов на выздоровление. Клиническая картина цирроза уже является неизлечимой патологией, при которой речь идет о поддержании состояния больного и увеличении продолжительности жизни.

Методы диагностики

Самый доступный способ диагностики - это анализ крови. При подозрении на первичный билиарный цирроз проводят биохимический анализ, а также иммунологические тесты для выявления антител. Общая картина будет выглядеть следующим образом:

повышение уровня свободного билирубина;
снижение количества общего белка;
повышение концентрации иммуноглобулинов А, М и G;
выявление митохондриальных антител (АМА), а также антинуклеарных (АНА);
повышенное содержание меди и сниженное - цинка.

УЗИ и МРТ печени в данном случае неинформативны. Они не смогут выявить патологии внутрипеченочных желчных протоков. Изменения при первичном циррозе необходимо отличать от схожих болезней, которые протекают с синдромом застоя желчи: вирусного гепатита, стриктуры желчевыводящих путей, новообразований печени, опухолей внутрипеченочных желчных ходов.

Схема лечения и прогноз

Эффективное лечение первичного билиарного цирроза печени на данный момент не разработано. Все методы сводятся к устранению симптомов и улучшению качества жизни больного. Они включают медикаменозную терапию и диету, общую для всех заболеваний с застоем желчи.

Из препаратов назначают иммуносупрессоры, противовоспалительные и антифибротические средства, а также желчные кислоты. Для снятия кожного зуда используют седативные препараты и УФО, а при дефиците витамина Д - витаминные комплексы с его содержанием. На последних стадиях медикаментозная терапия не будет эффективной. Единственная возможность продлить жизнь больному и продолжать лечить его - это трансплантация печени от здорового донора.

Прогноз зависит от стадии болезни, своевременности лечения и сопутствующих симптомов. При латентном (бессимптомном) течении больной может прожить 15-20 лет и более, если будет соблюдать рекомендации врача и принимать препараты. Если клинические признаки уже проявились, срок жизни укорачивается до 5-10 лет. При трансплантации печени существует риск возникновения рецидива. Это происходит в 15-30% случаев.

Вторичный билиарный цирроз

Вторичный билиарный цирроз печени - это хроническое прогрессирующее заболевание печени, которое развивается при патологиях внепеченочных желчевыводящих путей. Конечные его стадии также характеризуются фиброзной перестройкой паренхимы печени, вследствие чего она теряет способность выполнять свою работу. При этой болезни необходимо хирургическое лечение, чтобы устранить механическую непроходимость желчных путей.

Причины развития

Вторичный билиарный цирроз развивается при закупорке (обструкции) основного желчного протока либо его крупных ответвлений. Таким образом желчь не может поступать в кишечник, отравляет токсинами организм и вызывает воспаление окружающих тканей.

Патологии, которые могут приводить к билиарному циррозу:

желчекаменная болезнь;
последствия операции по удалению желчного пузыря;
в редких случаях - доброкачественные опухоли и кисты;
у детей - врожденная атрезия желчных путей, муковисцидоз.

Поскольку желчь не имеет выхода из желчных протоков, их стенки на некоторых участках расширяются. Образуются патологические резервуары для желчи, вокруг которых начинаются воспалительные процессы. Функциональная паренхима печени при этом повреждается, а взамен нормальных гепатоцитов образуются соединительнотканные островки. Этот процесс характеризует развитие микронодулярного (мелкоузлового) цирроза.

Симптомы

Симптомы билиарного цирроза печени схожи с первичным типом. Отличить эти два заболевания можно только по результатам анализов крови и исследованию биоптата. Большинство пациентов обращается к врачу со схожей симптоматикой:

выраженным кожным зудом;
желтухой;
болью в правом подреберье;
лихорадкой, тошнотой, общим ухудшением самочувствия;
снижением массы тела;
потемнением мочи и светлым цветом кала.

Механизмы развития характерных клинических признаков схожи. На более поздних стадиях болезнь прогрессирует, начинают проявляться опасные симптомы печеночной недостаточности. Опасность для жизни больного представляют абсцессы, которые образуются в паренхиме печени.

Методы диагностики и лечения

На первичном осмотре врачу важно узнать, есть ли в анамнезе пациента заболевания желчевыводящих путей либо операция по удалению желчного пузыря. При пальпации отмечают увеличение печени и селезенки, болезненность в области правого подреберья.

Не менее информативной будет и УЗ-диагностика. В некоторых случаях можно обнаружить причину закупорки желчных путей (камни, опухоль) и точную локализацию постороннего объекта. Окончательный диагноз ставят на основании чрескожной холангиографии - исследования желчных ходов с определением места их закупорки.

Если выявлена причина вторичного билиарного цирроза, необходимости в иммунологических тестах нет. Тем не менее биохимический анализ крови позволит получить более полную картину болезни. У пациентов выявляют повышение уровня билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, желчных кислот, снижение количества белка. Общий анализ крови покажет возрастание лейкоцитов, анемию, увеличение скорости оседания эритроцитов.

Лечение билиарного цирроза печени подразумевает операцию. Если не удалить посторонний объект, который затрудняет отток желчи, болезнь будет прогрессировать и далее. Существуют различные методики выполнения подобных операций:

холедохотомия;
холедохостомия;
удаление конкрементов (камней) их закупоренных протоков;
стентирование холедоха под контролем эндоскопа;
дилатация (расширение) желчных протоков;
их наружное дренирование.

Методика подбирается индивидуально. Хирург должен ознакомиться с результатами анализов, определить локализацию патологического процесса и выбрать наиболее удобный доступ. Послеоперационный период включает прием медикаментов и диету. Так же, как и при первичном билиарном циррозе, необходимо следить за своим здоровьем в течение всей жизни.

Прежде чем разобраться, что такое билиарный цирроз печени, нужно понимать, что этот термин объединяет два схожих заболевания с разной этиологией. Они оба связаны с поражением желчных протоков, развитием холестаза и желтухи, а также разрушением тканей и печени и образованием в ее паренхиме рубцов. Тем не менее причины первичного цирроза отличаются от тех, по которым развивается вторичная форма. Если первый вариант связан с поражением внутрипеченочных протоков, то второй затрагивает внепеченочные ходы. Соответственно, методы диагностики и лечения будут отличаться, но сводятся они к одному - устранению симптомов болезни и удлинению срока жизни пациента.

Первичный билиарный цирроз от этиологии к лечению

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) -

хроническое прогрессирующее заболевание печени с преимущественным поражением внутрипеченочных желчных протоков и развитием хронического внутрипеченочно-го холестаза, ведущего к формированию фиброза и цирроза печени. Заболеванием страдают преимущественно женщины молодого и среднего возраста (90% больных), расовых и национальных особенностей не отмечено.

Распространенность этого заболевания, ранее считавшегося редким, в современных условиях становится весьма значительной и составляет 3,5-15 случаев на 100 тыс. населения. Увеличение заболеваемости связано с совершенствованием методов диагностики, возможностью проведения автоматизированных биохимических исследований маркеров холестаза, а также определения антимитохондриальных антител (АМА) на ранних стадиях заболевания.

Этиология и патогенез

Причина заболевания не выяснена. Обсуждается значение в развитии ПБЦ генетической предрасположенности, иммунных нарушений, бактериальных, вирусных и других антигенов.

В пользу генетических механизмов развития заболевания говорят данные о большей частоте ПБЦ в семьях, где уже имеется больной ПБЦ. Например, в Нью-Йорке в таких семьях заболеваемость ПБЦ составляет 1,3%, а в Лондоне - 5,5%. Заболевание может передаваться от матери к дочери,

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии

причем во втором поколении оно развивается в более молодом возрасте. В подтверждение генетического фактора приводятся данные о выявлении АМА у 7% родственников больных ПБЦ (в популяции - только в 0,5% случаев). В настоящее время не подвергается сомнению связь между развитием ПБЦ и обнаружением определенных антигенов главного комплекса гистосовместимости.

Триггерными факторами иммунопато -логической реакции при ПБЦ могут служить вирусные (гепатотропные вирусы), бактериальные (энтеробактерии, хеликобактер) и другие антигены (АГ). Частота обнаружения маркеров вирусов гепатитов В, С, в при ПБЦ составляет 5-17% (по данным ЦНИИГ - 21%). Но нередко заболевание развивается вследствие только нарушения иммунорегуляции.

Суть гипотезы о триггерной роли вирусных и бактериальных АГ в следующем: известно, что между митохондриями млекопитающих и бактерий имеется определенное сходство. В процессе эволюции многие АГ, в том числе и Е2-антиген внутренней мембраны митохондрий человека, остаются высококонсервативными и имеются у бактерий, дрожжей и млекопитающих. Возможны перекрестные реакции на АГ эпителия желчных протоков и микроорганизмов. Белки, чувствительные к специфичным для ПБЦ АМА, выявляются у некоторых видов микроорганизмов (эшерихий, риккетсий) и, по-видимому, локализуются в их стенке. Возможно, что обнаруживаемые при ПБЦ

АМА изначально направлены против АГ энтеробактерий, появляющихся при кишечных инфекциях. Имеются данные о высокой частоте обнаружения иммуноглобулинов класса A к колретикулину у пациентов с ПБЦ, иерсиниозом и алкогольными заболеваниями печени, что отражает реактивность иммунной системы кишечника и позволяет предположить наличие неизвестных бактериальных АГ, которые также могут быть пусковыми факторами в развитии ПБЦ. Обнаружено перекрестное реагирование между Mycobacterium gordone и Е2-субъединицей пируватдегидрогеназного комплекса - главной иммунной мишенью для АМА при ПБЦ, однако в ткани печени обнаружить M. gordone не удалось.

При исследовании гепатобиоптатов у каждого четвертого обследованного с хроническими холестатическими заболеваниями выявляется Helicobacter pylori в ткани печени. В 69% случаев в сыворотке крови больных ПБЦ обнаружены антитела к H. pylori. Можно предположить, что инфицирование H. pylori стимулирует аутоиммунный ответ при развитии ПБЦ.

В развитии и течении ПБЦ важную роль играют нарушения функциональной активности иммунной системы, в частности Т- и В-лимфоцитов, регулирующих клеточные и гуморальные иммунные реакции. Эпителий желчных протоков оказывается инфильтрированным цитотоксическими Т-лимфо-цитами.

Большое значение в патогенезе ПБЦ придается спектру продуцируемых цитоки-

нов - биологически активных медиаторов, осуществляющих взаимодействие иммуно-компетентных клеток между собой и с другими клетками. Различные цитокины избирательно стимулируют клеточные субпопуляции и экспрессию мембранных молекул, что необходимо для взаимодействия имму-нокомпетентных клеток с клетками эпителия желчных протоков. Посредством цито-кинов регулируются характер, глубина и

продолжительность воспаления и иммунного ответа организма. По данным ЦНИИГ, у больных ПБЦ в 76-97% случаев определяется умеренно повышенное содержание цитокинов с провоспалительными (фактор а некроза опухоли, интерлейкин-6, интерферон-у) и противовоспалительными свойствами (интерлейкин-4). Концентрации этих цитокинов увеличиваются с нарастанием биохимической и иммунологической активности заболевания, что подтверждает их роль в поддержании и регуляции воспаления при ПБЦ.

Возможный непосредственный механизм гибели клеток при ПБЦ - апоптоз, осуществляемый и Т-хелп ерами, и секре-тируемыми цитокинами. Апоптоз определяют как форму программированной смерти клетки с характерными морфологическими и биохимическими признаками. Основными клетками, подвергающимися апоптозу в печени больных ПБЦ, являются клетки билиарного эпителия (в отличие от гепатоцитов при аутоиммунном гепатите). Апоптоз эпителиальных клеток в желчных протоках при ПБЦ определяется достоверно чаще, чем при первичном склерозирую-щем холангите (ПСХ) и у здоровых лиц. Возможно, при ПБЦ, в отличие от ПСХ, апоптоз имеет вторичный характер по отношению к воспалительному поражению клеток.

Значение гуморального иммунного ответа при ПБЦ подтверждается высоким уровнем секреции иммуноглобулинов М (^М) и аутоантител к различным субклеточным структурам, прежде всего к митохондриям. Тесная связь между ПБЦ и АМА была впервые обнаружена ВошасИ е! а1. в 1966 г. Чаще всего в рутинной практике определяют суммарные АМА с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции (ИФЛ), а в последнее десятилетие разработан высокочувствительный метод иммунофермент-ного анализа (ИФА) для определения отдельных типов АМА. Для ПБЦ характерно

обнаружение антимитохондриальных антител к М2-антигену (АМАМ2), вырабатывающихся против антигенов, расположенных на внутренней стороне мембраны митохондрий в виде комплекса ферментов (Е2 -субъединица пируватдегидрогеназного комплекса). АМАМ2 выявляются у большинства больных ПБЦ (85-95%) и не являются органо- или видоспецифичными. По данным ЦНИИГ, у больных ПБЦ методом ИФА в периферической крови АМАМ2 обнаружены в 85,4% случаев, их содержание составило в среднем 250,2 ± 67,8 ед/мл (от 40 до 1400 ед/мл). Увеличение уровня АМАМ2 коррелировало с возрастанием клинико-биохимической и иммунологической активности, достигая максимума на 3-4-й стадиях ПБЦ, что подтверждает их прогностическое значение.

Кроме обнаружения АМА в сыворотке крови, в последние годы появились работы об определении АМА в слюне и моче. АМА обнаружены в слюне у 9 из 12 больных ПБЦ с наличием АМА в сыворотке. В моче АМА обнаружены у 71 из 83 (86%) обследованных с ПБЦ и 71 из 78 (91%) больных ПБЦ, положительных по АМА. В контрольной группе, включавшей 58 человек с другими заболеваниями печени и здоровых лиц, АМА не были найдены ни в одном случае. Авторы предполагают, что использование этого метода для скрининга населения позволит обнаруживать доклинические стадии ПБЦ.

Клиническая картина

Развитию заболевания предшествует длительный бессимптомный период или течение под маской другой болезни. Этот факт служит основанием для выделения бессимптомной стадии ПБЦ. Как правило, в это время физикальные изменения отсутствуют, но в крови может быть выявлено небольшое повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамил-транспептидазы (ГГТП). С помощью ИФЛ

обнаруживаются суммарные АМА в диагностическом титре 1: 40 и выше.

Заболевание начинается незаметно. Пациенты с ПБЦ на ранних стадиях чувствуют себя хорошо и длительно сохраняют трудоспособность. К наиболее ранним и постоянным симптомам относится кожный зуд - локальный или диффузный, умеренный или резко выраженный. Иногда он бывает единственным симптомом на протяжении нескольких месяцев или даже лет. Зуд может стать мучительным и вызывать у больных хроническую бессонницу, которая приводит к утомляемости, снижению работоспособности и качества жизни. У некоторых больных зуд появляется на более поздних этапах, но может и отсутствовать на протяжении всего периода заболевания.

Желтушность склер и кожных покровов в небольшом числе случаев предшествует кожному зуду, но обычно появляется спустя несколько месяцев или лет, иногда эти симптомы возникают практически одновременно. На ранних стадиях заболевания желтуха может иметь волнообразный характер, а в дальнейшем часто отмечается ее неуклонное прогрессирование.

Нередко больные жалуются на повышенную утомляемость и ноющие боли в правом подреберье различной интенсивности.

При осмотре обращает на себя внимание сухость и пигментация кожных покровов, следы расчесов, гиперкератоз кожи (в основном нижних конечностей), наличие ксантелазм на веках (очень редко - на ладонях и локтевых сгибах). Наряду с этим более чем у половины больных на момент первого обращения к врачу выявляется ге-патомегалия различной степени выраженности (значительная гепатомегалия не характерна), у трети больных - небольшое увеличение селезенки. Отеки, асцит, проявления энцефалопатии обнаруживаются, как правило, в терминальной стадии заболевания.

Частота выявления клинических симптомов (%) у больных ПБЦ (п = 150) при первичной госпитализации в ЦНИИГ:

Слабость, утомляемость 68,8

Потеря в весе 24,6

Кожный зуд различной интенсивности 75,8

Изменения кожи (пигментация, 67,2

сухость, ксантелазмы, ксантомы, следы расчесов)

Желтушность кожных покровов 12,5

Гепатомегалия 87,7

Спленомегалия 46,7

Отечно-асцитический синдром 11,7

Сочетание с аутоиммунными 29,7

заболеваниями и синдромами

Бессимптомное течение 7,0

При лабораторном исследовании у больных ПБЦ выявляются характерные отклонения биохимического анализа крови: значительное повышение активности ЩФ, ГГТП, умеренное (в 3-5 раз) - аланинами-нотрансферазы (АлАТ) и аспарагинамино-трансферазы (АсАТ), увеличение содержания билирубина (в различной степени). При исследовании гуморального иммунитета в подавляющем большинстве случаев обнаруживается значительное повышение уровня ^М (в среднем 6,2 ± 0,6 г/л). Диагностически значимым является обнаружение АМАМ2. У больных ПБЦ часто выявляются антинуклеарные (АНА) и антиглад-комышечные (АГМА) антитела; нередко определяются антифосфолипидные антитела, а также антитела к ретикулину и эндо-мизию. В клиническом анализе крови довольно часто отмечается умеренная анемия, увеличение СОЭ.

Примерно у трети больных уже на момент первого обращения к врачу выявляются инструментальные признаки портальной гипертензии: спленомегалия, изменение показателей портального кровотока, увеличение диаметра селезеночной и воротной вен, варикозное расширение вен пищевода.

ПБЦ часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями и синдромами. По

данным ЦНИИГ, наиболее часто (31%) выявляются поражения легких в виде фибро-зирующего альвеолита. У пятой части пациентов имеют место заболевания щитовидной железы: диффузный зоб и аутоиммунный тиреоидит. Достаточно часто ПБЦ сопутствует ревматоидный артрит - у 12,5%. В 1-3% обнаруживаются синдром Шегрена (сухой синдром: кератоконъюнк-тивит, ксерофтальмия, ксеростомия), синдром Рейно и системная склеродермия.

Длительно существующий холестаз приводит к ухудшению всасывания жирорастворимых витаминов, вследствие чего развиваются определенные осложнения. Наиболее часто встречается остеопороз (по данным ЦНИИГ - около 15%), связанный с нарушением метаболизма витамина Б, участвующего в обмене кальция. В 10% случаев дефицит жирорастворимых витаминов проявляется трофическими нарушениями кожи, слизистых, нарушениями зрения, полинейропатией. Стеаторея, считающаяся характерной при наличии длительного холестаза, отмечена в наших наблюдениях в единичных случаях.

Гистологическая картина

Пункционная биопсия печени имеет большое значение в диагностике ПБЦ, особенно на бессимптомной и ранних стадиях заболевания. На стадии цирроза печени морфологические изменения становятся менее специфичными.

Деление ПБЦ на клинические и морфологические стадии условно. В биопсийном материале наблюдаются признаки по меньшей мере двух стадий заболевания с преобладанием одной из них.

При 1-2-й стадиях ПБЦ в биоптатах выявляют различную степень повреждения желчных канальцев. Наиболее ранними изменениями следует считать дистрофию, деструкцию и десквамацию эпителия желчных протоков (картина негнойного

деструктивного холангита). Характерно образование гранулем. Прогрессирование ПБЦ обусловлено преимущественно степенью разрушения внутрипеченочных желчных протоков.

При 2-3-й стадиях в биоптате обнаруживают пролиферацию канальцев, пери-дуктулярный фиброз, склероз с образованием слепых септ.

Для 4-й стадии ПБЦ характерна картина выраженного микронодулярного цирроза наряду с признаками, типичными для более ранних стадий.

При ПБЦ, как и при других заболеваниях, протекающих с холестазом, в печени откладывается медь, но не в токсичной форме. Много работ в последние годы посвящено эозинофильной инфильтрации портальных трактов при ПБЦ. Методом электронной микроскопии обнаружено наличие в гепатобиоптатах больных ПБЦ апоптозных телец, что подтверждает участие процессов апоптоза в повреждении клеток билиарного эпителия и гепатоцитов при ПБЦ.

Дифференциальный диагноз

ПБЦ следует дифференцировать с аутоиммунным гепатитом (АИГ), первичным склерозирующим холангитом (ПСХ), вирусными гепатитами, протекающими с хо-лестазом (вирусный гепатит С, цитомега-ловирусный гепатит и др.), алкогольным гепатитом, лекарственным поражением печени, саркоидозом и др.

При АИГ отмечаются высокие (в 8-10 раз и более выше нормы) уровни АсАТ и АлАТ, значительно повышается уровень ^О, выявляются АНА, АГМА. Повышение уровня маркеров холестаза не характерно.

Диагноз ПСХ устанавливается на основании характерной картины ретроградной холангиопанкреатографии или магнитнорезонансной холангиографии при отсутствии АМА.

Для исключения вирусного поражения

печени всем больным необходимо определять маркеры вирусных гепатитов.

Холестаз, обусловленный приемом лекарственных средств либо алкоголя, устанавливается на основании данных анамнеза.

Сочетание многообразных внепеченоч-ных клинических проявлений (поражение легких, лимфатических узлов, костной и нервной систем, миокарда, глаз) с изменениями лабораторных показателей (уровень кальция в крови, активность конвертирующего фермента и др.) требует исключения саркоидоза.

Критерии для постановки диагноза ПБЦ:

Женский пол (90% заболевших);

Жалобы на слабость, кожный зуд, желтуху;

Наличие умеренной гепатомегалии неясного генеза;

Изменения кожных покровов (гиперпигментация, ксантелазмы, следы расчесов);

Повышение ГГТП, ЩФ, ^М в сыворотке крови;

Обнаружение АМА в сыворотке крови;

Гистологические признаки ПБЦ в био-птате с определением АМА иммуногис-тохимическим методом в ткани печени;

Наличие внепеченочных системных проявлений.

Течение и прогноз

Варианты дебюта заболевания

Анализ данных анамнеза и клинических симптомов больных ПБЦ, наблюдавшихся нами в ЦНИИГ, позволил выделить несколько вариантов начала заболевания.

Наиболее часто ПБЦ дебютирует кожным зудом (76%), значительно реже - желтухой (12,5%).

Значительно реже первыми проявлениями ПБЦ служат осложнения цирроза печени (отечно-асцитический синдром - 11,7%, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода - 1,5%) и внепеченочные системные проявления (ревматоидный арт-

рит, аутоиммунный тиреоидит, синдром Рейно и др.) - 1,5%.

У 7% заболевание выявлено на клинически бессимптомной стадии.

Варианты течения ПБЦ

Классическая клиническая картина ПБЦ включает кожный зуд различной интенсивности, обнаружение АМА в сыворотке крови, незначительное или умеренное повышение активности аминотранс-фераз (в 2-3 раза выше нормы).

В последние годы значительно возрос интерес к больным ПБЦ, не имеющим в сыворотке крови АМА, - так называемым АМА-негативным пациентам, которые составляют 5-15% от всех больных. Некоторые зарубежные ученые выделяют группу АМА-негативных больных в отдельную нозологическую единицу - аутоиммунный холангит (АИХ). Для этой патологии характерны все клинические и гистологические признаки ПБЦ, однако АМА в сыворотке крови не выявляются. Некоторые авторы указывают на наличие у таких больных в сыворотке крови высоких титров АНА и АГМА (1: 160 и более). Существует точка зрения, согласно которой АИХ является ранней стадией ПБЦ. При сравнительном изучении групп больных ПБЦ, серонегативных и серопозитивных по АМА, выявлено, что частота встречаемости генов DR.p1*08 и DQP*04 класса II HLA была значительно выше у АМА-позитивных больных ПБЦ по сравнению с контролем (14,9 и 6,5%), а в группе АМА-негативных пациентов эти гены не обнаруживались. Возможно, аутоиммунный ответ в виде образования АМА в определенной группе больных обусловлен генетически.

У части больных могут наблюдаться клинические проявления и/или гистологические признаки, характерные как для ПБЦ, так и для АИГ. Для описания этих случаев чаще всего используют термин “перекрестный синдром” (overlap-syndrome). Частота этого синдрома составляет 6-15%.

Таким образом, можно выделить следующие варианты течения ПБЦ:

1) классический АМАМ2-позитивный;

2) АМАМ2-негативный;

3) перекрестный синдром ПБЦ и АИГ (overlap-syndrome).

У больных с бессимптомным течением заболевания прогноз не отличается от такового в популяции. Продолжительность жизни этих больных составляет 15-20 лет и более.

С появлением клинических симптомов прогноз ухудшается, средняя продолжительность жизни составляет около 12 лет.

Предложены различные прогностические модели для больных ПБЦ. Наибольшей популярностью пользуется модель, разработанная в клинике Mayo, учитывающая возраст больного, сывороточный уровень билирубина и альбумина, про-тромбиновое время, наличие или отсутствие асцита. В последние годы выживаемость больных ПБЦ оказалась выше, чем предполагаемая по модели Mayo, что связывается с частой диагностикой заболевания на ранних стадиях.

В клинической практике для оценки прогноза врачу достаточно определять концентрацию билирубина в сыворотке крови каждые полгода. Ее нарастание свидетельствует о прогрессировании заболевания.

Течение ПБЦ непрерывно прогрессирующее, происходит постепенное нарастание желтухи и формирование цирроза печени с последующей декомпенсацией в виде варикозного расширения вен пищевода, расширения воротной и селезеночной вен, появления отечно-асцитического синдрома, нарушения белково-синтетической функции печени, нарастания печеночноклеточной недостаточности. Активность ферментов холестаза и цитолиза может снизиться на поздних стадиях ПБЦ вследствие снижения функционирующей массы пече-------------------Лечебное дело 4.2004

ни. В терминальной стадии возможно также уменьшение кожного зуда. Больные погибают от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода либо при явлениях нарастающей печеночноклеточной недостаточности.

Больные ПБЦ имеют повышенный риск развития холангиокарциномы и гепатоцел-люлярной карциномы и поэтому должны находиться под постоянным наблюдением. У 114 из 1692 пациентов с ПБЦ, наблюдавшихся в клинике Мауо в 1976-1985 годах, был выявлен первичный рак печени. Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы на поздних стадиях ПБЦ сравним с аналогичным риском при циррозе печени, ассоциированном с вирусом гепатита С.

Патогенетическая терапия

Целью проводимой патогенетической терапии при ПБЦ является замедление прогрессирования заболевания, улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности.

В настоящее время наиболее эффективным признано применение урсодезоксихо-левой кислоты (УДХК). Основные эффекты УДХК при лечении холестатических заболеваний печени обусловлены холеретичес-ким, антиапоптотическим и иммуномодулирующим механизмами. Применение препарата в суточной дозе 13-15 мг/кг в течение 3 мес и более приводит на ранних стадиях ПБЦ к улучшению самочувствия и положительной динамике лабораторных тестов.

Суммируя результаты лечения ПБЦ, ЬеиБсИпег и. (2001) приводит данные о том, что монотерапия УДХК способствует нормализации биохимических показателей у 33% больных через 3-5 лет от начала лечения. При неполном биохимическом ответе прогрессирование заболевания отмечается в 28% случаев, а при полном биохимическом ответе - только в 5%. У больных с неполным биохимическим ответом предлага-

ется применять УДХК в комбинации с им-муносупрессантами.

Приводятся данные о 2-летнем лечении больных ПБЦ сочетанием УДХК с сулинда-ком (нестероидным противовоспалительным препаратом) в дозе 100-300 мг/сут. У больных, получавших сулиндак, достоверно снизились активность ЩФ, ГГТП, а также содержание ^М и по сравнению с группой монотерапии УДХК и неполным биохимическим ответом.

В качестве патогенетического средства в лечении больных ПБЦ применяется также адеметионин, увеличивающий текучесть клеточных мембран, повышающий их устойчивость к цитотоксическим воздействиям желчных кислот, свободных радикалов и других токсических агентов.

У больных с перекрестным синдромом ПБЦ и АИГ применяют в сочетании с УДХК глюкокортикостероиды (ГКС) - преднизолон 20-30 мг/сут с последующим снижением до поддерживающей дозы 5-10 мг/сут. ГКС обусловливают регрессию клинической симптоматики, улучшение гистологических и биохимических параметров, повышение качества и увеличение продолжительности жизни. Проводится изучение одновременного приема ГКС и бисфосфонатов (алендронат, этидронат) с целью снижения риска тяжелого остео-пороза.

Другие иммуносупрессивные препараты.

Многочисленные контролируемые исследования показали отсутствие существенного положительного влияния на продолжительность жизни больных азатиоприна, метотрексата, циклоспорина, Д-пеницилл-амина, колхицина. В то же время побочные действия некоторых из них настолько серьезны, что в настоящее время эти препараты не рекомендуются для лечения больных ПБЦ.

Имеется сообщение о применении нового препарата иммуносупрессивного действия, селективно и обратимо ингибирующего функции Т-лимфоцитов. Прием в те-

чение 12 мес микофенолата мофетила (2 г/сут) в сочетании с УДХК (1 г/сут) способствовал значительному снижению активности ЩФ и воспалительных изменений в ткани печени. Авторы предлагают использовать эту комбинацию препаратов для длительного лечения больных ПБЦ, в том числе и на бессимптомной стадии.

В качестве альтернативы преднизолону, усиливающему проявления остеопороза, приводятся данные о лечении будесони-дом - ГКС новой генерации, системная циркуляция которого составляет 20% (у преднизолона - 80%, метилпреднизолона - 87%, гидрокортизона - 58%). В суточной дозе 3-9 мг/сут будесонид уменьшает количество СБ3+, СБ4+, СБ8+ и других популяций лимфоцитов на 60%, что соответствует по эффективности 16-32 мг/сут преднизолона. Двухлетнее лечение УДХК в сочетании с будесонидом (9 мг/сут) показало достоверное уменьшение основных показателей цитолиза и холестаза, а также улучшение гистологической картины по сравнению с монотерапией УДХК (при минимальном риске снижения минеральной плотности костной ткани).

В последние годы большая роль отводится эозинофильной инфильтрации портальных трактов у больных ПБЦ. В связи с этим актуально сообщение о лечении небольшой группы больных ПБЦ пранлукас-том - антилейкотриеновым препаратом, применяющимся при бронхиальной астме и атопическом дерматите. Положительные результаты получены у всех 12 пациентов: через 1, 2 и 6 мес лечения снизились активность ЩФ, ГГТП и содержание ^М и ^О.

Для оценки действия всех вышеназванных препаратов необходимо проведение дальнейших исследований.

Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение при ПБЦ направлено на уменьшение кожного зуда,

укрепление костной ткани, устранение последствий дефицита желчи в кишечнике.

Для уменьшения кожного зуда применяют препараты, уменьшающие поступление желчных кислот в энтерогепатическую циркуляцию: ионообменные смолы (вазо-зан, квестран, холестирамин), другие адсорбенты (энтеросгель, полифепан). Использование фенобарбитала (индуктора микросомального окисления) ограничено выраженным седативным эффектом. Бло-каторы ^-рецепторов гистамина (тавегил, диазолин, пипольфен) оказывают кратковременный эффект. Расширяется использование экстракорпоральных методов, особенно в случаях сочетания интенсивного кожного зуда с гиперхолестеринемией. Эти методы дают быстрый, но нестойкий эффект, их применение ограничено высокой стоимостью.

При наличии остеопороза применяются препараты витамина Б3 в сочетании с кальцием (альфакальцидол) и другие лекарственные средства.

С целью восполнения дефицита жирорастворимых витаминов больным назначаются их синтетические аналоги. Дозы, способ введения и продолжительность лечения определяются индивидуально в зависимости от степени гиповитаминоза.

Трансплантация печени

Метод выбора на терминальной стадии ПБЦ - трансплантация печени. Показания для трансплантации печени при ПБЦ (ЬеиБсИпег И., 2001):

Снижение протромбинового индекса ниже 30%;

Нарастающая печеночная энцефалопатия;

Асцит, резистентный к лечению;

Уменьшение объема печени менее 800 см3 (по данным УЗИ);

Неэффективность лечения кожного зуда.

Тяжелый остеопороз, резкое снижение качества жизни также могут служить основанием для осуществления трансплантации печени.

Ближайшие и отдаленные результаты трансплантации печени у больных ПБЦ оцениваются как хорошие. Быстро уменьшаются кожный зуд, желтуха, асцит и проявления печеночной энцефалопатии. В связи с проведением в послеоперационном периоде иммуносупрессивной терапии выраженность остеопороза вначале нарастает, но затем стабилизируется. Выживаемость больных в течение 5 лет после трансплантации, по данным крупных европейских центров, достигает 85-90%. Большая часть больных (до 80%) после успешной трансплантации печени полностью восстанавливает работоспособность. В послеоперационном периоде у 10-15% больных отмечено появление гистологических признаков ПБЦ без клинических симптомов. Необходимость в повторной трансплантации возникает примерно у 10% пациентов.

Голованова Е.В. Диагностическое и прогностическое значение антимитохондриальных антител и цитокинов при первичном билиарном циррозе: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2003. 168 с.

Ивашкин В.Т, Буеверов А.О. Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста. М., 2001. 102 с.

Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей: Пер. с нем. М., 2001. 256 с.

Подымова С.Д. Современные представления о патогенезе и терапии внутрипеченочного холестаза // Рус. мед. журн. 2001. Т 3. № 2. С. 66-69.

Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ. М., 1999. 859 с.

Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Агафонова Н.А. и др. Внутрипеченочный холестаз - от патогенеза к лечению // Практикующий врач. 1998. № 13. C. 20-23.

Chazouilleres O., Wendum D., Serfaty L. et al. Primary biliary cirrhosis autoimmune hepatitis overlap syndrome: clinical features and response to therapy // Hepatol. 1998. V. 28. № 2. P. 296-301.

Faust T.W. Recurrent primary biliary cirrhosis, primary sclerosing cholangitis, and autoimmune hepatitis after transplantation // Liver Transpl. 2001. № 11. Suppl. 1. P 99-108.

Kim W.R., Lindor K.D., Locke G.R. et al. Epidemiology and natural history of primary biliary cirrhosis in a US community // Gastroenterol. 2000. V. 119. № 6. P 1631-1636.

Liermann G.R.F., Evangelista G.C., McMaster P et al. Transplantation for primary biliary cirrhosis: retrospective analysis of 400 patients in a single center // Hepatol. 2001. V. 33. № 1. P 22-27.

Miyaguchi S., Oda M., Saito H. et al. Novel therapeutic approach to primary biliary cirrhosis patients: anti-eosinophil strategy // Hepato-Gastroenterol. 1998. V. 45. № 23. P 1457-1461.

Nijhawan PK., Therneau T.M., Dickson E.R. et al. Incidence of cancer in primary biliary cirrhosis: The Mayo experience // Hepatol. 1999. № 29. P. 1396-1398.

Tanaka A., Borchers A.T., Ishibashi H. et al. Genetic and familial considerations of primary biliary cirrhosis // Amer. J. Gastroenterol. 2001. V. 96. № 1. P 8-15.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Алкогольная жировая дистрофия печени [жирная печень] (K70.0), Алкогольная печеночная недостаточность (K70.4), Алкогольный гепатит (K70.1), Алкогольный фиброз и склероз печени (K70.2), Алкогольный цирроз печени (K70.3), Билиарный цирроз неуточненный (K74.5), Веноокклюзионная болезнь печени (K76.5), Вторичный билиарный цирроз (K74.4), Гепаторенальный синдром (K76.7), Гранулематозный гепатит, не классифицированный в других рубриках (K75.3), Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках (K76.0), Инфаркт печени (K76.3), Неспецифический реактивный гепатит (K75.2), Острая и подострая печеночная недостаточность (K72.0), Первичный билиарный цирроз (K74.3), Портальная гипертензия (K76.6), Склероз печени (K74.1), Токсическое поражение печени с печеночным некрозом (K71.1), Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени (K71.7), Токсическое поражение печени с холестазом (K71.0), Токсическое поражение печени, протекающее по типу острого гепатита (K71.2), Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического активного гепатита (K71.5), Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического лобулярного гепатита (K71.4), Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического персистирующего гепатита (K71.3), Фиброз печени (K74.0), Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках (K73), Хроническое пассивное полнокровие печени (K76.1), Центрилобулярный геморрагический некроз печени (K76.2)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «10» декабря 2015 года
Протокол № 19

Название протокола: Цирроз печени у взрослых

Цирроз печени - это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов регенерации. Цирроз печени представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени (определение ВОЗ).

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
К70 Алкогольная болезнь печени
К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени
К70.1 Алкогольный гепатит
К70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени
К70.3 Алкогольный цирроз печени
К70.4 Алкогольная печеночная недостаточность
К71 Токсическое поражение печени
К71.0 Токсическое поражение печени с холестазом
К71.1 Токсическое поражение печени с печеночным некрозом
К71.2 Токсическое поражение печени, протекающее по типу острого гепатита
К71.3-71.5 Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического гепатита
К71.7 Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени
К72 Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках
К72.0 Острая и подострая печеночная недостаточность
К73 Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках
К74 Фиброз и цирроз печени
К74.0 Фиброз печени
К74.1 Склероз печени
К74.3 Первичный билиарный цирроз
К74.4 Вторичный билиарный цирроз
К74.5 Билиарный цирроз неуточненный
К75 Другие воспалительные болезни печени
К75.2 Неспецифический реактивный гепатит
К75.3 Гранулематозный гепатит, не классифицированный в других рубриках
К76 Другие болезни печени
К76.0 Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках
К76.1 Хроническое пассивное полнокровие печени
К76.2 Центрилобулярный геморрагический некроз печени
К76.3 Инфаркт печени
К76.5 Веноокклюзионная болезнь печени
К76.6 Портальная гипертензия
К76.9 Другие уточненные болезни печени

Сокращения, используемые в протоколе:
АЖ - асцитическая жидкость;
АЛТ - аланинаминотрансфераза;
анти-LKM 1 - антитела печеночно-почечным микросомам
АСТ - аспартатаминотрансфераза
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время,
ВРВП - варикозное расширение вен пищевода;
ГГТП - гаммаглутамилтранспептидаза;
ГПС - гепатопульмональный синдром;
ГРС - гепаторенальный синдром;
ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома;
КНФ - Казахстанский национальный формуляр;
КТ - компьютерная томография;
ЛС - лекарственные средства;
МВА - микроволновая аблация;
МРТ - магнитнорезонансная томография;
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства;
ОАК - общий анализ крови;
ОАМ - общий анализ мочи;
ОЖСС - общая железосвязывающая способность;
ОПН - острая почечная недостаточность;
ПМЯЛ - полиморфноядерные лейкоциты;
ПТИ - протромбиновый индекс;
ПЭ; - печеночная энцефалопатия;
РЧА - радиочастотная аблация;
СН - сердечная недостаточность;
Т4свободный - тироксин свободный;
ТП - Трансплантация печени;
ТТГ - тиреотропный гормон;
УДХК - урсодезоксихолевая кислота;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
ФПН - фулминантная печеночная энцефалопатия;
ХСН - хроническая сердечная недостаточность;
ХЭПА - химиоэмболизация печеночной артерии;
ЦП - цирроз печени;
ЩФ - щелочная фосфатаза;
ЭКГ - электрокардиограмма;
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия;
ЭхоКГ - эхокардиография;
AASLD - Американская ассоциация по изучению болезней печени;
EASL - Европейская ассоциация по изучению печени;
IAC - международное общество по изучению асцита;
SAAG - serum albumin-ascites gradient (альбуминовыйградиент).

Дата разработки протокола: 2013 год.

Дата пересмотра протокола: 2015 год.

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, гепатологи, инфекционисты, хирурги, хирурги - трансплантологи, онкологи, терапевты, врачи общей практики

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций представлена в Таблице 1.
Таблица 1. Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Классификация

Клиническая классификация цирроза печени основана на указании:
· этиологического фактора;
· класса тяжести;
· индекса прогноза смертности пациента -MELD;
· осложнений.

Клиническая классификация причин развития фиброза и цирроза печени («Болезни печени по Шиффу», Юджин Р. и соавт., 2012г.) указана в Таблице 2.

Таблица 2. Причины развития фиброза и цирроза печени

Пресинусоидальный фиброз	Паренхиматозный фиброз	Постсинусоидальный фиброз
Шистосомоз Идиопатический портальный фиброз	Лекарственные препараты и токсины: Алкоголь Метотрексат Изониазид Витамин А Амиодарон Пергексилин α-Метилдопа Оксифенисатин	Синдром синусоидальной обструкции (Венооклюзионные заболевания)
	Инфекционный заболевания: Хронический гепатит В, С, Д Бруцеллез Эхинококкоз Врожденный или третичный сифилис
	Аутоиммунные заболевания: Аутоиммунный гепатит (тип 1, тип 2)
	Сосудистые заболевания Хронический венозный застой Наследственная геморрагическая телеангиэктазия
	Метаболические / генетические нарушения: Болезнь Вильсона-Коновалова Наследственный гемохроматоз Недостаточность α1-антитрипсин Нарушение углеводного обмена Нарушение липидного обмена Нарушение обмена мочевины Порфирия Нарушение аминокислотного обмена Нарушение метаболизма желчных кислот
	Билиарная обструкция: Первичный билиарный цирроз Вторичный билиарный цирроз (в исходе ПСХ, н-р) Муковисцидоз Билиарная атрезия / неонатальный гепатит Врожденные билиарные кисты
	Идиопатические / смешанные: Неалкогольный стеатогепатит Индийский детский цирроз Гранулематозное поражение Поликистоз печени

Для оценки состояния компенсации больных циррозом печени применяется классификация по Child-Turcotte-Pugh (Таблицы3, 4).

Таблица 3.Классификация тяжести цирроза печени по Child- Turcotte-Pugh

Показатель	Баллы
Показатель	1	2	3
асцит	нет	небольшой	умеренный/большой
энцефалопатия	нет	небольшая/умеренная	умеренная/выраженная
уровень билирубина, мг/дл	<2,0	2 - 3	>3,0
уровень альбумина, г/дл	>3,5	2,8 - 3,5	<2,8
удлинение протромбинового времени, сек	1 -3	4-6	>6

Примечание: при сумме баллов менее 5, средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, а при сумме баллов 12 и более - 2 месяца.

Таблица 4. Балльная оценка класса тяжести по Child- Turcotte-Pugh

Индекс MELD определяется с целью оценки прогноза смертности пациента и рассчитывается по следующей формуле:
MELD = 10 × (0,957Ln (уровень креатинина) + 0,378Ln (уровень общего билирубина) + 1,12(МНО) + 0,643×X), где Ln - натуральный логарифм. Имеются также on-line калькуляторы.

Осложнения ЦП:
· асцит;
· спонтанный бактериальный перитонит (СБП);
· печеночная энцефалопатия (ПЭ);
· варикозное расширение вен пищевода (ВРВП);
· гепаторенальный синдром (ГРС);
· синдром гиперспленизма;
· тромбоз портальной (ТВВ) и селезеночной (ТСВ) вен;
· гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) (может быть условно отнесена к осложнениям ЦП, так как в большинстве случаев возникает на его фоне).

Определения и классификация осложнений ЦП:
Асцит - скопление свободной жидкости в брюшной полости. В таблице 5 приведена классификация асцита по шкале оценки IAC (InternationalAscitesClub, 2003).

Таблица 5. Классификация асцита по шкале IAC (International Ascites Club, 2003)

· Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) - инфекция асцитической жидкости без первичного очага. Характеризуется нейтрофилезом асцитической жидкости (свыше 250/мм 3) и положительным результатом бактериального посева. СПБ чаще диагностируется на поздней стадия ЦП и может сочетаться со спонтанной бактериальной эмпиемой плевры.

· Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - спектр потенциально обратимых нейропсихических изменений у пациентов с дисфункциями печени. ПЭдиагностируется на совокупности следующих данных:
· Характерные клинические проявления:
- Расстройства сна (инсомния, гиперсомния) (предшествуют явным неврологическим симптомам);
- Брадикинезия;
- Астериксис;
- Повышенные глубокие сухожильные рефлексы;
- Очаговая неврологическая симптоматика (чаще гемиплегия);
- Положительные психометрические тесты;
- Нарушения сознания;
· наличие заболевания печени и его проявления;
· наличие провоцирующих факторов (Таблица 6);
· лабораторные данные;
· психометрические тесты;
· электрофизиологические тесты;
· радиографические исследования;
· исключение других причин энцефалопатии.

Таблица 6. Провоцирующие факторы ПЭ

Лекарства / токсины	· Бензодиазепины · Наркотики · Алкоголь
продукция (катаболизм), абсорбция или поступление NH 3 в головной мозг	· Избыточное потребление белка с пищей · ЖК-кровотечение · Инфекции · Электролитные нарушения (гипокалиемия) · Запор · Метаболический алкалоз
Дегидратация	· Рвота · Диарея · Кровотечение · Назначение диуретиков · Парацентез в больших объемах
Портосистемное шунтирование	· Шунтирующие операции (30-70%) · Спонтанные шунты
Сосудистая окклюзия и ГЦК	· Тромбоз воротной вены · Тромбоз печеночной вены

· Классификация ПЭ представлена в таблицах 7,8,9.

Таблица 7. Классификация ПЭ

Тип	Номенклатура	Категория	Раздел
A (Acute)	ПЭ, ассоциированная с острой печеночной недостаточностью
B (Bypass)	ПЭ, ассоциированная с портосистемным шунтированием без печеночно-клеточной патологии
C (Cirrhosis)	ПЭ, ассоциированная с ЦП и ПГТ /или системным шунтированием	Эпизодическая ПЭ	Спровоцированная
			Спонтанная
			Возвратная
		Персистирующая ПЭ	Легкая
			Тяжелая
			Зависящая от лечения
		Минимальная ПЭ

Таблица 8. Стадии ПЭ (критерии West-Haven)

Стадия	Состояние сознания	Интеллектуальный статус	Поведение	Нейромышечные функции
0	Не изменено	¯ внимания и памяти (при целенаправленном исследовании)	Не изменено	- время выполнения психометрических функций
I	Дезориентация. Нарушение ритма сна и бодрствования	¯ способности к логическому мышлению, вниманию, счету	Депрессия, раздражительность, эйфория, беспокойство	Тремор, гиперрефлексия, дизартрия
II	Летаргия	Дезориентация во времени,¯¯ способности к счету	Апатия / агрессия, неадекватные реакции на внешние раздражители	Астериксис, выраженная дизартрия, гипертонус
III	Сопор	Дезориентация в пространстве. Амнезия	Делирий, примитивные реакции	Астериксис, нистагм, ригидность
IV	Кома	---	---	Атония, арефлексия, отсутствие реакции на боль

Таблица 9. Шкала комы Glasgow

Функциональные пробы	Характер реакций	Баллы
Открывание глаз	Спонтанное открывание	4
	В ответ на словесный приказ	3
	В ответ на болевое раздражение	2
	Отсутствует	1
Двигательная активность	Целенаправленная в ответ на словесный приказ	6
	Целенаправленная в ответ на болевое раздражение, «отдергивание конечностей»	5
	Нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение «отдергивание со сгибанием конечностей»	4
	Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение	3
	Патологические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение	2
	Отсутствие двигательной реакции на болевое раздражение	1
Словесные ответы	Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы	5
	Спутанная речь	4
	Отдельные невнятные слова, неадекватные ответы	3
	Нечленораздельные звуки	2
	Отсутствие речи	1

· Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) -сформированные портосистемные коллатерали, которые связывают портальное венозное и системное венозное кровообращение . Корреляции между наличием ВРВП и тяжестью заболевания печени указаны в Таблице 9.

Таблица 10. Корреляция между наличием ВРВП и тяжестью заболевания печени

В клинической практике может использоваться эндоскопическая классификация ВРВП по K.-J. Paquet (1983 г.) (Таблица 10).

Таблица 11. Эндоскопическая классификация ВРВП по K. - J. Paquet

1 степень	Единичные эктазии вен (верифицируются эндоскопически, но не определяются рентгенологически).
2 степень	Единичные, хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуфляции воздуха отчетливо выражены. Просвет пищевода не сужен, слизистая пищевода над расширенными венами не истончена.
3 степень	Просвет пищевода сужен за счет выбухания ВРВ, в нижней и средней третях пищевода, которые частично спадаются при инсуффляции воздуха. На верхушках ВРВ определяются единичные красные маркеры или ангиоэктазии.
4 степень	В просвете пищевода — множественные варикозные узлы, не спадающиеся при сильной инсуффляции воздухом. Слизистая оболочка над венами истончена. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии.

В соответствии с классификацией, приводимой в клинических рекомендациях AASLD, ВРВ подразделяютсяна малые, средние и крупные. Японское научное общество по изучение портальной гипертензии (JSPH) классифицирует ВРВ по форме, локализации, цвету и наличию красных знаков(Таблица 11).

Таблица 12. Классификация ВРВ (JSPH, 1991)

Категории		Интерпретация
Форма (F)	F0	ВРВ отсутствуют
	F1	Прямые ВРВ малого калибра, расправляющиеся при инсуфляции
	F2	Извитые / в виде бусин ВРВ среднего калибра, занимающие менее трети просвета, не расправляющиеся при инсуфляции
	F3	Извитые ВРВ и опухолевидные варикозные узлы, занимающие более 1/3 просвета пищевода
Локализация (L)	Ls	ВРВ, достигающие верхней трети пищевода
	Lm	ВРВ, достигающие средней трети пищевода
	Li	ВРВ, достигающие нижней трети пищевода
	Lg-c	ВРВ, локализованные в области кардиального жома
	Lg-cf	ВРВ, распространяющиеся на кардию и дно желудка
	Lg-f	Изолированные ВРВ, локализованные в области дна желудка
	Lg-b	Изолированные ВРВ, локализованные в теле желудка
	Lg-a	Изолированные ВРВ, локализованные в антральном отделе желудка
Цвет (С)	Cw	ВРВ белого цвета
	Cb	ВРВ синего цвета
Красные знаки (RCS)	RCS (-)	Нет красных знаков
	RCS (+)	Красные знаки определяются на 1-2 венозных стволах
	RCS (++)	Более двух знаков, определяемых в нижнем сегменте пищевода
	RCS (+++)	Множество красных знаков

Гепаторенальный синдром (ГРС) характеризуется развитием преренальной почечной недостаточности на фоне декомпенсированного цирроза печени с асцитом при отсутствии других причин патологии почек. Диагностические критерии ГРС следующие (International ascites club, 2007):
· хроническое или острое заболевание печени с тяжелой печеночной недостаточностью и с портальной гипертензией;
· креатинин плазмы >133 мкмоль/л, прогрессивное повышение в течение дней и недель;
· отсутствие других причин ОПН (шок, бактериальная инфекция, недавний прием нефротоксических ЛС, отсутствие УЗ-признаков обструкции или паренхиматозного заболевания почек);
· количество эритроцитов в моче < 50 в п/зр (при отсутствии мочевого катетера);
· протеинурия <500 мг/сутки;
· отсутствие улучшения функции почек после в/в введения альбумина (1 г/кг/сутки - до 100 г/сутки) как минимум на протяжении 2 суток и отмены диуретиков.

Классификация ГРС по типам представлена в Таблице13.

Таблица 13. Классификация ГРС

· Гиперспленизм - гематологический синдром, характеризующийся снижением количества форменных элементов крови (лейкопения, тромбоцитопения, анемия) у больных с заболеваниями печени, как правило, на фоне спленомегалии.

· Тромбоз воротной (ТВВ) и селезеночной (ТСВ) вен - процесс образования тромба вплоть до полной окклюзии просвета воротной или селезеночной вены. Возможен также тромбоз обоих сосудов.

· Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) - первичная злокачественная опухоль из гепатоцитов. Классификация ГЦК представлена в соответствующем протоколе диагностики и лечения.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза :
Клинические и инструментальные признаки внутрипеченочной портальной гипертензии,гистологические признаки ЦП.

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· сонливость, слабость, повышенная утомляемость (при выраженной сонливости, равно как и при раздражительности и агрессивном поведении, необходимо исключать печёночную энцефалопатию);
· кожный зуд, иктеричность склер и слизистых оболочек, уздечки языка, потемнение мочи (как правило, свидетельствует о печеночной недостаточности);
· увеличение живота в объёме за счёт скопившейся жидкости (может скапливаться более 10 - 15 литров), при большом её количестве создаётся картина «напряжённого асцита», выбухание пупка;
· расширение вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы»;
· кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, петехиальные кровоизлияния, синячки в местах инъекцийвследствие нарушения синтеза факторов свёртывания крови в печени и тромбоцитопении при гиперспленизме;
· рвота с примесью крови, мелена, ректальные кровотечения из варикозно расширенных вен;
· лихорадка (при присоединении инфекций);
· затруднение дыхания при выраженном асците (вследствие повышенного внутрибрюшного давления и ограниченной подвижности диафрагмы, гидроторакса);
· снижение либидо, аменорея.

Анамнез: особенности анамнеза заболевания зависят от этиологии и хронологии прогрессирования ЦП.

Физикальное обследование позволяет выявить:
· телеангиоэктазии на верхней половине туловища и лице;
· ладонная эритема;
· желтуха;
· гинекомастия;
· атрофия яичек;
· отёки ног (при асците);
· шум Крювелье - Баумгартена (сосудистый шум над животом, связанный с функционированием венозных коллатералей);
· контрактура Дюпюитрена, более типичная для алкогольного генеза цирроза печени;
· изменения концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек;
· атрофия скелетной мускулатуры, отсутствие оволосения на лобке и в подмышечных впадинах (у мужчин);
· увеличение околоушных слюнных желез (типично для пациентов, страдающих алкоголизмом);
· печёночный запах возникает (при декомпенсации функции печени, предшествует развитию печёночной комы и сопровождает его);
· хлопающий тремор;
· кровоподтеки и другие проявления геморрагического синдрома;
· афты, язвы в полости рта;
· гепатомегалия или уменьшение печени, спленомегалия.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

· ОАМ;
· Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин,альбумин, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза, натрий, калий, ферритин, церулоплазмин);
· Коагулограмма(МНО, ПВ);
· ANA; AMA;
· Альфа-фетопротеин (АФП);
· Маркеры гепатитов В,С, D: HBsAg; анти-HCV; анти-HDV;

· Маркер ВИЧ;
· Определение группы крови;
· Определение резус-фактора;
· ЭКГ;
· УЗ-исследование органов брюшной полости;
· ЭГДС;
· Тест связывания чисел.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· средний объем эритроцитов (с целью дифференциальной диагностики алкогольного поражения печени);
· среднее содержание гемоглобина в эритроците (с целью дифференциальной диагностики анемий);
· кал на скрытую кровь;
· электрофорез белков (гамма-глобулин);
· биохимический анализ крови (общий белок, ОЖСС, аммиак крови, мочевина);
· коагулограмма (ПТИ, АЧТВ, фибриноген, Д-димер);
· определение маркеров гепатитаB: HBeAg, анти-HBсоrIgM, анти-HBсоrIgG, aнти-HBs, анти-HBe;
· Α 1 -антитрипсин;
· иммуноглобулин G;
· иммуноглобулин A;
· иммуноглобулин M;
· иммуноглобулин E;
· антитела к двуспиральнойДНК;
· антитела к гладкой мускулатуре;
· антитела печеночно-почечным микросомам анти-ДЛЬ 1 ;
· гормоны щитовидной железы: Т4 свободный, ТТГ, антитела к тиреоидной пероксидазе;
· содержание криоглобулинов;
· допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки;
· КТ или МРТорганов брюшной полости с в/в контрастным усилением;
· УЗИ органов малого таза;
· ЭхоКГ;
· непрямая эластография печени.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :
· ОАК с определением уровня тромбоцитов;
· Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, сывороточный альбумин, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза, ферритин; концентрация в сыворотке крови натрия/калия);
· Коагулология: (ПВ, МНО);
· Альфа-фетопротеин (АФП);
· Определение маркеров гепатита В, С, D: HBsAg, HBeAg, анти-НВсIgM, анти-НВсIgG, aнти-HBs, анти-HBe; анти-HCV; анти-HDV*;
· При выявлении маркеров ВГ: соответствующие вирусологические исследования: ПЦР: HCV-РНК - качественный анализ; HBV-ДНК - качественный анализ; HDV-РНК - качественный анализ; HBV-ДНК - определение вирусной нагрузки; HCV-РНК - определение вирусной нагрузки; определение генотипа HCV; HDV-РНК- определение вирусной нагрузки;
· Определение группы крови;
· Определение резус-фактора;
· ЭКГ;
· УЗИ органов брюшной полости;
· Допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки;
· ЭГДС;
· Тест связывая чисел;
· Парацентез абдоминальный при впервые выявленном асците у пациента с целью исследования асцитической жидкости и выявления причин асцита (УД - А).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :
· Средний объем эритроцитов;
· Среднее содержание гемоглобина в эритроците;
· ОАМ; проба Нечипоренко, суточная протеинурия;
· Кал на скрытую кровь;
· Биохимический анализ крови (аммиак, общий белок, церулоплазмин, ОЖСС, мочевина);
· Электрофорез белков (гамма-глобулин);
· Коагулология: активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген;
· Маркер ВИЧ;
· Иммуноглобулин G;
· Иммуноглобулин А;
· Иммуноглобулин М;
· Иммуноглобулин Е;
· ANA;
· AMA;
· Антитела к двуспиральной ДНК;
· Антитела к гладкой мускулатуре;
· Анти-LKM1; анти-LC1;
· Содержание гормонов щитовидной железы: свободный Т4, ТТГ, антитела к тиреоиднойпероксидазе;
· α1-антитрипсин;
· Содержание криоглобулинов;
· СРБ, прокальцитонин (при подозрении на бактериальные инфекции)
· Исследование асцитической жидкости (клеточного состава, определение альбуминового градиента);
· Культуральные исследования перед АБТ при подозрении на инфекцию АЖ;
· Посев крови (должен проводиться у всех пациентов с подозрением на СБП) (УД-A1);
· колоноскопия;
· КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастным усилением;
· УЗ-исследование малого таза;
· КТ/МРТ органов малого таза;
· ЭхоКГ;
· Непрямая эластография печени;
· ЭЭГ;
· КТ/МРТ головного мозга (в случаях подозрения на наличие других причин энцефалопатии: субдуральной гематомы, травмы и др.);
· Парацентез диагностический;
· При обследовании по поводу планируемой трансплантации печени:
- Определение антител класса IgM к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр; антитела класса IgG к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр; Вирус Эпштейна-Барр, определение ДНК (EpsteinBarrvirus, DNA) в сыворотке крови при подготовке больного к ТП;
- Определение авидности анти-CMV IgG, антитела класса IgG к цитомегаловирусу, антитела класса IgM к цитомегаловирусу), ДНК цитомегаловируса при подготовке больного к ТП;
- Определение антител класса IgG к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов, антитела класса IgМ к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов, ПЦР на определение ДНК герпес-вирус человека 1 и 2 типапри подготовке больного к ТП;
- Посев на микрофлору и определение чувствительности к расширенному спектру антимикробных препаратов из носоглотки, отделяемого половых органов (влагалища), мочи.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Инструментальные исследования.
Асцит. С целью диагностики асцита основным методом является УЗ-исследование брюшной полости.
К дополнительным (дифференциальным) методам относятся:
· УЗИ органов малого таза:выявление образований;
· КТ/МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием:выявление образований печени, поджелудочной железы почек;
· КТ/МРТ малого таза:выявление образований яичников или простаты.

Наиболее доступными являются психометрические тесты (нарушения почерка, тесты связи чисел и букв). С целью оценки ПЭ рабочей группой 11 Всемирного конгресса гастроэнтерологов тест был рекомендован тест связи чисел (NCT, Number Connection Test) или тест Рейтана, интерпретация которого представлена в Таблице 15. Недостатками данного теста являются его приемлемость для оценки умеренно выраженной ПЭ, временные затраты и неспецифичность.

Таблица №15. Интерпретация результатов теста связи чисел

Методы инструментальной диагностики ПЭ относятся к дополнительным и включают:
· Электрофизиологические тесты ПЭ: 2-стороннее синхронное снижение частоты, затем уменьшения амплитуды волн, затем - появление трехфазных потенциалов (ПЭ III) исчезновение нормального α-ритма;
· Оценку критической частоты мельканий. Метод основан на том, что изменения ретинальных глиальных клеток аналогичны таковым в астроцитах головного мозга. Регистрируются электрические сигналы синхронных нервных импульсов в ответ на афферентные стимулы: визуальные, соматосенсорные, акустические, требующие участия интеллекта (N - P300 пик);
· КТ головного мозга, которая показана в случаях подозрения на наличие других причин энцефалопатии (субдуральная гематома, травма и др.) и позволяет оценить наличие, локализацию и выраженность отека мозга.
· МРТ головного мозга, которая более точна в выявлении отека мозга. Характерно повышение интенсивности сигнала в базальных ганглиях на T 1 -взвешенных изображениях.

Варикозно расширенные вены пищевода и желудка. Основным методом диагностики ВРВ пищевода и желудка является ЭГДС.При исходном отсутствии ВРВ у пациентов с ЦП или стадией F4, установленной эластометрически, обязательный скрининг на ВРВ следует проводить не реже 1 раза в 2 года.
Стратификацию риска наличия ВРВ и, соответственно, необходимости ЭГДС, возможно проводить по данным результата непрямой эластографии и определения уровня тромбоцитов в периферической крови. При жесткости печени < 20 кПа и уровня тромбоцитов > 150 000 у пациента имеется очень низкий риск наличия ВРВ требующих лечения (1b; A). Данной категории пациентам необходимо регулярно мониторировать показатели непрямой эластографии и уровня тромбоцитов. Если жесткость печени ˃ 20 кПа и уровень тромбоцитов < 150 000, то пациенту необходимо проведение ЭГДС.
При выявлении ВРВ необходимо в соответствии с принятой классификацией (Таблица 12) оценить возможные риски кровотечения (в зависимости от формы, размера, цвета вен, наличия красных знаков) и необходимость их эндоскопического лигирования. Заключение специалиста, проводившего ЭГДС, не содержащие описание указанных классификационных признаков, считаются некорректными и требует повторного квалифицированного исследования.
С целью прогнозирования риска кровотечения из ВРВ пищевода и желудка рекомендовано определение внутрипеченочного венозного градиента давления (HVPG) . Кровотечение из варикозных узлов вероятно, когда HVPG ≥ 12 мм рт.ст., значение более 20 мм рт.ст. указывает на сложность контроля за кровотечением, высокий риск рецидива кровотечения и повышение риска смерти от острого кровотечения из ВРВ.

Тромбоз ВВ и СВ. Основным методом диагностикиявляется допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки, позволяющее оценить прямые признаки острого (наличие тромботических масс в просвете сосуда) или хронического тромбоза (наличие каверноза, коллатералей), а также измерить портальный кровоток, определить его тип и проходимость сосудов.

Гепатоцеллюлярная карцинома ГЦК. Инструментальная диагностика проводится согласно соответствующему протоколу и включает проведение УЗИ органов брюшной полости, 3 (4)-фазной КТ или МРТ с контрастным усилением, биопсии печени (по показаниям).

Показания для консультации специалистов:
· Интервенционный радиолог / эндоваскулярный хирург: с целью проведения TIPS, парциальной эмболизации селезёночной артерии, химиоэмболизации ГЦК, радиочастотной или микроволновой абляции;
· Хирург, хирург-трансплантолог, эндоскопист: для проведения малоинвазивных и оперативных вмешательств, определения возможности и целесообразности трансплантации печени;
· Онколог: для верификации диагноза и определения метода лечения ГЦК, других образований ОБП и МТ;
· Гематолог: с целью дифференциального диагноза;
· Офтальмолог: исследование с применением щелевой лампы для обнаружения колец Кайзера-Флейшера;
· Кардиолог: при застойной ХСН для лечения основного заболевания, приведшего к кардиальному циррозу;
· Психиатр: при алкогольной зависимости, а также печёночной энцефалопатии для дифференциального диагноза с психиатрической патологией, при определении противопоказаний к противовирусной терапии;
· Невропатолог: с целью дифференциальной диагностики печеночной энцефалопатии;
· Оториноларинголог: при развитии поражений полости рта, при подготовке больного к ТП;
· Стоматолог:с целью санации, при подготовке больного к ТП.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования.
Асцит. Если у пациента асцит выявлен впервые рекомендован абдоминальный парацентез с целью исследования асцитической жидкости и выявления причин асцита (уровень А1). При установленном диагнозе, диагностический парацентез проводится по показаниям.
Обязательное исследование асцитической жидкости включает:
1) Клеточный состав:
· количество эритроцитов (если превышает 10000/мл, томожно предполагать наличие у больного злокачественных новообразований или травматических повреждений)
· количество лейкоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) (при их увеличении более 500 и 250 клеток/мм3 соответственно, можно предполагать наличие бактериального перитонита)
· количество лимфоцитов (лимфоцитоз - признак туберкулезного перитонита или перитонеальногокарциноматоза)
2) общий белок (в целях дифференциального диагноза транссудата и экссудата);
3) альбумин для расчета альбуминового градиента
· (serumalbumin-ascitesgradient, SAAG)расчитывается по следующей формуле:Альбуминовый градиент = альбумин сыворотки крови - альбумин АЖ
· градиент ≥ 11 г/лсвидетельствует о портальной гипертензии
· градиент <11 г/лсвидетельствует о других причинах асцита
4) Культуральныеисследования (при подозрении на бактериальный перитонит).

Спонтанный бактериальный перитонит (СПБ). Лабораторные исследования, помимо общеклинических тестов, СРБ, включают также исследование асцитической жидкости. В зависимости от результатов данного исследования выделяют несколько вариантов СПБ (Таблица14).

Таблица 14. Варианты СБП по результатам исследования АЖ

Варианты	Исследование АЖ		Возможные причины / комментарии
	Посев	ПМЯЛ/мм 3
СБП	+	> 250
Немикробный нейтрофильный	_	> 250		· Предшествующая АБТ · Технические погрешности взятия АЖ и ее культивирования · Самостоятельно разрешившийся СБП
Мономикробный не-нейтрофильный	+ (1 микро-организм)	<250		· Чаще фаза колонизации · Прогрессирует до СБП в 62-86%
Полимикробный не-нейтрофильный	+ (несколько микро-организмов)	<250		Повреждение кишечника во время парацентеза

Печеночная энцефалопатия. Лабораторные исследования имеют вспомогательное значение. Биохимические тесты отражают нарушения функции печени (гипогликемия, гипохолестеринемия, гипокоагуляция) и электролитный дисбаланс (чаще гипонатриемия и гипокалиемия) и позволяют исключить другие причины мозговой дисфункции. Определение аммиака также не является специфичным. Его повышение> 2 раз может встречаться при ПЭ, но не отражает ее прогрессирование. Считается более точным определение аммиака в артериальной крови, а также измерение его постпрандиального уровня.

Варикозное расширение вен пищевода и желудка (ВРВ). Лабораторные методы диагностики имеют вспомогательное значение и, основном, ограничиваются исследованием ОАК, показателей обмена железа для оценки объема кровопотери при кровотечении из ВРВ.

Гепаторенальный синдром (ГРС).
Лабораторные методы исследования ГРС имеют основополагающее значение в диагностике и включают определение следующих тестов:
· Креатинин сыворотки крови, ОАМ (основные тесты)
· Проба Нечипоренко, суточная протеинурия (вспомогательные тесты)

Гиперспленизм. Диагностика гиперспленизма осуществляется по результатам ОАК для диагностики наличия и степени анемии, тромбоцитопении и лейкопении.

Тромбоз портальной (ТВВ) и селезеночной (ТСВ) вен. Лабораторная диагностика включает определение коагулограммы для оценки изменений показателей гемостаза, а также измерение концентрации Д-димера в крови (в первые сутки после предполагаемого тромбоза)

Лабораторная диагностика осуществляется согласно соответствующему протоколу и включает определение альфа-фетопротеина (АФП).Данный онкомаркер обладает относительной специфичностью и обнаруживается в повышенной концентрации у 50-70% пациентов с ГЦК. АФП может бытьтакже повышен при нормальной беременности, холангиокарциноме, метастазах колоректального рака в печень.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз: ЦП представлен в Таблице 16.

Таблица 16. Дифференциальный диагнозЦП (другие причины портальной гипертензии)

Тип портальной гипертензии	Особенности кровотока (данные УЗДГ)	Этиология
Предпеченочная	· СПД в норме · ДПП в норме · ЗПД в норме · ГПВД в норме · ДПВ повышено · ВСД повышено	· Внепеченочная обструкция портальной вены (УЗИ ОБП, УЗДГ,КТ/МРТ с контрастным усилением, ангиография); · Тромбоз портальной вены(УЗИ ОБП, УЗДГ,КТ/МРТ с контрастным усилением, ангиография); · Тромбоз селезеночной вены (УЗИ ОБП, УЗДГ, КТ/МРТ с контрастным усилением, ангиография); · Селезеночная артериовенозная фистула (УЗИ ОБП, УЗДГ, КТ/МРТ с контрастным усилением, ангиография); · Значительное увеличения селезенки (УЗИ ОБП, УЗДГ, КТ/МРТ с контрастным усилением); · Болезнь Гоше (рентгенографическое обследование костей, изучение мазков костного мозга, аспирационная биопсия печени, стернальная пункция, определение активности бета-глюкоцереброзидазы, ЩФ, трансаминаз); · Инфильтративные заболевания: - Миелопролиферативные заболевания (ОАК с подсчётом лейкоцитарной формулы, микроскопия мазка крови; ЩФ, мочевая кислота, FISH периферической крови для диагностики мутации bcr-abl, генетический анализ (мутации JAK2), аспирация костного мозга); - Лимфома (биопсия лимфатического узла с его последующим морфологическим и иммунологическим исследованием, исследование костного мозга)
Внутрипеченоч-ная	· СПД в норме · ДПП в норме · ЗПД повышено · ГПВД в норме · ДПВ повышено · ВСД повышено	1. Пресинусоидальная портальная гипертензия 2. Синусоидальная портальная гипертензия 3. Постсинусоидальная портальная гипертензия
1. Пресинусои-дальнаяпортальная гипертензия		Анамалии развития · Поликистозная болезнь у взрослых (УЗИОБП, КТ/МРТ с контрастным усилением); · Наследственные геморрагические заболевания (гемостазиограмма, генетическое исследование); · Артериовенозные фистулы (УЗДГ, ангиография)
		Болезни билиарной системы · Первичный билиарный холангит [цирроз] (клинические признаки, ОАК с подсчетом тромбоцитов, ЩФ, ГГТП, трансаминазы, АМА, УЗИБОП, МРХПГ); · Первичный склерозирующий холангит (клинические признаки, ОАК с подсчетом тромбоцитов, ЩФ, ГГТП, трансаминазы, ANCA, УЗИБОП, МРХПГ); · Аутоиммунная холангиопатия (клинические признаки, ОАК с подсчетом тромбоцитов, ЩФ, ГГТП, трансаминазы, IgG4, УЗИБОП, МРХПГ); · Токсический гепатит, вызванный винилхлоридом (профессиональный анамнез)
		Неопластическая окклюзия портальной вены · Лимфома (ОАК с подсчетом тромбоцитов, биопсия лимфатического узла с его последующим морфологическим и иммунологическим исследованием); · Гемангиоэндотелиома печени (медленное прогрессирование, отсутствием связи с ЦП, чаще молодой возраст, преимущественно болеют женщины,мультицентричный процесс, УЗИОБП, КТ/МРТ); · Хронический лимфолейкоз (ОАК с подсчетом тромбоцитов, миелограмма)
		Гранулематозное поражение · Шистосоматоз (фильтрации с использованием нейлоновых, бумажных или поликарбонатных фильтров, гематурия); · Саркоидоз (биопсия печени, поражение легких)
		· Гепатопортальный склероз /синдром Банти (биопсия печени, рентген органов грудной клетки, КТ легких)
		· Частичная узловая трансформация (УЗИОБП, УЗДГ, КТ/МРТ с контрастным усилением, биопсия печени)
		· Идиопатическая портальная гипертензия, нецирротический портальный фиброз (исключение всех других причин портальной гипертензии, разрастание соединительной ткани с облитерацией просвета воротной вены, часто в сочетании с хроническим тромбозом при УЗИ, УЗДГ, КТ с контрастным усилением)
2. Синусои-дальнаяпортальная гипертензия		Синусоидальный фиброз · Алкогольное поражение печени (анамнез, ОАК с подсчетом тромбоцитов, АЛТ,АСТ, ГГТП, определение алкоголя в крови); · Лекарственное поражение амиодароном, метотрексатом и другими препаратами (анамнез, исключение других причин поражение печени); · Токсические поражения винилхлоридом, медью (анамнез: промышленное производство винилхлорида, технологии с использованием меди, биопсия печени); · Метаболические поражения: - НАСГ (исключение вирусной этиологии, ИМТ, липидный спектр, УЗИОБП); - Болезнь Гоше (рентгенографическое исследование костей, изучение мазков костного мозга, аспирационная биопсия печени, стернальная пункция, определение активности бета-глюкоцереброзидазы, ЩФ, трансаминаз); · Воспалительные поражения: - Вирусные гепатиты (маркерная диагностика, ПЦР) - ЦМВ (маркерная диагностика); - Лихорадка Q (данные эпидемиологического анамнеза с учетом профессии и эндемичности болезни, реакции связывания комплемента, агглютинации, непрямой иммунофлюоресценции, кожная аллергическая проба); - Вторичный сифилис (серологические реакции (РИБТ, РИФ, РПГА), RPR-тест, пункционная биопсия лимфатического узла)
		Синусоидальный коллапс · Острый фулминантный гепатит (острое течение, ОАК с подсчетом тромбоцитов, признаки печеночно-клеточной недостаточности);
		Синусоидальнаядефенестрация · Алкогольное поражение на ранних стадиях(анамнез, ОАК с подсчетом тромбоцитов, АЛТ,АСТ, ГГТП, определение алкоголя в крови);
		Синусоидальная инфильтрация · Миелоидная метаплазия идиопатическая (ОАК с подсчетом тромбоцитов, исследование костного мозга, генетическое исследование); · Амилоидоз печени (ОАК с подсчетом тромбоцитов, биохимический анализ крови и общий анализ мочи, биопсия печени); · Идиопатическая портальная гипертензия, поздняя стадия, (исключение всех причин портальной гипертензии)
3. Постсинусо-идальная портальная гипертензия		· Веноокклюзионная болезнь (в анамнезе трансплантация костного мозга, ОАК с подсчетом тромбоцитами, гемостазиограмма, УЗИ, УЗДГ); · Портальный фиброз, вызванный длительным приемом больших доз (в 3 и более раз превышающих рекомендуемые) витамина А; · Лекарственное поражение (в анамнезе длительный прием гемтузумаба, азатиоприна, 6-меркаптопурина); · Саркоидоз (биопсия печени); · Синдром Бадда-Киари (ОАК с подсчетом тромбоцитами, УЗДГ, КТ с контрастированием)
Подпеченочная	· СПД повышено · ДПП в норме или повышено · ЗПД повышено · ГПВД в норме или повышено · ДПВ повышено · ВСД повышено	· Правожелудочковая сердечная недостаточность (ЭхоКГ, ангиография, возможно наличие патологии дыхательной системы, рентген грудной клетки, КТ легких); · Обструкция нижней полой вены (ангиография); · Констриктивный перикардит (ЭхоКГ); · Трикуспидальнаярегургитация (ЭхоКГ); · Рестриктивнаякардиомиопатия (ЭхоКГ)

Примечание: СПД - свободное портальное давление, ДПП - давление в правом предсердии, ЗПД - заклиненное печеночное венозное давление, ГПВД - градиент печёночного венозного давления, ДПВ - давление портальной вены, ВСД - внутриселезеночное давление.
Нормы показателей:
Свободное портальное давление 16-25 см.вод.ст.
Заклиненное печеночное венозное давление 5,5 см.вод.ст.
Градиент печёночного венозного давления 1-5 мм.рт.ст.
Внутриселезеночное давление 16-25 см.вод.ст.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
· Устранение этиологического фактора в целях достижения регрессаили приостановления прогрессирования заболевания;
· Предупреждение развития осложнений ЦП и ГЦК;
· Коррекция осложнений цирроза печени (профилактика кровотечения из ВРВ, лечение острого кровотечения, вторичная профилактика рецидива кровотечения, профилактика и лечение асцита, профилактика или лечение СБП, профилактика или лечение печёночной энцефалопатии, ГРС, ГЦК)
· Повышение качества и продолжительности жизни;
· Подготовка к ТП.

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:
Режим:
· запрет на курение;
· ограничение физической нагрузки у пациентов с декомпенсированным заболеванием печени и при наличии варикозного расширения вен ЖКТ.
Диета:
· Запрет на потребление алкоголя;
· Принципы рационального питания;
· Потребление кофе без сахара и молока до 2-3 чашек в сутки (при удовлетворительной переносимости);
· Ограничение поваренной соли (у пациентов с отечно-асцитическим синдромом - до 2 г/сутки, т.е. до количества, содержащегося в продуктах питания в естественном виде без добавления соли при кулинарной обработке или после нее, что на практике фактически означает «бессолевую диету»)
· Рекомендации, специфические для конкретной этиологии ЦП (например, исключение продуктов, содержащих медь при болезни Вильсона-Коновалова; исключение легкоусваиваемых углеводов при неалкогольном стеатогепатите с СД или инсулинорезистентностью и т.д.);
· Рекомендации, специфичные для конкретного осложнения ЦП (например, бессолевая диета при асците, ограничение жидкости при гипонатриемии ниже 120 ммоль/л на фоне отечно-асцитического синдрома, ограничение белка у пациентов с тяжелой энцефалопатией, имеющих TIPS или другие порто-системные шунты и т.д.).

Медикаментозное лечение предусматривает:
· Ревизию всей терапии, получаемой пациентом, с отменой гепатотоксичных препаратов;
· Этиотропную терапию (например, противовирусную терапию при вирусной этиологии ЦП или абстиненцию при алкогольной этиологии, что во многих случаях способствует замедлению прогрессирования и даже регрессу заболевания) (Таблица 17);
· Базисную патогенетическую терапию (например, преднизолон и азатиопринпри ЦП в исходе аутоиммунного гепатита, D-пеницилламин при ЦП в исходе болезни Вильсона-Коновалова, урсодезоксихолевая кислота при первичном билиарном циррозе, aдeмeтиоинин при алкогольном ЦП, флеботомии и десферал при гемохроматозе, что во многих случаях способствует замедлению прогрессирования заболевания и повышению выживаемости пациентов) (Таблица 17);
· Терапию осложнений ЦП, а также их первичную и вторичную профилактику;
· Профилактика инфекций: вирусных гепатитов, бактериальных инфекций (сепсиса, менингита, пневмонии и других) ОРВИ путем вакцинации, а также своевременной антибактериальной терапии.

Таблица 17. Этиотропная и базисная патогенетическая терапия ЦП (УД А-В)

Этиология ЦП	Лекарственный препарат
HBV, HDV	ПЕГ-ИНФ альфа -2а (при компенсированном ЦП) Тенофовир Ламивудин
HCV (компенсированный ЦП)	ПЕГ-ИНФ альфа-2а; ПЕГ-ИНФ альф-2b; Рибавирин; Симепревир; Омбитасвир/паритапревир/ритонавир+ дасабувир
Аутоиммунный гепатит	Преднизолон Метилпреднизолон Азатиоприн Мофетиламикофенолат УДХК
ПБЦ	УДХК Ретинола пальмитат Токоферола ацетат Рифампицин Фенофибрат
ПСХ	УДХК
Алкогольный гепатит (абстиненция)	Преднизолон Пентоксифиллин Тиамин Пиридоксин Цианкобаламин
Неалкогольный стеатогепатит	Токоферола ацетат Орлистат Метформин Тиазолидиндионы Пиоглитазон Лираглутид Экзенатид Ааторвастатин Розувостатин Эзетиниб Телмисартан Лозартан Ирбесартан Ингибиторы АПФ
Болезнь Вильсона-Коновалова	Д-пеницилламин Соли цинка
Гемохроматоз	Десферал

Асцит. Пациенты с циррозом печени и асцитом имеют высокий риск развития других осложнений заболевания печени: рефрактерного асцита, СБП, гипонатриемии или ГРС. Основные мероприятия у пациентов с асцитом представлены в Таблице 18.

Таблица 18. Принципы терапии асцита(УД А-В)

Этапы	Мероприятия
Первая линия	· Исключение употребление алкоголя
	· Прекратить прием нестероидных противовоспалительных препаратов, аминогликозидов, если таковые были, ввиду высокого риска задержки натрия и развития почечной недостаточности (уровень A)
	· Ограничение потребления поваренной соли в до 2 г/сутки (бессолевая диета) и обучение диетическим рекомендациям
	· Комбинированная пероральная терапия диуретиками: спиронолактон + фуросемид или торасемидперорально в один прием каждое утро · Контроль эффективности терапии и подбор дозы диуретиков осуществляется по весу тела. Рекомендуемая потеря веса быть в пределах 0,5 кг / сутки у больных без отеков и 1 кг / сутки- у пациентов с отеками (уровень A)
	· Регулярный мониторинг клинических и биохимических показателей (включая электролиты крови, креатинин) (уровень A) · Контроль массы тела, психометрических показателей
Вторая линия	· Прекращение приемабета-блокаторов,ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, снижающих артериальное давление и почечный кровоток (уровень A)
	· Мидодрин у пациентов с выраженной гипотонией
	· Терапевтическийпарацентез
	· Решение вопроса о трансъюгулярном внутрипеченочном портосистемном шунтировании (TIPS)
	· Решение вопроса о трансплантации печени

Принципы терапии асцита в зависимости от его степени указаны ниже в Таблице 19.

Таблица №19. Терапия асцита в зависимости от степени (УД-А-В)

Асцит 1 степени	· Бессолевая диета
Асцит 2 степени	· Спиронолактон в начальной дозе 100 мг в комбинации с фуросемидом в начальной дозе 40 мг или торасемидом в начальной дозе 10 мг. При низком весеи/или незначительном асците возможно назначение более низких доз; · Возможно назначение спиронолактона в монотерапии (особенно в амбулаторных условиях), однако, это менее предпочтительно по сравнению с комбинированной терапией; · При отсутствии эффекта, определяемого по снижению веса, дозы диуретиков увеличиваются ступенчато каждые 3-5 дней: спиронолактона на 100 мг, петлевых диуретиков - исходя из сохранения изначального соотношения (100 мг спиронолактона / 40 мг фуросемида). Максимально допустимая доза спиронолактона - 400 мг/сутки, фуросемида - 160 мг/сутки; · При исходной гипокалиемии лечение начинают со спиронолактона, после нормализации уровня калия добавляют петлевые диуретики; предпочтительно откорректировать уровень калия до начала терапии; · Цель заключается в поддержании пациента без асцита с минимальной дозой диуретиков. После разрешения асцита доза диуретиков должна быть уменьшена до минимально необходимой (отсутствие рецидива асцита) с возможной отменой в дальнейшем; · Диуретики применяются с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью, гипонатриемией, или изменением концентрации калия в сыворотке; · Мочегонные средства, как правило, противопоказаны у пациентов с выраженной печеночной энцефалопатией; · Все диуретики должны быть отменены, если есть тяжелая гипонатриемия (натрий сыворотки <120 ммоль/л), прогрессирующая почечная недостаточность, ухудшение печеночной энцефалопатии, мышечные судороги; · Фуросемид (торасемид) должен отменен, если развилась тяжелая гипокалиемия (<3 ммоль/л). Спиронолактон должен быть отменен, если развилась тяжелая гиперкалиемия (калий сыворотки >6 ммоль/л); · При развитии гинекомастии на фоне приема спиронолактона, возможна его замена амилоридом (последний менее эффективен); · При подтвержденной гипоальбуминемии показаны инфузии10%-20%р-ра альбумина
Асцит 3 степени	· Первая линия терапии - объемный парацентез (LVP); · Объемный парацентез должен быть проведен за один сеанс · При объемном парацентезес извлечением более 5 литров асцитической жидкости обязательно введение альбумина (8 г на 1 литр удаленной асцитической жидкости) для предотвращения циркуляторной дисфункции; использование плазмозаменителей, кроме альбумина, не рекомендуется; · При извлечении менее 5 литров асцитической жидкости риск развития дисфункции кровообращения после парацентеза незначителен, и дозы вводимого альбумина могут быть ниже; · После объемного парацентеза, пациенты должны получать минимально необходимые дозы диуретиков для предотвращения повторного накопления асцита.
Рефрактерный асцит	· Первая линия - проведение повторных парацентезов большим объемом в сочетании с в/в введением альбумина (8 г на 1 литр удаленной асцитической жидкости) · Диуретики следует отменить у пациентов с рефрактерным асцитом, которые выделяют натрий в объеме менее 30 ммоль/сутки на фоне терапии диуретиками; · Следует рассмотреть вопрос о TIPS, особенно у пациентов с частыми сеансами объёмного парацентеза или у тех, у кого парацентез неэффективен. TIPS эффективен при рефрактерном асците, но сопряжен с риском развития ПЭ. TIPS не может быть рекомендован пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью при уровне билирубина >85 мкмоль/л, при INR (МНО) > 2 или классе тяжести по CTP > 11 баллов, печеночной энцефалопатии > 2 степени, сопутствующей активной инфекции, прогрессирующей почечной недостаточности или тяжелых сердечно-легочных заболеваниях; · Прогноз у больных с рефрактерным асцитом неблагоприятный, поэтому они должны рассматриваться как кандидаты на трансплантацию печени

Спонтанный бактериальный перитонит. При лечении пациентов со СПБ при ЦП следует руководствоваться следующими принципами:
· Антибиотики должны быть начаты немедленно после постановки диагноза СБП (уровень А1);
· Поскольку наиболее распространенными возбудителями СБП являются грамотрицательные аэробные бактерии, такие как кишечная палочка, первой линией лечения являются цефалоспорины третьего поколения (уровень A1) (Таблица19);
· Альтернативные варианты включают комбинацию амоксициллина/ клавулановой кислоты, и фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин или офлоксацин (Таблица19);
· Пациентам с СБП рекомендовано проведение повторного диагностическоголапароцентеза через 48 часов после начала лечения для контроля эффективности антибиотикотерапии;
· Отказ или смену антибиотикотерапии следует рассматривать при ухудшении клинических признаков и симптомов и/или при отсутствии уменьшения или увеличении количества нейтрофилов асцитической жидкости по сравнению с уровнем на момент постановки диагноза;
· Развитие ГРС отмечается у 30% пациентов с СБП при монотерапии антибиотиками, что приводит к снижению выживаемости;назначение альбумина из расчета 1,5 г/кг при постановке диагноза на 2 дня и 1 г/кг на третий день терапии уменьшает частоту развития ГРС, улучшает выживаемость (уровень A1);
· Всем пациентам, у которых развивается СБП, следует назначать антибиотики широкого спектра действия и в/в альбумин (Уровень А2);
· У пациентов с асцитом и низким содержанием белка в асцитической жидкости (ниже 15 г/л) и без исходного СБП показано назначение норфлоксацина 400 мг/сут, что снижает риск развития СБП и улучшает выживаемость. Таким образом, эти пациенты должны быть рассмотрены для долгосрочной профилактики норфлоксацином (уровень A1);
· Пациенты, у которых купирован эпизод СБП, имеют высокий риск развития рецидива СБП, и этим больным рекомендовано профилактическое назначение антибиотиков с целью снижения риска рецидива СБП. Норфлоксацин 400 мг/сутки внутрь является методом выбора (уровень A1);альтернативные препараты - ципрофлоксацин 750 мг один раз в неделю, внутрь, ко-тримоксазол 800 мг сульфаметоксазола и 160 мг триметоприма ежедневно, внутрь;
· Пациенты, имеющие в анамнезе СБП, имеют плохой прогноз выживания и должны быть включены в лист ожидания по ТП (уровень A).

Таблица 19. Режимы антибактериальной терапии СБП (УД А)

Печеночная энцефалопатия (ПЭ). Менеджмент ПЭ предусматривает:
· терапию заболевания печени;
· устранение провоцирующих факторов (Таблица 6) и воздействие на них, что оказывается эффективным у 80% пациентов (УД-А);
· воздействие на патогенетические механизмы (например, снижение продукции аммиака и активация его утилизации, прямое воздействие на неврологические проявления и устранение портоколлатералей).

Терапия ПЭ подразделяется на неотложную и плановую (Таблица 20).

Таблица 20. Терапия ПЭ типа С (УД А-В)

Этапы	Общие мероприятия	Базисная терапия
Неотложная терапия	. Минимизация диагностических и лечебных манипуляций . Приподнятое изголовье на 30⁰ . Кислород . Назогастральный зонд при желудочном кровотечении . Ограничение потребления белка у пациентов с TIPS или другим искусственным ПС-шунтом с тяжелой ПЭ . Коррекция гипокалемии . Клизмы 1-3 л (эффективнее с 20%-30% водным раствором лактулозы	. Монотерапия или комбинированная терапия - Лактулоза, 30-120 г/сутки внутрь или в клизмах (300 мл сиропа лактулезы:700 воды); ориентир - достижение 2-3-кратного мягкого стула с pH>6 - L-Орнитин L-аспартат, 20-40 г/сутки в/веннно в течение 4 часов, максимальная скорость введения - 5 г/час - Рифаксимин, 400 мг 3 раза в сутки внутрь . В случаях ПЭ при фулминантной печеночной недостаточности (острой печеночной недостаточности на фоне хронической) при неэффективности вышеуказанных мер возможно использование методов экстракорпоральной детоксикации (альбуминового диализа) (УД C) . При тяжелой, прогрессирующей, резистентной к терапии ПЭ рассматривается вопрос о ТП .
Плановая терапия	. При тяжелой ПЭ, течение которой ухудшается в связи с потреблением белка: - Замена животных белков растительными - Альтернатива - диета со сниженным содержанием белка и обогащение рациона аминокислотами с разветвленной цепью	. При возвратной ПЭ или минимальной ПЭ продолжают пероральную терапию лактулозой или рифаксимином (УД А) или L-Орнитин L-аспартатом (УД С) (под контролем психометрических тестов)

Варикозное расширение вен пищевода и желудка. Пациенты с ЦП могут нуждаться в экстренной помощи по поводу кровотеченийиз ВРВ пищевода и желудка, а также в плановой терапии портальной гипертензии, направленной на первичную и вторичную профилактику данных кровотечений.
Менеджмент кровотечений из ВРВ пищевода и желудка систематизирован в Таблице 21.

Таблица 21. Менеджмент кровотечений из ВРВ пищевода и желудка (УД А-В)

Общие мероприятия	· Оценка тяжести состояния, объема обследования, госпитализация · Контроль за проходимостью дыхательных путей с учетом риска аспирации при нарушении сознания и массивном кровотечении · Коррекция гемодинамических нарушений; избегать избыточного объема инфузий с учетом риска усугубления портальной гипертензии · Коррекция гематологических нарушений (трансфузии эритроцитарной массы при уровне Hb< 70 г/л, тромбоцитарной массы - при уровне тромбоцитов < 50 000/мм 3) · Коррекция коагуляционных нарушений (трансфузии свежезамороженной плазмы при МНО >1,5)
Эндоскопические / хирургические методы	· Экстренная эндоскопия · Эндоскопическая терапия - Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода - Склеротерапия ВРВ желудка - Интубация зондом Блэкмора / стентирование (при неэффективности лигирования ВРВ пищевода; иметь ввиду риск возможных осложнений) · При неэффективности терапии, неконтролируемых первичных и повторных кровотечениях из ВРВ -TIPS или хирургические методы
Неотложная фармакотерапия	· Терлипрессин 1000 мкг в/венно каждые 4-6 часов до остановки кровотечения или соматостатин(250 мкг болюс + 250-500 мкг/ч в/в инфузии в течение 3-5 дней) илиоктреотид(50 мкг болюс + 50 мкг/ч в/в инфузии в течение 3-5 дней) · Ингибиторы протонной помпы в/венно (пантопразол 80 мг/сутки или эзомепразол 40 мг/сутки с последующим переводом на пероральный прием) · Другие гемостатические препараты по показаниям
Профилактика и лечение осложнений	· Ревизия терапии - Отмена антиокоагулянтов, дезагрегантов - Отмена нестероидных противовоспалительных препаратов, других препаратов, снижающих почечный кровоток, а также препаратов, обладающих нефротоксичностью · Антибактериальная терапия (чаще рекомендуется цефтриаксон, 1-2 г/сутки или другой цефалоспорин) · Коррекция метаболических и электролитных нарушений · Коррекция анемического синдрома · Назогастральный зонд, своевременная интубация (по показаниям) в целях профилактики аспирации желудочного содержимого · Очистительные клизмы

Плановая терапия портальной гипертензии у пациентов с ВРВ заключается в выполнении эндоскопического лигирования, проводимого согласно соответствующим протоколам (при пищеводной локализации вариксов), в комбинации с назначением β-блокаторов.
При использованииβ-блокаторов следует руководствоваться следующими положениями (1 А-В):
· β-блокаторы назначаются при сформировавшихся ВРВ. Использование β-блокаторов с целью профилактики образования ВРВ не эффективно;
· В качестве препаратов выбора используются неселективные β-блокаторы (пропранолол) иликардиоселективныеβ-блокаторы (карведилол);
· Лечение начинают с низких доз, с их последующим постепенным увеличением до целевого снижения частоты сердечных сокращений на 25%, но не менее 55 ударов в минуту (в среднем, до 55-60 ударов в минуту);
· Пропранололназначается в начальной дозе 10-20 мг в сутки с дальнейшим титрованием дозы до достижения целевого значения ЧСС ударов в минуту; при этом в некоторых случаях суточная доза может превышать 60 мг/сутки;Карведилолназначается в начальной дозе 6,25 мг в сутки с дальнейшим титрованием дозы до 25 мг в сутки;
· Около 30% пациентов не отвечают на терапию β-блокаторами, несмотря на адекватные дозы.Эта категория пациентов может быть выявлена только при использовании инвазивных методов определения градиента печеночного венозного давления;
· При назначении β-блокаторов учитывают противопоказания, указанные в инструкции, а также ряд специфических предосторожностей, касающихся ЦП. В частности, β-блокаторы противопоказаны у пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом и небезопасны (особенно кардиоселективные) при декомпенсированном заболевании печени. Кроме того, использование β-блокаторов ассоциируется с рядом побочных явлений (например, гипотонией, блокадами сердца, слабостью, импотенцией), что может повлиять на приверженность пациентов к лечению.

Помимо ВРВ, портальная гипертензия у пациентов с ЦП может проявляться портальной гастропатией, которую необходимо отличать от гастрита антрального отдела желудка. Лечение портальной гастропатии, также как и в случае ВРВ, также предусматривает назначениеβ-блокаторов с целью предотвращения кровотечения и его рецидива (1 А), а при их неэффективности - установку TIPS (4D).

Гепаторенальный синдром (ГРС. Менеджмент ГРСпредусматривает общие меры и базисную терапию. Общие меры при ГРС включают:
. Госпитализацию, наблюдение в отделении интенсивной терапии (УД А);
. Парацентез при напряженном асците (УД А);
. Отмену диуретиков (спиронолактон абсолютно противопоказан) (УД А);
. Отмену бета-блокаторов (УД В).

Базисная терапия в зависимости от типаГРС представлена в Таблице 22.

Таблица 22. Базисная терапия ГРС(УД А-В)

Тип ГРС	Фармакотерапия	Немедикаментозная терапия
1 тип	· Первая линия терапии - терлипрессин (1 мг каждые 4-6 часов в/венноболюсно) в сочетании с инфузиями альбумина (уровень A1) - Эффективность терапии проявляется в виде улучшения функции почек, снижения сывороточного креатинина менее 133 мкмоль/л (1.5 мг/дл) - В случаях, когда креатинин сыворотки не уменьшается по крайней мере на 25% после 3 дней терапии, доза терлипрессина должна быть увеличена ступенчато до максимальной - 2 мг каждые 4 часа - При отсутствии снижения уровня креатинина сыворотки лечение должно быть прекращено в течение 14 дней - Рецидив ГРС после прекращения терапии терлипрессином отмечается редко. В этом случае лечение терлипрессином должно быть возобновлено по указанной схеме и часто является успешным - Необходим мониторинг побочных эффектов: ИБС, аритмии (ЭКГ), другой висцеральной и перферической ишемии · Альтернативная терапия - норадреналин или мидодрин или дофамин (в почечной дозе) в сочетании с октреотидом и альбумином (УД В)	· TIPS может улучшить функцию почек у некоторых пациентов, хотя нет достаточного количества данных, чтобы рекомендовать использование TIPS для лечения пациентов с 1 типом ГРС · Заместительная почечная терапия может быть полезной у пациентов, которые не реагируют на терапию сосудосуживающими препаратами. · Есть очень ограниченные данные о системах искусственной поддержки печени, и необходимы дальнейшие исследования, прежде чем их использование в клинической практике может быть рекомендовано (УД В) · ТП
2 тип	· Терапия выбора - терлипрессинв сочетании синфузиями альбумина 20% (уровень В1) - Является эффективной в 60-70% случаев	· ТП

При определении показаний и планировании ТП у пациентов с ГРС руководствуются следующими положениями:
· ТП - наилучший метод лечения декомпенсированного заболевания печени с ГРС (УД А);
· ГРС должен быть по возможности купирован перед ТП, так как это может улучшить выживаемость(УД А);
· У пациентов с ГРС, ответивших на терапию вазопрессорами, следует рассматривать проведение только ТП;
· У пациентов с ГРС, не ответивших на терапию вазопрессорами, и нуждающихся в поддержании почечной функции (заместительной почечной терапии) свыше 12 недель, следует рассматривать проведение ТП с трансплантацией почек (УД В).

Профилактика гепаторенального синдрома предусматривает:
· Инфузии альбумина у пациентов с СБП (УД А);
· Назначение пентоксифиллина пациентам с тяжелым алкогольным гепатитом и ЦП (УД В);
· Назначение норфлоксацина пациентам с ЦП и эпизодами СПБ в анамнезе (УД В).

Синдром гиперспленизма.
В случаях гиперспленизма у пациентов с ЦП применяется фармакотерапия (по согласованиюс гематологом), а также интервенционные и хирургические методы лечения (по согласованию с интервенционным радиологом / хирургом).
· Фармакотерапия при тромбоцитопении включает:
- Инфузиитромбоцитарной массы:
<20 000/мм 3 и/или наличием клинических проявлений геморрагического синдрома (УД В);
. У пациентов с количеством тромбоцитов <50 000/мм 3 перед проведением инвазивных / оперативных вмешательств (УД В);
- Элтромбопаг 25-50 мг внутрь ежедневно до нормализации / достижении оптимального уровня тромбоцитов у пациентов с сопутствующей аутоиммунной тромбоцитопенией (УД А);
· Фармакотерапия при анемии включает
- Эритропоэтин по 20 МЕ/кг массы тела подкожно 3 раза в неделю до нормализации уровня гемоглобина и эритроцитов (УД В);
· Фармакотерапия при нейтропении (в особенности, у пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом) включает:
- Филграстим 300 мкг/нед подкожно до нормализации/достижения оптимального уровня нейтрофилов (УД В);
· Интервенционные / хирургические методы лечения (в основном, при тромбоцитопении) включают:
- Парциальную эмболизацию селезеночной артерии (УД В);
- Спленэктомию (УД С).

Тромбоз воротной вены (ТВВ).
· Скрининг ТВВ показан всем пациентам с ЦПне реже чем каждые шесть месяцев (УД В);
· У пациентов с острым окклюдирующим ТВВ, известной давностью и гиперкоагуляцей целесообразна тромболитическая терапия (УД А);
· У пациентов с острым/подострым течением ТВВ и отсутствием реканализации в динамике показаны антикоагулянты;в особенности, антикоагулянтная терапия рассматривается у пациентов с тромбозом основного ствола воротной вены или при наличии факторов риска прогрессирования тромбоза (УД B); антикоагулянтную терапию проводят низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин натрия 0,5-1 мг/кг 1-2 раза в сутки п/кожно или надропарин кальция 0,3-0,4 мл п/кожно 1-2 раза в сутки) или антагонистами витамина К (варфарин с титрованием дозы до достижения МНО 2-2,5) (УД В-С). Данных о пероральных антикоагулянтах на данный момент недостаточно;
· Назначение антикоагулянтов при хроническом ТВВ спорно и решение принимается индивидуально
· Пациентам с тромбоцитопенией и исходной гипокоагуляцией назначение антикоагулянтов сопряжено с риском геморрагических осложнений;
· У пациентов с ТВВ и сопутствующем ВРВ пищевода и желудка в целях профилактики кровотечения назначают β-блокаторы (пропранолол или карведилол) и проводят эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода; при повторных кровотечениях из ВРВ показано хирургическое лечение (TIPS, шунтирующие операции, спленэктомия, ТП).

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Скрининг на ГЦК (УЗИ ОБП и определение АФП) проводится у пациентов с ЦП вирусной этиологии каждые 3 месяца, с ЦП невирусной этиологии - каждые 6 месяцев. Менеджмент ГЦК проводится согласно соответствующему протоколу и, в зависимости от стадии, предусматривает использование хирургических методов (резекция или ТП) локальных интервенций (радиочастотная абляция, трансартериальная химиоэмболизация), таргетной терапии (сорафениб) и симптоматической терапии.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

МНН	УД
УДХК	1А
Спиронолактон	1А
Фуросемид	1А
Торасемид	1А
Норфлоксацин	1А
Лактулоза	1А
Рифаксимин	1В
Пропранолол	1А
Карведилол	1В
	2А
Филграстим	2А
Эльтромбопаг	1В
Эпоэтин бета	1А
Менадион	2А
Сорафениб	1В

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

МНН	УД
УДХК	1А
Спиронолактон	1А
Фуросемид	1А
Торасемид	1А
Раствор Альбумина	1А
Цефотаксим	1А
Цефтриаксон	1А
	1В
Ципрофлоксацин	1В
Офлоксацин	2А
Норфлоксацин	1А
Лактулоза, сироп	1А
Рифаксимин	1А
L-орнитин-L-аспартат	2А
Пропранолол	1А
Карведилол	1В
Терлипрессин	1А
Соматостатин	1А
Октреотид	1А
Филграстим	1В
Эльтромбопаг	1В
Эпоэтин бета	1В
Эноксапарин натрия	1В
Надропарин кальций	1В
Варфарин натрия	2А
Менадион	2А
Сорафениб	1В
Раствор Альбумина	1А
Тромбоцитарная масса	1А
Цефотаксим	1В
Амоксициллин + Клавулановая кислота	1В
Ципрофлоксацин	1А
Офлоксацин	1А
Норфлоксацин	1А
Лактулоза, сироп	1А
Рифаксимин	1А
L-орнитин-L-аспартат	1А
Пропранолол	1А
Карведилол	1А
Терлипрессин	1А
Соматостатин	1А
Октреотид	1А
Филграстим	1В
Эльтромбопаг	1В
Эпоэтин бета	1В
Сорафениб	1А

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: симптоматическая терапия.

Другие виды лечения:

Методы эндоскопического лечения портальной гипертензии при ЦП:
· Эндоскопическое лигирование ВРВП;
· Склеротерапия ВРВП;
· Баллонная тампонада ВРВП.

Методы интервенционной терапии осложнений ЦП:
· Радиочастотная и микроволновая абляция (при ГЦК);
· Трансартериальнаяхимиоэмболизация (при ГЦК);
· Эмболизация (парциальнаяэмболизация) селезеночной артерии;
· Чреспечёночнаяэмболизацияварикозно-расширенных вен пищевода;
· Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.

Хирургическое вмешательство:
· Резекция печени (при ГЦК);
· Трансплантация печени;
· Спленэктомия;
· Хирургическое лечение желудочно-кишечного кровотечения.

Индикаторы эффективности лечения:
· снижение частоты развития осложнений ЦП и ГЦК;
· достижение компенсации состояния;
· повышение выживаемости.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная инактивированная, жидкая, 13 валентная
Азатиоприн (Azathioprine)
Альбумин человека (Albumin human)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Аторвастатин (Atorvastatin)
Варфарин (Warfarin)
Дасабувир; Омбитасвир+Паритапревир+Ритонавир (Dasabuvir; Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir))
Дефероксамин (Deferoxamine)
Допамин (Dopamine)
Ирбесартан (Irbesartan)
Карведилол (Carvedilol)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Л-орнитин-Л-аспартат (L-Ornithine-L-Aspartate)
Лактулоза (Lactulose)
Ламивудин (Lamivudine)
Лираглутид (Liraglutide)
Лозартан (Losartan)
Менадиона натрия бисульфит (Menadione sodium bisulfite)
Метилпреднизолон (Methylprednisolone)
Метформин (Metformin)
Мидодрин (Midodrine)
Микофеноловая кислота (Микофенолата мофетил) (Mycophenolic acid (Mycophenolate mofetil))
Надропарин кальция (Nadroparin calcium)
Норфлоксацин (Norfloxacin)
Норэпинефрин (Norepinephrine)
Октреотид (Octreotide)
Орлистат (Orlistat)
Офлоксацин (Ofloxacin)
Пантопразол (Pantoprazole)
Пеницилламин (Penicillamine)
Пентоксифиллин (Pentoxifylline)
Пиоглитазон (Pioglitazone)
Пиридоксин (Pyridoxine)
Преднизолон (Prednisolone)
Пропранолол (Propranolol)
Пэгинтерферон альфа 2b (Peginterferon alfa-2b)
Пэгинтерферон альфа 2а (Peginterferon alfa 2a)
Ретинол (Retinol)
Рибавирин (Ribavirin)
Рифаксимин (Rifaximin)
Рифампицин (Rifampicin)
Розувастатин (Rosuvastatin)
Симепревир (Simeprevir)
Соматостатин (Somatostatin)
Сорафениб (Sorafenib)
Спиронолактон (Spironolactone)
Телмисартан (Telmisartan)
Тенофовир (Tenofovir)
Терлипрессин (Terlipressin)
Тиамин (Thiamin)
Токоферол (Tocopherol)
Торасемид (Torasemide)
Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)
Фенофибрат (Fenofibrate)
Филграстим (Filgrastim)
Фуросемид (Furosemide)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цианокобаламин (Cyanocobalamin)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Эзетимиб (Ezetimibe)
Эзомепразол (Esomeprazole)
Эксенатид (Exenatide)
Элтромбопаг (Eltrombopag)
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)
Эпоэтин бета (Epoetin Beta)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(A12CB) Препараты цинка

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания для плановой госпитализации:
· определение тяжести и этиологии поражения печени (включая выполнение биопсии);
· коррекция декомпенсированного заболевания печени;
· профилактика и лечение осложнений ЦП (включая терапевтические, эндоскопические и хирургические методы);
· проведение этиотропной (противовирусной и иной), патогенетической (иммуносупрессивной и иной) терапии и коррекция ее побочных эффектов;
· обследование при подготовке к трансплантации печени.

Показания к экстренной госпитализации:
· кровотечение из ВРВ;
· прогрессирующая печёночная энцефалопатия;
· гепаторенальный синдром;
· спонтанный бактериальный перитонит;
· острые тромбозы в системе воротной / нижней полой вен;
· быстрое прогрессирование симптомов декомпенсации.

Профилактика

Профилактические мероприятия: Указаны в разделах.

Дальнейшее ведение.
Пациенты с ЦП часто подлежат пожизненному лечению и обязательному динамическому наблюдению в целях оценки эффективности этиотропной терапии (если таковая проводится), компенсации заболевания печени, профилактики и коррекции осложнений, а также скрининга ГЦК.
Не реже, чем каждые 3 месяца при ЦП вирусной этиологии, и не реже, чем каждые 6 месяцев при ЦП невирусной этиологии (в том числе, после успешной противовирусной терапии) проводятся следующие исследования:
· ОАК с подсчетом тромбоцитов;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза, общий холестерин);
· Коагулограмма (МНО или ПВ);
· АФП;
· УЗИ ОБП;
· Диагностическая ЭГДС:
- Не реже чем каждые 2года при исходном отсутствии ВРВ и компенсированном заболевании печени;
- Не реже 1 раза в год при исходном наличии ВРВ и/или декомпенсированном заболевании печени;
· Исследования, необходимые для конкретного осложнения (например, электролиты крови при диуретической терапии асцита, рентгенография органов грудной клетки при гидротораксе, другие исследования по показаниям)
· Исследования, необходимые для конкретной этиологии ЦП (например, вирусологическая диагностика при ВГ, уровень меди или церулоплазмина в крови при болезни Вильсона-Коновалова и т.д.);

При прогрессировании и декомпенсации ЦП кратность контроля исследований может быть большей (по показаниям).

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. Список использованной литературы: 1. Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации: Варикозно расширенные вены пищевода, Июнь 2008г. 2. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей/ Под редакцией В.Т.Ивашкина. –М.: ИД «М-Вести», 2002. 3. Буеверов А.О. Инфекционные осложнения цирроза печени// Рус. Мед. Журн. – 1998. – Т.6, №19.- С. 15 – 19. 3. Ивашкин В.Т. О состоянии организации медицинской помощи больным с заболеваниями органов пищеварения в РФ: Доклад на коллегии в Министерстве здравоохранения РФ// Росс. журнал гастроэнтерол.,гепатол., колопроктол. – 2004. – Т. 14. №3. –С. 4 – 9. 4. Федосьина Е.А., Маевская М.В. Спонтанный бактериальный перитонит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика// Росс. журнал гастроэнтерол.,гепатол., колопроктол. – 2007. – Т. 17. №2. –С. 4 – 9. 5. Маевская М.В., Федосьина Е.А. Лечение осложнений цирроза печени. Методические рекомендации для врачей под редакцией академика РАМН профессора В.Т.Ивашкина –М.: ИД «МЕДпресс-информ», 2012. 6. Юджин Р. Шифф, Майкл Ф. Соррел, Уиллис С.Мэддрей. Болезни печени по Шиффу. Цирроз печени и его осложнения. Трансплантация печени// –М.: ИД «ГЭОТАР-Медиа», 2012 7. Гастроэнтерология. Руководство под редакцией акад. РАМН В.Т.Ивашкина, канд. мед. наук Т.Л.Лапиной –М.: ИД «ГЭОТАР-Медиа», 2008. -С. 657 -676. 8. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis // J.Hepatol. – 2010.-Vol. 53 (3) – P.397-417. 9. Pugh R. N. H., Murray-Lyon Im., Dawson J. L. et al. Transection of the esophagus in bleeding esophageal varices // Br. J. Surg. 1973. V. 60. Р. 648–652. 10. Sen S., Williams R., Jalan R. The pathofhysiological basis of acute-on-chronic liver failure // Liver. 2002. 22 (Suppl. 2): 5–13. 11. D’Amico G, Garcia-Pagan JC, Luca A, Bosch J. Hepatic vein pressure gradient reduction and prevention of variceal bleeding in cirrhosis: a systematic review. Gastroenterology. 2006;131:1611–1624. 12. Feu F, García-Pagán JC, Bosch J, Luca A, Terés J, Escorsell A, Rodés J. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. Lancet. 1995;346:1056–1059. 13. Christophe Hézode, Helene Fontaine, Celine Dorival et al. Effectiveness of Telaprevir or Boceprevir in Treatment-Experienced Patients With HCV Genotype 1 Infection and Cirrhosis //Gastroenterology. 2014. 147(1):132–142. 14. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis, 2010г.;AASLD Practice Guideline «Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: Update 2012 15. Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Roberto de Franchis, on behalf of the Baveno VI Faculty. Journal of Hepatology 2015 vol. 63j743–752. 16. Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases American Association for the Study of Liver Diseases European Association for the Study of the Liver Journal of Hepatology, Vol. 61, Issue 3. 17. Endoscopic treatment of esophageal varices in patients with liver сirrhosis//Christos Triantos and Maria Kalafateli// World J Gastroenterol. 2014 Sep 28; 20(36): 13015–13026. Published online 2014 Sep 28. doi: 10.3748/wjg.v20.i36.13015 18. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology. 2007;46:922–938 18. The Modern Management of Hepatic Encephalopathy, J. S. Bajaj Disclosures Aliment PharmacolTher. 2010; 31(5):537-547) 19. Jose M. Mato, Javier Camara, Javier Fernandez de Paz, Llorenc Caballeria et al. S-Adenosylmethionine in alcoholic liver cirrhosis: a randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter clinical trial. Journal of Hepatology 1999; 30: 1081-1089. 20. Non-cirrhotic portal hypertension – Diagnosis and management, Rajeev Khanna, Shiv K. Sarin// Journal of Hepatology 2014, vol. 60j 421–441.

Информация

Список разработчиков протокола:
1) Калиаскарова Кульпаш Сагындыковна - доктор медицинских наук,
профессор АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», главный внештатный гепатолог/гастроэнтеролог МЗСР РК, заместитель председателя Казахской ассоциации по изучению печени, г. Астана.
2) Нерсесов Александр Витальевич - доктор медицинских наук, профессор,заведующий кафедрой гастроэнтерологии и гепатологии РГП на ПХВ «НИИ кардиологии и внутренних болезней» МЗСР РК, председатель Казахской ассоциации по изучению печени, г. Алматы;
3) Джумабаева Алмагуль Еркиновна - магистр медицины, ассистент кафедры гастроэнтерологии и гепатологииРГП на ПХВ «НИИ кардиологии и внутренних болезней» МЗСР РК, секретарь Казахской ассоциации по изучению печени, г. Алматы;
4) Конысбекова Алия Анапьяровна - ведущий специалист гепатолог/гастроэнтеролог АО «Республиканский диагностический центр», г. Астана
5) Табаров Адлет Берикболович - начальник отдела инновационного менеджмента, клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан», г. Астана.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензент: Ташенова Ляйля Kазиcовна - доктор медицинских наук, руководитель гепато-гастроэнтерологического центра, г Алматы.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

7. Если причина холестаза не установлена на предыдущих этапах диагностического поиска и тест на АМА отрицательный, следует выполнить биопсию печени (III /С1).

8. В случае отрицательного АМА теста и данных биопсии печени, сопоставимыми с ПБЦ или ПСХ, целесообразно, если возможно, выполнить генетический анализ для исследования АВСВ4 (гена, кодирующего каналикулярную экспортную помпу фосфолипидов).

3. Первичный билиарный цирроз.

Заболевание может манифестировать слабостью, зудом и/или желтухой, но, как правило, у большинства пациентов диагноз устанавливают на бессимптомной стадии. В редких случаях ПБЦ диагностируют на стадии развития осложнений портальной гипертензии (асцит, печеночная энцефалопатия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода). Обычно диагноз может быть достоверно установлен при повышении уровня ЩФ (печеночного происхождения) на протяжении 6 месяцев и наличии АМА в диагностическом титре. Диагноз подтверждают данные биопсии печени с картиной негнойного деструктивного холангита. При ПБЦ обычно повышен уровень ЩФ и g -ГТ. Также могут повышаться уровни трансаминаз и конъюгированного билирубина , однако эти изменения не являются диагностически значимыми. Типично повышение уровня иммуноглобулина М и уровня холестерина. В развернутых стадиях заболевания отмечаются снижение уровня сывороточного альбумина , увеличение протромбинового времени и уровня билирубина. У 90% больных ПБЦ выявляются АМА в диагностическом титре ≥ 1:40, их специфичность составляет более 95%. Если возможно, определяют АМА-М2 (антитела к Е2 субъединице пируват дегидрогеназного комплекса). У 30% больных ПБЦ обнаруживают неспецифические антинуклеарные антитела (ANA ). Антитела anti - Sp 100 и anti - gp 210 обладают специфичностью более 95% для ПБЦ, эти антитела могут использоваться в качестве маркеров ПБЦ в случае отсутствия АМА. Чувствительность этих антител ниже их специфичности. Гистологически выделяют 4 стадии ПБЦ по Ludwig в соответствии со степенью выраженности повреждения желчных протоков, воспаления и фиброза. Патогномоничным в дебюте заболевания считается обнаружение гранулем в сочетании с фокальной облитерацией желчных протоков. Печень может быть поражена неравномерно, в одном гистологическом препарате могут присутствовать все 4 стадии болезни, для заключения ориентируются на наиболее выраженные изменения. Специфичных для ПБЦ УЗИ-признаков не существует.

1. Для диагностики ПБЦ необходимо повышение уровня ЩФ и наличие АМА в диагностическом титре ≥1:40 или АМА–М2. В этом случае проведение биопсии печени не является обязательным, но позволяет оценить активность и стадию заболевания (III / A 1).

2. При отсутствии специфичных антител биопсия печени необходима для установления диагноза ПБЦ. При диспропорциональном повышении уровня трансаминаз и/или IgG биопсия нужна для выявления сопутствующих либо альтернативных процессов (III / C 1).

3. АМА-позитивные больные с нормальным уровнем печеночных проб должны наблюдаться ежегодно с исследованием биохимических маркеров холестаза (III / C 2).

1. Пациенты с ПБЦ, включая больных с бессимптомным течением заболевания, должны получать терапию урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) из расчета 13-15 мг/кг/день (I / A 1) длительно (II -2/ B 1).

2. Хороший длительный эффект терапии УДХК наблюдается у больных на ранних стадиях ПБЦ, а также у пациентов с хорошим биохимическим ответом (II -2/ B 1), который следует оценивать через 1 год терапии. Хорошим биохимическим ответом через 1 год терапии УДХК считается уровень сывороточного билирубина ≤1 мг/дл (17 мкмоль/л), уровень ЩФ ≤3 ВГН и уровень АСТ ≤2 ВГН («Парижские критерии») или снижение на 40% либо нормализация уровня ЩФ («Барселонские критерии») (II -2/ B 1).

3. В настоящее время не существует единого мнения, как лечить больных с субоптимальным биохимическим ответом на терапию УДХК. Предлагается использовать комбинацию УДХК и будесонида (6-9 мг/день) у больных на доцирротических стадиях заболевания (стадии I - III ).

4. Трансплантация печени должна обязательно рассматриваться в терминальной стадии заболевания, когда уровень билирубина превышает 6 мг/дл (103 мкмоль/л) или имеет место декомпенсированный цирроз печени с неприемлемым качеством жизни или возможной смертью в течение года вследствие резистентного асцита и спонтанного бактериального перитонита, рецидивирующих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, энцефалопатии либо гепатоцеллюлярной карциномы (II -2/А1).

4.Перекрестный синдром ПБЦ/АИГ.

Первичный билиарный цирроз и аутоиммунный гепатит традиционно считаются двумя разными заболеваниями печени. В то же время, есть больные с клиническими, биохимическими, серологическими и/или гистологическими чертами обоих заболеваний, которые могут обнаруживаться одновременно или последовательно. Для этих пациентов принят термин перекрестный синдром. Этиология и патогенез перекрестного синдрома не вполне ясны. Есть данные о наследственной предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям печени. Каждое из двух заболеваний индуцируется одним или несколькими триггерными факторами, запускающими внутренние механизмы последующего прогрессирования. При перекрестном синдроме один или два неизвестных патогенных фактора способны вызвать два различных аутоиммунных заболевания печени, которые протекают одновременно. Либо единственный триггерный фактор способен привести к совершенно новому иммунному ответу и в результате может возникнуть смешанная картина двух аутоиммунных заболеваний с определенными аутоантителами.

1. Не существует стандартизованных диагностических критериев перекрестного синдрома ПБЦ/АИГ. Следует пользоваться критериями, приведенными в таблице 4 (III / C 2).

2. О перекрестном синдроме ПБЦ/АИГ следует думать всегда, когда установлен диагноз ПБЦ, поскольку при установлении диагноза перекрестного синдрома изменится терапевтическая тактика (III / C 2).

3. Рекомендуется комбинированная терапия УДХК и кортикостероидами (III /С2). Альтернативный подход – начало лечения с УДХК и при отсутствии адекватного биохимического ответа в течение 3-х месяцев - присоединение кортикостероидов (III /С2). При длительном курсе иммуносупрессивной терапии доза стероидов может быть уменьшена за счет добавления азатиоприна (III / C 2).

Таблица 4.

Диагностические критерии перекрестного синдрома АИГ/ПБЦ

______________________________________________________________________

Критерии ПБЦ

1. ЩФ >2 ВГН или γ ГТ >5 ВГН

2. АМА≥ 1:40

3. Биопсия печени: негнойный деструктивный холангит

Критерии АИГ

1. АЛТ >5 ВГН

2. IgG >2 ВГН или ASMA в диагностическом титре

3. Биопсия печени: умеренные или выраженные перипортальные ии перисептальные лимфоцитарные ступенчатые некрозы

Для диагностики перекрестного синдрома АИГ/ПБЦ должны присутствовать по крайней мере 2 из 3 приведенных критериев для каждого заболевания. Обязательно наличие типичных гистологических данных, приведенные в критериях АИГ.

5.Первичный склерозирующий холангит.

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) - хроническое холестатическое заболевание печени, характеризующееся воспалением и фиброзом внутри - и внепеченочных желчных протоков. При ПСХ отмечается облитерация желчных протоков с формированием мультифокальных стриктур. ПСХ – прогрессирующее заболевание, в конечном итоге приводящее к развитию цирроза и печеночной недостаточности. Этиология заболевания неизвестна, есть доказательства участия генетических факторов в развитии ПСХ. Соотношение мужчин к женщинам среди больных ПСХ составляет 2:1. Как правило, заболевание диагностируют в возрасте около 40 лет, хотя диагноз может быть установлен в детском и старческом возрасте. У 80% пациентов с ПСХ имеются воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), в большинстве случаев – язвенный колит. Типичный больной ПСХ – молодой мужчина с ВЗК и/или клиническими чертами холестатического заболевания печени. У пациентов с клиническими, биохимическим и гистологическими признаками ПСХ, но нормальными холангиограммами, устанавливают диагноз ПСХ малых протоков.

У половины больных заболевание диагностируют на бессимптомной стадии. Типичные признаки: зуд, боль в правом подреберье, слабость, потеря веса, эпизоды лихорадки. Реже заболевание манифестирует на стадии цирроза и осложнений портальной гипертензии. Физикальное обследование чаще всего выявляет гепато - и спленомегалию. Самый частый биохимический признак ПСХ – повышение уровня ЩФ. В то же время нормальный уровень ЩФ при наличии характерной клиники не должен исключать дальнейших диагностических шагов для установления диагноза ПСХ. Часто могжет быть повышен уровень трансаминаз в 2-3 раза от ВГН. У 70% больных при установлении диагноза уровень сывороточного билирубина в пределах нормальных значений. У 61% больных повышен уровень IgG , как правило, в 1,5 раза от ВГН. У больных ПСХ обнаруживаются различные антитела: перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические (pANCA ) (26-94%), антинуклеарные антитела (ANA ) (8-77%), антигладкомышечные антитела (SMA ) (0-83%). Для установления диагноза ПСХ рутинный скрининг антител не требуется.

Данные биопсии печени подтверждают диагноз ПСХ, хотя и не являются специфичными и отличаются крайней вариабельностью. Принято выделять 4 стадии ПСХ: портальную, перипортальную, септальную и цирротическую. Для ПСХ считается специфичной картина перидуктального концентричного фиброза, однако она может быть обнаружено далеко не всегда и не может считаться патогномоничной.

УЗИ не может служить методом выбора для диагностики ПСХ, но в ряде случаев опытные специалисты могут обнаружить утолщение и/или фокальное расширение желчных протоков. Типичные холангиографические признаки ПСХ: диффузные мультифокальные кольцевидные стриктуры, чередующиеся с участками нормальных или слегка расширенных протоков; короткие тяжеообразные стриктуры; мешотчатые выпячивание, напоминающие дивертикулы. Как правило, поражены внутри - и внепеченочные желчные протоки. В то же время при ПСХ встречается изолированное поражение внутрипеченочных желчных протоков (менее, чем в 25% случаев). Золотой стандарт диагностики – ЭРХПГ, однако эта процедура может осложниться развитием панкреатита и сепсиса. В отдельных центрах первым шагом для установления диагноза ПСХ считается МРХПГ. Чувствительность и специфичность МРХПГ для диагностики ПСХ составляет ≥80% и ≥87%, соответственно. МРХПГ лучше выявляет изменения протоков проксимальнее места обструкции, а также позволяет обнаружить патологию в стенке желчных протоков, оценить состояние паренхимы печени и других органов. В то же время небольшие изменения билиарного тракта в дебюте ПСХ могут быть пропущены при этом исследовании.

ПСХ у детей . Диагностические критерии аналогичны таковым у взрослых пациентов с ПСХ. В 47% случаев уровень ЩФ может быть в пределах возрастной нормы, обычно у этих пациентов повышен уровень g -ГТ. Дебют ПСХ у детей часто характеризуется клиникой АИГ, в том числе высоким уровнем IgG , наличием ANA и/или SMA в диагностическом титре и перипортальным гепатитом.

Дифференциальная диагностика: ПСХ и вторичный склерозирующий холангит. Для установления диагноза ПСХ необходимо прежде всего исключить причины вторичного склерозирующего холангита: предшествующие операции на желчных путях, холангиолитиаз и карциному желчных путей, хотя следует иметь ввиду, что холангиолитиаз и холангиокарцинома могут осложнять течение ПСХ. В круг дифференциальной диагностики следует включать IgG 4-ассоциированный холангит/аутоиммунный панкреатит, эозинофильный холангит, ВИЧ-холангиоптию, рецидивирующий гнойный холангит, ишемический холангит и др. Дифференциальная диагностика между первичным и вторичным холангитом может быть крайне трудна. Следует принимать во внимание особенности клинического течения заболевания, наличие сопутствующих ВЗК, изменения, выявляемые на холангиограммах.

1. Диагноз ПСХ может быть установлен у пациентов с биохимическими маркерами холестаза, типичными данными МРХПГ при исключении причин вторичного склерозирующего холангита (II -2/ B 1). Проведение биопсии печени для установления диагноза необязательно, в то же время данные биопсии помогают оценить активность и стадию заболевания.

2. При нормальных холангиограммах для диагностики ПСХ малых протоков необходима биопсия печени (III /С2). При наличии значительно повышенных трансаминаз данные биопсии печени позволяют диагностировать перекрестный синдром АИГ/ПСХ (III /С1).

3. ЭРХПГ следует провести (1) если данные МРХПГ неоднозначны (III /С2): диагноз ПСХ может быть установлен при наличии типичных изменений на ЭРХПГ; (2) у больного с ВЗК при наличии нормальной МРХПГ и подозрении на ПСХ (III /С2).

4. Если диагноз ПСХ установлен пациентам, у которых в анамнезе нет указаний на ВЗК, им следует выполнить колоноскопию с биопсией (III /С1). При наличии ВЗК у больных ПСХ колоноскопию необходимо повторять ежегодно (в отдельных случаях – раз в 2 года) (III /С1).

5. Для выявлений образований желчного пузыря требуется ежегодное проведение УЗИ (III /С2).

6. Ранняя диагностика холангиокарциномы в настоящее время по результатам исследования биохимических маркеров или данных методов визуализации невозможна. При наличии клинических показаний следует выполнить ЭРХПГ с щеточной цитологией (и/или биопсией) (III /С2).

7. Прием УДХК (15-20 мг/день) улучшает печеночные пробы и суррогатные прогностические маркеры (I / B 1), но не обладает доказанным влиянием на выживаемость больных ПСХ (III / C 2).

8. В настоящее время нет достаточной доказательной базы для широкого использования УДХК в качестве хемопревенции колоректального рака при ПСХ (II -2/С2). Прием УДХК может быть рекомендован в группах высокого риска: с наследственной отягощенностью по колоректальному раку, с предшествующей колоректальной неоплазией или длительно существующим распостраненным колитом (III /С2).

9. Кортикостероиды и другие иммуносупрессанты показаны только больным с перекрестным синдромом ПСХ/АИГ (III /С2).

10. При наличии выраженных стриктур желчных протоков со значительным холестазом показано хирургическое расширение желчных протоков (II -2/ B 1). Установка билиарных стентов и дренирование желчных протоков выполняется при неудовлетворительном эффекте от расширения протоков (III /С2). При проведении инвазивных вмешательств рекомендуется профилактическая антибиотикотерапия (III /С1).

11. В терминальных стадиях ПСХ рекомендуется выполнение трансплантации печени (II -2/А1), при наличии дисплазии холангиоцитов или рецидивирующем бактериальном холангите также следует рассмотреть возможность проведения трансплантации печени (III /С2).

6. Перекрестный синдром ПСХ/АИГ.

Данный синдром представляет собой иммуноопосредованное заболевание и характеризуется гистологическими чертами АИГ и типичными для ПСХ изменениями на холангиограммах (III /С2). Прогноз при перекрестном синдроме ПСХ/АИГ лучше, чем при изолированном ПСХ, но хуже, чем при АИГ. Рекомендуется проведение комбинированной терапии УДХК и иммуносупрессантами (III /С2). На терминальных стадиях заболевания показана трансплантация печени (III /А1).

7. Иммуноглобулин G 4-ассоциированный холангит (ИАХ) .

Дальнейшее ведение больного

После выписки все больные подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторных условиях.
При каждом посещении врача следует оценивать необходимость лабораторно-инструментального обследования для выявления асцита, спонтанного бактериального перитонита, внутреннего кровотечения, печёночной энцефалопатии, гепаторенального синдрома. Также необходима оценка соблюдения больным всех врачебных рекомендаций, выявление возможных побочных эффектов лекарственной терапии.
ФЭГДС проводят с интервалами 3 года, если при первом обследовании варикозные узлы не выявлены, и 1 год, если видны варикозные узлы небольших размеров. После успешного эндоскопического лигирования узлов ФЭГДС повторяют через 3 мес, а в последующем - каждые 6 мес.
Всех больных с циррозом печени необходимо вакцинировать против вирусных гепатитов A и BB.
У всех больных с циррозом печени каждые 6 мес необходимо проводить скрининг на гепатоцеллюлярную карциному: УЗИ печени и определение концентрации в крови α-фетопротеинаB.
■ Портальная гипертензия и кровотечения из варикозно расширенных вен: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка сопровождаются высокой летальностьюA, что диктует необходимость проведения профилактических мероприятий.
азу после установления диагноза цирроза печени обязательно выполнение ФЭГДС для оценки выраженности варикозного расширения вен.
■ Асцит: показаны мероприятия, направленные на замедление прогрессирования отёчно-асцитического синдрома. Также необходимо своевременное выявление гипонатриемии и почечной недостаточности.
✧ Необходимо взвешивание пациента и измерение окружности живота при каждом посещении врача.
✧ Следует определять сывороточную концентрацию калия, натрия, остаточного азота, креатинина ежегодно или чаще при необходимости (например, при подозрении на задержку жидкости при чрезмерной диуретической терапии).
✧ Ограничение употребления поваренной соли до 1–3 г/сутA.
✧ Ограничение употребления жидкости при наличии гипонатриемии (концентрации натрия менее 120 ммоль/л).
■ Печёночная энцефалопатия: для успешного лечения необходимо устранить провоцирующие факторы и провести коррекцию вызванных ими нарушений.
✧ Причины. К провоцирующим факторам относят следующие:
– кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
– приём седативных препаратов и транквилизаторов;
– массивная диуретическая терапия;
– употребление алкоголя;
– инфекционные осложнения;
– операции наложения портокавального анастомоза;
– избыточное употребление животных белков;
– хирургические вмешательства по поводу других заболеваний;
– лапароцентез с удалением большого количества асцитической жидкости без дополнительного введения альбумина.
✧ Профилактика.
оводят мероприятия, направленные на предупреждение печёночной энцефалопатии.
– Первичная (при отсутствии кровотечений в анамнезе) и вторичная (при их наличии в анамнезе) профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
– При развившемся кровотечении для предупреждения спонтанного бактериального перитонита и сепсиса показано назначение антибиотиков.
– Профилактика спонтанного бактериального перитонита.
– Профилактика запоров, предпочтительно с помощью назначения небольших доз лактулозы. Дозу лактулозы необходимо подбирать таким образом, чтобы добиться стула мягкой консистенции 2–3 раза в день. Обычно доза составляет от 30 до 120 мл/сут.
– Исключение седативных ЛС и наркотических анальгетиков.
– Предупреждение нарушений функций печени и электролитных нарушений: почечной недостаточности, метаболического алкалоза, гипокалиемии, дегидратации, чрезмерного диуретического эффекта.
■ Инфекционные осложнения (в первую очередь спонтанный бактериальный перитонит) при асците развиваются часто, в связи с чем возникает необходимость их профилактики.
изнаками присоединения инфекции могут быть повышение температуры тела и боли в животе. Для профилактики бактериальной инфекции госпитализированным больным с асцитом показано назначение длительно действующих фторхинолонов в следующих случаях:
✧ концентрация белка в асцитической жидкости менее 1 г/л;
✧ кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудкаA (инфекционные осложнения развиваются у 20% пациентов в течение 2 сут после возникновения кровотечения; в течение 1 нед пребывания в стационаре частота бактериальных осложнений увеличивается до 53%B);
✧ наличие в анамнезе спонтанного бактериального перитонита.
■ Почечная недостаточность: диагностируют при повышении концентрации сывороточного креатинина более 132 мкмоль/л (1,5 мг%) и снижении суточного диуреза. Для установления диагноза гепаторенального синдрома необходимо исследовать мочевой осадок, в котором не должно быть никаких изменений. Необходима своевременная профилактика.
✧ При каждом посещении врача следует оценивать соблюдение больным режима приёма всех предписанных ЛС.
✧ Необходимо избегать назначения нефротоксичных ЛС, например аминогликозидов и НПВП. Также нефротоксическое воздействие могут оказывать ингибиторы АПФ, β-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, рифампицин, диуретики.
Причины декомпенсации
Среди факторов, лежащих в основе декомпенсации цирроза, можно выделить следующие:
■ несоблюдение диеты: увеличение солевой нагрузки;
■ нарушение дозы и режима приёма ЛС;
■ приём алкоголя;
■ ятрогенные факторы: инфузии солевых растворов и др.;
■ желудочно-кишечное кровотечение;
■ развитие гепатоцеллюлярной карциномы;
■ инфекционные осложнения;
■ тромбоз воротной вены.

cutw.ru

Симптомы и характеристика цирроза печени

Под циррозом печени в современной медицине понимается замещение нормальной печеночной ткани фиброзной, с образованием множества узлов, приводящее к полной дисфункции данного органа. Среди основных признаков начинающегося цирроза специалисты выделяют возникновение лихорадки, тошноту, рвоту с кровью, понос и запоры, выраженные болевые ощущения в животе. При обращении к врачу с данными симптомами специалист может диагностировать у пациента алкогольную энцефалопатию, септический шок, ригидность мышечной ткани, олигурию, раздраженность области брюшины.

Возникает цирроз печени по разным причинам. К развитию данной аномалии приводит очень часто длительный алкоголизм, который сначала вызывает различные дефективные состояния печени, кровотечения желудочно-кишечного тракта, приводит к гепатитам В, С и D. Также причиной возникновения цирроза могут служить инфекционные процессы в мочевой системе и медицинские манипуляции в ней. Возникает заболевание и при половых инфекциях, ослабленном иммунитете, в случае обнаружения высокой нормы белка в организме, при нарушениях обменных процессов, заболеваниях желчного пузыря.

По причине специфического характера симптоматики цирроза и его часто не выраженных признаков точную диагностику проводят при помощи специальных исследований и анализов. Первыми признаками, при возникновении которых врач может заподозрить цирроз у больного, могут выступать сильные боли в области печени, наличие диагностированного лейкоцитоза, кровотечений в желудочно-кишечном тракте, лихорадки. Также данная симптоматика может указывать на возникший перитонит, который потребует мгновенной госпитализации и хирургического вмешательства.

При этом важно понимать, что развитие цирроза – процесс достаточно длительный и часто бессимптомный. Так, при алкоголизме, первая симптоматика может начать проявляться лишь после 10 лет регулярного пьянства. Однако после того, как симптомы станут очевидными, лечить цирроз печени будет уже очень затруднительно. Чаще всего, для успешного преодоления болезни потребуется трансплантация пораженного органа.

Профилактические мероприятия при циррозе

Если у пациента есть предпосылки к возникновению цирроза печени (например, частый алкоголизм или перенесенный гепатит), врачи рекомендуют ему проходить диагностику с целью выявления болезни на ранней стадии, а также для возможности ее лечения. Среди основных методик, предупреждающих развитие цирроза, можно выделить:

прохождение скрининга, определяющего чрезмерный уровень алкогольного употребления, что практически всегда ускоряет развитие цирроза;
гемохроматозное исследование, демонстрирующее высокое содержание в плазме железа и определяющее связующую способность крови пациента.

Если у специалиста есть подозрение, что пациент страдает алкоголизмом, для подтверждения данного факта иногда применяют GAGE-тестирование, при котором больной отвечает на вопрос, ощущал ли он желание уменьшить употребление алкоголя, раздражает ли его замечание кого-то из близких по поводу того, что пора бросать пить, испытывает ли он чувство вины за собственный алкоголизм. При двух положительных ответах на данные вопросы врач может диагностировать алкоголизм у пациента.

Для профилактики цирроза печени необходимо иногда делать скрининги на наличие гепатитов В и С, поскольку данное заболевание влечет за собой цирроз, но вылечить обе патологии возможно лишь на ранних стадиях. Также при назначении пациентам гепатотоксичных препаратов врачи регулярно (раз в 3 месяца) проводят скрининг печени. Скрининги показаны и тем, у кого в семье среди близких родственников наблюдались случаи болезней печени. При данном положении вещей в ходе исследования выявляется концентрация ферритина, недостаточность а-1-антитрипсина и объем церулоплазмина.

Также заболевания печени профилактируют у тех пациентов, которые страдают ожирением. Риск заболеть данной болезнью есть у страдающих сахарным диабетом или гиперлипидемией. Такие пациенты часто проходят ультразвуковое исследование, в ходе которого выясняется наличие стеатоза, негативно влияющего на печень.

stopalkogolizm.ru

Что такое цирроз печени, и каковы клинические симптомы

Цирроз печени - это своего рода диффузный процесс, который характеризуется фиброзом с образованием узлов. Он является последней стадией после хронических недомоганий.

Симптоматика

Признаками заболевания являются:

Лихорадка.
Печеночная энцефалопатия.
Раздражение брюшины.
Ригидность мышц.
Рвота.
Понос.
Септический шок.
Тахикардия.
Олигурия.
Сильные боли в области живота.

Причины

Такие факторы влияют на развитие этого заболевания:

Тяжелые дефекты печени.
Кровотечение в желудочно-кишечном тракте.
Инфекция мочевой системы.
Медицинские манипуляции в области мочевой системы (установка катетера).
Высокое содержание белка.
Гепатит C, D,B.
Употребление алкогольных напитков.
Проблемы в иммунной системе.
Недуги желчных путей.
Неправильный обмен веществ.
Инфекции полового характера.
Гипервитаминоз.

Из-за того, что симптоматика этого заболевания очень специфична, диагноз можно поставить только после исследования АЖ. Показаниями к проведению исследования являются такие симптомы: боль в области живота, лейкоцитоз, лихорадка, кровотечение желудка. Иногда такие симптомы говорят, что это - не цирроз, а перитонит. В данном случае больному нужно проводить срочную операцию.

Развивается цирроз печени не сразу, например, если он появился у человека из-за алкогольной зависимости, его симптомы начнут беспокоить больного спустя 10–12 лет употребления алкоголя.

Профилактика заболевания

Профилактика в первую очередь включает в себя своевременное обнаружение недуга и правильную коррекцию приобретенных нарушений.

Вот некоторые методики, благодаря которым можно предотвратить развитие недуга.

Гемохроматоз. Это исследование направлено на выявление гемохроматоза. Во время исследования специалисты определяют количество железа в плазме, общую связующую способность крови. Если эти показатели будут чересчур завышены, то придется проводить повторное исследование для подтверждения этого факта.
Скрининг на чрезмерное употребление алкоголя, как было установлено - ограничение в употреблении спиртных напитков сокращает вероятность появления болезни.

В некоторых случаях врачи используют GAGE - тесты, которые имеют такие важные вопросы:

Присутствовало ли у вас желание, что уже пора ограничить потребление спиртного?
Раздражались ли вы тогда, когда вам говорили что уже пора бросить пить?
Было ли чувство вины у вас за то, что вы пьете?

Чувствительность составляет приблизительно 80%, главное достоинство - тест во время сбора анамнеза.

Если есть два утвердительных ответа на вышеперечисленные вопросы, это является основанием того, что у человека действительно алкогольная зависимость.

Скрининг на гепатит С и В. Некоторым пациентам требуется пройти специальное обследование на наличие вирусов гепатита. Выживаемость пациентов с таким диагнозом очень высока, если человек своевременно обращается за помощью.
Скрининг во время применения некоторых гепатококсичных лекарств таких как амиодарон С и метотрексат В. Они устанавливают АСТ и АЛТ примерно одни раз в три месяца.
Проведение скрининга среди всех близких и родственников больных с поражением печенки хронического характера. Как правело, проверяют вначале самых близких родственников, выявляют концентрацию ферритина, церулоплазмина, недостатка а1-антитрипсина.
Скрининг для обнаружения заболевания печенки из-за жировых отложений. Факторы риска присущие в первую очередь людям, страдающим сахарным диабетом, ожирением, гиперлипедемией. Всем людям, находящимся в этой группе риска, следует пройти УЗИ для обнаружения стеатоза. Врачи, как правило, предупреждают пациентов о вероятности возникновения осложнений с печенкой.

В чем заключается лечение

Терапия заболевания обычно направлена на следующее:

Замедляет прогрессирование этой болезни.
Уменьшение клинических проявлений.
Увеличение длительности жизни.
Антифибротическая терапия.
Поддержание нутритивного статуса.
Предостережение возникновения осложнений.
Лечение появившихся осложнений.

Лечение при этой болезни бывает разным, если она еще не успела развиться, то врачи выбирают не медикаментозный метод терапии. Он состоит из соблюдения режима и правленого питания. Как правило, при таком диагнозе врачи запрещают заниматься физической активностью. На каждом приеме специалист обязательно мерят окружность живота.

Достаточно часто с таким диагнозом в качестве рекомендации советуют соблюдать диету.

В рационе больного должны преобладать углеводы 70%, жиры 30%. Такой рацион не позволит развиваться кахексии.
При осложненном типе заболевания углеводов должно быть больше, где-то 75 и 25% жиров. Такой рацион направлен в первую очередь на восстановление нутритивного статуса.
При тяжелой стадии энцефалопатии поступление белков нужно ограничить до 30 гр в сутки.
Обязательно с таким заболеванием прописывают комплекс мультивитаминов.
Людям, страдающим, алкогольной зависимостью дополнительно прописывают тиамин.
Следует сократить прием употребления продуктов, имеющих в своем составе железо.
Полный отказ от спиртного увеличивает шансы на выздоровление.

alcogolizm.com

Терапия при циррозе

Если больной проходит лечение в стационаре, тогда к нему применяется особое лечение. В начале, врач избавляет больного от всего, что может усугубить состояние печени, а именно:

Исключает из жизни алкоголь,
От неправильной терапии гепатита,
От любого вида токсинов.

Больному назначается постельный режим и не разрешается перегружать свой организм. Благодаря этому, нормализуется кровообращение, и печень начинает нормально функционировать.

Мало того, больному назначают придерживаться диеты при циррозе печени, эта диета не разрешает употреблять много белка. Также человеку нужно ограничить себя в приеме соли и жареной еды.

Помимо этих мер больному назначают:

Препараты, которые возобновляют печень и положительно влияют на обмен веществ.
Переливание крови, для того чтобы увеличить число тромбоцитов. Такая процедура необходима, при таком осложнении, как асцит.
Принимать глюкокортикоидные гормоны, если патология прогрессирует.

Специалисты проводят больному дезинтоксикацию, чтобы вывести токсины из организма и не позволить им всасываться в кишечник. Чтобы очистить желудочно-кишечный тракт, пациент должен пить активированный уголь.

Лечение при осложнениях патологии

Очень часто больного забирают в больницу, при таком осложнении как асцит. Асцит – это скопление лишней жидкости в организме, из-за чего живот человека быстро растет. В больнице определяется причина появления асцита.

Для начала специалисты берут анализ крови и проверяют, в каком состоянии печень. Пациенту сразу назначают диету и постельный режим. В рационе питания, специалисты сокращают употребление жиров и белков.

Когда у человека в желудочно-кишечном тракте возникает купирование кровотечения, тогда врач назначает принимать препараты, которые способствуют быстрому свертыванию крови. Также пациенту делают капельницы с такими веществами: хлорид кальция, эпсилонаминокапроновая кислота и викасол. Только при сильном кровоизлиянии человеку делают переливании крови, чтобы возместить ущерб.

Чтобы остановить кровотечение, медики применяют такие методы как:

Желудочная гипотермия,
Баллонная тампонада,
Перевязка кровоточащих ран.

Проводя такие процедуры, организм больного истощается, поэтому в пищевод устанавливается трубка, через которую больной получает глюкозу, жидкость и другие полезные вещества. Когда ее снимают, пациенту дают диетическую и легкую пищу.

Что делать, во время печеночной комы?

При осложненном циррозе, за больным ведется тщательно наблюдение, так как у него может наступить печеночная кома. Ее можно заметить, если у больного изо рта исходит неприятный запах.

Если больной находится в таком состоянии, тогда медперсонал каждые 24 часа измеряет уровень калия в крови и измеряются все показатели состояния печени. Это делается для того, чтобы понять, как лечить пациента.

Находясь в состоянии прекомы, больному через зонт вводят калории в желудок, благодаря чему, организм продолжает нормально функционировать. Мало того, количество употребляемого белка сводится к минимуму.

После того, как больной вышел из этого состояния, доктора разрешают увеличить потребление белка. Специалисты не отходят от такого больного и наблюдают за его состоянием.

Если же человек находится в коматозном состоянии, тогда все необходимые вещества и лекарства он получает через капельницу.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство применяется в крайних случаях, так как после такой операции, работа органа может сильно нарушиться и привести к летальному сходу.

Хирурги могут сделать пересадку органа. Масштаб такой операции зависит от того, насколько поврежден орган. Доктора делают полную или частичную пересадку печени.

Однако операцию противопоказано делать пациентам, которым за 55 лет и тем, у кого ярко выражена желтуха.

Прежде чем сделать операцию, доктор детально изучает состояние больного, чтобы определить, перенесет больной хирургическое вмешательство или нет. Чтобы не допускать патологию до такого состояния, старайтесь серьезно относиться к этой болезни.

zapechen.ru

Что собой представляет патология?

Билиарный цирроз – это очень редкая форма патологии, поэтому не всегда удается быстро поставить правильный диагноз. В большинстве случаев на протяжении длительного времени болезнь протекает бессимптомно и обнаруживается случайно, во время диспансеризации или при диагностике других заболеваний. Симптомы билиарного цирроза обычно возникают, когда заболевание переходит в тяжелую стадию, и кроме трансплантации органа пациенту уже ничем нельзя помочь.

Билиарный цирроз характеризуется замещением здоровой ткани фиброзной. Это происходит, когда пораженные клетки паренхимы не способны справляться со своими функциями.

Чем больше поражаются клетки печени, тем более выраженной становится печеночная недостаточность и тем выше вероятность возникновения осложнений: портальной гипертензии, асцита и поражения других внутренних органов.

Продолжительность жизни с таким диагнозом напрямую зависит от стадии, на которой болезнь была обнаружена. Зарегистрированы случаи, когда пациенты на протяжении двух десятилетий не подозревали о патологическом поражении печени, а также известно стремительное развитие болезни, когда летальный исход наступал в течение 2-3 лет после начала развития цирроза.

Причем скорость развития болезни и разрастания фиброзной ткани у каждого пациента отличается и зависит от множества факторов: состояния иммунной системы, возраста пациента, его образа жизни и наличия сопутствующих заболеваний. Спрогнозировать развитие болезни можно только после полного обследования пациента с учетом различных факторов.

Билиарный цирроз принято разделять на две формы – первичную и вторичную, каждая из которых имеет свои особенности. О развитии первичной формы говорят, когда заболевание развивается под воздействием аутоиммунных факторов и изначально приводит к развитию холестаза и только потом переходит в цирроз печени.

Вторичный билиарный цирроз печени является последствием хронических воспалительных процессов, связанных с нарушением оттока желчи. Но независимо от формы и причин заболевания, билиарный цирроз имеет и общие признаки и симптомы.

Первичная форма заболевания

До сих пор, несмотря на множество исследований, не удалось выявить точные причины развития первичной формы билиарного цирроза. Доподлинно известно лишь то, что поражение клеток печени возникает под воздействием Т-лимфоцитов, функции которых направлены на подавление жизнедеятельности чужеродных частиц в организме. Но по каким-либо причинам Т-лимфоциты начинают считать клетки организма опасными и начинают их уничтожать.

Т-лимфоциты изначально начинают поражать мелкие желчные протоки, приводя к их разрушению и развитию холестаза. Из-за задержки желчи, клетки печени начинают страдать от токсического поражения, в результате чего в печени начинается воспалительный процесс. Пораженные гепатоциты замещаются фиброзной тканью, которая образует рубцы в органе. Замечено, что чем больше прогрессирует фиброз печени, тем менее выраженным становится воспалительный процесс.

Стадии

Принято выделять 4 стадии развития первичной билиарной патологии:

Первая – возникает воспаление междольковых и септальных каналов, которое сопровождается расширением сосудов. Присутствует лимфоцитарная инфильтрация с образованием гранулем.
Вторая – воспалительный процесс переходит на паренхиму печени, выходя за границы портальных трактов. Наблюдается поражение большинства протоков, а оставшиеся целыми желчные протоки имеют аномальное строение.
Третья – прогрессирующее воспаление приводит к более выраженному холестазу, а в паренхиме образуются спайки из соединительной ткани.
Четвертая – характеризуется отсутствием протоков в портальных проходах, начинается процесс некроза клеток печени.

Причины, которые приводят к сбою в работе иммунной системы, неизвестны. Но многие ученые склоняются, что возникает конфликт между лимфоцитами и антигенами гистосовместимости, характерные для реакции «трансплантат против хозяина», так как механизм развития цирроза очень напоминает процессы, происходящие при такой реакции, но эта версия еще находится под рассмотрением.

Как и любое аутоиммунное заболевание, билиарный цирроз в 90 % случаев поражает женщин после 30-40 лет. Именно поэтому ходят версии, что причинами становятся гормональные перестройки в организме, а также физиологическое изнашивание организма. Билиарный цирроз первичной формы имеет свойства распространяться в кругу одной семьи, что подтверждает наследственную предрасположенность к заболеванию.

Симптомы

Наряду с билиарным поражением печени характерно сопутствующее развитие других заболеваний аутоиммунного происхождения:

Системной красной волчанки.
Склеродермии.
Ревматоидного артрита.
Васкулита.
Гломерулонефрита.
Синдрома Шегрена.
Аутоиммунного тиреоидита.

В самом начале развития заболевания симптомы появляются только у небольшого количества пациентов. У большинства больных клинические признаки возникают только при обширном разрастании фиброзной ткани.

Самым первым и характерным признаком считается кожный зуд, возникающий из-за большого количества желчных кислот, которые раздражающе действуют на нервные окончания. Иногда зуд изначально сопровождается желтухой, но она может возникнуть и на более поздних стадиях. Специалисты утверждают, что чем позднее появляется желтушность кожи, тем благоприятнее прогноз заболевания.

Сосудистые звездочки и «печеночные ладони» при этой форме заболевания встречаются крайне редко. У половины больных появляются гиперпигментированные пятна в областях соединения суставов, а после – и других частей тела. На более поздних стадиях пигментированные участи кожи утолщаются, и внешняя клиническая картина напоминает очаговую склеродермию.

Для билиарного цирроза характерно появление ксантелазм в области век, груди, локтях и коленных суставов.

Другие симптомы:

Увеличение печени и селезенки в размерах встречается примерно у 60 % пациентов.
Диспепсические расстройства, горечь во рту, боли в правом подреберье.
Общая слабость, отсутствие аппетита.
Сухость кожи.
Мышечные и суставные боли.
Субфебрильное повышение температуры.

При прогрессировании цирроза зуд становится постоянным и невыносимым. Появляются отечность, развивается асцит, а из-за расширения вен в пищеводе могут возникать внутренние кровотечения.

Диагностика и лечение

Диагностика билиарного цирроза основывается на данных биохимического анализа крови, выявлении антимитохондриальных антител и инструментальных методах – УЗИ, КТ и МРТ печени. При первичном билиарном циррозе повышается активность печеночных ферментов, увеличивается СОЭ и концентрация желчных кислот. Почти у каждого пациента обнаруживаются антимитохондриальные антитела, и примерно у половины наблюдается появление ревматоидного фактора и антинуклеарных тел.

Первичный билиарный цирроз опасен тем, что не существует специальных препаратов для его лечения, поэтому все терапевтические мероприятия направлены на снятие симптоматики. В первую очередь пациентам назначают строгую диету:

Не более 40 г жиров в сутки.
Употребление белка 80-120 г в день.
Отказ от пищи, содержащей консерванты и красители.
Исключение алкогольных и газированных напитков, крепкого чая и кофе.
Врачи рекомендуют пожизненно придерживаться диеты №5 и питьевого режима – 1,5-2 л чистой воды в сутки.

Диета «Стол №5»

Какие препараты назначают:

Цитостатики (Гексален).
Кортикостероиды (Преднизон).
Бисфосфонаты (Алендронат).
Гепатопротекторы (Эссенциале, Фосфоглив, Гепабене).
Желчегонные (Аллохол).

Могут быть подобраны средства, подавляющие синтез коллагена – Купренил, Д-пеницилламин. Для снятия зуда подходят Урсосан, Рифампицин и Фенобарбитал. Единственный метод, с помощью которого можно вылечить болезнь – пересадка донорского органа.

Вторичный цирроз

Вторичный билиарный цирроз, в отличие от первичного, более изучен и понятен. Он развивается, при хроническом застое желчи в путях, расположенных внутри и вне печени. Что приводит к вторичному билиарному циррозу:

Врожденные отклонения в развитии желчных путей.
Холецистолитиаз.
Холестаз.
Кисты и другие доброкачественные новообразования.
Раковые опухоли в поджелудочной железе.
Сдавливание желчных каналов увеличенными лимфоузлами (лимфолейкоз, лимфогранулематоз).
Гнойный или первичный холангит.
Сужение желчных каналов после хирургического вмешательства.
Желчекаменная болезнь.

Эти патологии приводят к длительному застою желчи и повышению давления в желчевыводящих протоках, отчего они начинают отекать. Хроническое течение болезни провоцирует истощение стенок протоков, и желчь проникает в паренхиму печени. Под воздействием кислой и агрессивной жидкости клетки печени воспаляются, и начинается процесс некроза.

Пораженные гепатоциты постепенно замещаются фиброзной тканью. Скорость этого процесса разная – в среднем от 6 месяцев до 5 лет. Процесс ускоряется, если присоединяется бактериальная инфекция или развиваются осложнения. Болезнь приводит к стойкой печеночной недостаточности, на фоне которой развивается последняя стадия – печеночная кома.

Проявления

Симптомы первичного и вторичного билиарного цирроза имеют много общего. Но вторичное поражение печени встречается с равной частотой у обоих полов, в то время как первичная форма более характерна для женского пола.

Клинические признаки прогрессирования болезни:

На последних стадиях присоединяются признаки:

портальной гипертензии;
асцита;
варикозного расширения вен пищевода и кишечника.

Постановка диагноза и терапия

Диагностика вторичного билиарного цирроза заключается в сборе анамнеза, жалоб пациента и его осмотре. После чего назначают следующие обследования:

Анализы крови и мочи.
УЗИ печени.
МРТ и КТ.

Для заболевания характерно повышение:

сахара в крови;
щелочной фосфатазы;
холестерина;
билирубина; АЛТ.

У большинства пациентов диагностируется эозинофилия, анемия и повышение СОЭ. Обязательно оценивают количество меди в моче – высокое содержание говорит от тяжести процесса. В обязательно порядке проводят диагностику на выявление ЖКБ, холецистита, холангита, поражения поджелудочной. Но самый точный диагноз ставится с помощью взятия биоптата и гистологического исследования материала.

Задержать прогрессирование болезни можно, если исключить причины, вызывающие застой желчи. Поэтому очень часто прибегают к хирургическому вмешательству для удаления камней или стентирования протока. Пересадка печени не всегда дает положительный результат, у ¼ пациентов наблюдается повторное развитие болезни.

При невозможности проведения операции, больным назначают гепатопротекторы, витамины, антиоксиданты, антигистаминные и антибиотики, для предотвращения развития бактериальной инфекции.

Развитие болезни у детей

Цирроз в детском возрасте – это не редкость, но билиарная форма практически не встречается в детском возрасте. Первичный билиарный цирроз обычно развивается у пациентов средних лет, а вот вторичная форма болезни может возникнуть вследствие аномального развития желчевыводящих путей и у детей.

Лечение билиарного цирроза в детском возрасте требует вмешательства опытных специалистов и постоянного подержания диеты. При неблагоприятном развитии заболевания проводится операция по пересадке печени.

Прогнозы и осложнения

Первичный билиарный цирроз в первую очередь опасен тем, что невозможно установить причину заболевания, поэтому не существует специфических методов лечения. Врачи рекомендуют устранить все факторы, которые могут влиять на аутоиммунные процессы:

Исключить физическое и нервное перенапряжение.
Избегать стрессовых ситуаций.
Пролечивать очаги инфекции.
Нормализовать гормональный фон.

Первичный и вторичный билиарный цирроз имеют общие осложнения:

Первичный билиарный цирроз часто осложняется сопутствующими аутоиммунными заболеваниями: системной волчанкой, склеродермией, ревматоидным артритом и другими.

Кожные покровы очень часто страдают при первичной форме, кроме желтушности и гиперпигментации, часто наблюдается витилиго – появление белых непигментированных участков кожи.

Продолжительность жизни зависит от множества факторов, но основываясь на данных статистики, можно определить общие показатели:

Первичная форма с уровнем билирубина до 100 мкмолль/л – около 4 лет жизни, свыше 102 мкмоль/л – не более 2 лет.
Выявленный на ранних стадиях и неосложненный первичный цирроз – около 20 лет.
Вторичный билиарный цирроз с ярко выраженной симптоматикой – 7-8 лет.
Бессимптомное течение вторичного цирроза повышает продолжительность жизни до 15-20 лет.
Тяжелое течение цирроза с осложнениями – не более 3 лет.

Средние показатели указывают, что первичная и вторичная формы цирроза заканчиваются летальным исходом в течение 8 лет после появления первых симптомов. Но ставить точные прогнозы продолжительности жизни крайне трудно, особенно при аутоиммунном развитии болезни.

Билиарный цирроз – не только самый редкий, но и самый опасный из всех видов заболевания. Особенно сложно предугадать развитие первичного цирроза, а также подобрать лечение или предпринять профилактические меры. Пациентам с билиарным поражением печени важно не опускать руки, и придерживаться советов и назначений лечащего врача – при правильном подходе можно продлить длительность жизни на несколько десятилетий.

simptomov.com

Инфицирование асцитической жидкости

(ЦП) часто служит причиной вторичного иммунодефицита. Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) – возможно, самое характерное инфекционное осложнение цирроза печени: по данным литературы, его выявляют у 7–31% больных с асцитом.

Клиническая картина СБП

Клиническая симптоматика СБП включает разлитую боль в животе различной интенсивности, без четкой локализации; лихорадку и нарастание печеночной энцефалопатии без видимых провоцирующих факторов. У 8–10% пациентов определяется положительный симптом раздражения брюшины. Ригидность брюшных мышц редко встречается при напряженном асците. Лихорадка при СБП отмечается у 50% больных и может быть связана с септическим шоком, нередко температура тела повышается только до субфебрильных цифр. У 10–15% пациентов возникают рвота, диарея, признаки пареза кишечника. У ряда больных заболевание манифестирует признаками септического шока с выраженной гипотензией, тахикардией, олигурией.
Вместе с тем у 10–33% больных начальная симптоматика отсутствует и заболевание выявляют случайно при исследовании асцитической жидкости (АЖ). Это может быть связано с тем, что обычно у таких больных преобладает клиника печеночной энцефалопатии, что затушевывает другую симптоматику.
Большинство эпизодов инфицирования АЖ вызывается кишечными бактериями. В 70% случаев возбудителями бактериального асцита служат грамотрицательные бактерии Escherichia coli и Klebsiella spp .; 10–20% составляют грамположительные кокки (Streptococcus pneumoniae ), часто встречается Candida albicans . Анаэробную флору высевают в 3–4% случаев.
К основным факторам, предрасполагающим к инфицированию асцитической жидкости, относятся следующие (по Arroyo V.):
– тяжелое заболевание печени (уровень сывороточного билирубина выше 3,2 мг/дл, тромбоциты крови ниже 98 тыс./мл);
– желудочно-кишечное кровотечение;
– содержание белка АЖ менее 1 г/дл и/или С3-компонента комплемента ниже 13 мг/дл;
– инфекция мочевыводящих путей;
– избыточный бактериальный рост;
– врачебные манипуляции: мочевой, внутривенный катетер и/или нахождение пациента в отделении интенсивной терапии;
– эпизоды СБП в анамнезе.

Диагностика инфицирования асцитической жидкости

Ввиду того что клинические проявления рассматриваемого осложнения нередко неспецифичны, диагноз основывается на исследовании АЖ. Критерии диагностики представлены в табл. 10 .

Показаниями к экстренному проведению диагностического парацентеза при ЦП служат симптомы инфицирования асцитической жидкости (боль в животе, лихорадка, лейкоцитоз, появление или нарастание глубины энцефалопатии либо выраженности почечной недостаточности); желудочно-кишечное кровотечение или гипотензия.
Собственно СБП характеризуется положительным результатом посева АЖ, содержанием нейтрофилов в ней более 250 в 1 мм 3 и отсутствием интраабдоминального источника инфекции.
При мономикробном ненейтрофильном бактериальном асците культура посева АЖ положительна, а содержание нейтрофилов составляет менее 250 в 1 мм 3 . При культуронегативном нейтрофильном асците посев АЖ не сопровождается бактериальным ростом, но число нейтрофилов превышает 250 в 1 мм 3 при отсутствии интраабдоминального источника инфекции.
Вторичный бактериальный перитонит может быть заподозрен при получении в исследуемой АЖ полимикробной культуры в сочетании с нейтрофилами более 250 в 1 мм 3 . Этот вариант инфицирования возникает в случае перфорации кишки. Таким пациентам требуется срочное хирургическое вмешательство.
Полимикробный бактериальный асцит – ятрогенное состояние, вызванное повреждением кишечника во время парацентеза. Результат посева положительный, но полимикробный бактериальный асцит обычно не вызывает увеличения содержания нейтрофилов и разрешается самостоятельно.
Спонтанная бактериальная эмпиема плевры возникает у пациентов с гидротораксом в отсутствие пневмонии (развитие и лечение те же, что при СБП).

Антибактериальная терапия назначается пациентам с собственно СБП, культуронегативным нейтрофильным асцитом и мономикробным ненейтрофильным бактериальным асцитом с клиническими проявлениями инфекции. Препаратом выбора служит антибиотик из группы цефалоспоринов 3-го поколения цефотаксим: применяется по 2 г каждые 8 ч в течение 5–7 дней (эффективен в 90% случаев). Из других препаратов этой группы назначаются цефтриаксон и цефоницид. В качестве альтернативного метода лечения используется комбинация 1 г амоксициллина и 0,2 г клавулановой кислоты каждые 6 ч, данная терапия эффективна у 85% больных. Назначение офлоксацина по 400 мг 2 раза в день перорально при неосложненном течении СБП так же эффективно, как и цефотаксима внутривенно. Пациентам, профилактически получавшим хинолоны, назначают цефотаксим .

Оценка эффективности лечения

Европейское общество по изучению асцита рекомендует повторить исследование АЖ через 2 дня. Эффективность антибиотикотерапии определяют по исчезновению клинической симптоматики и уменьшению количества нейтрофилов в АЖ более чем на 25%. Заменять антибиотик следует с учетом чувствительности выделенного микроорганизма. В случае неэффективности лечения необходимо помнить также о возможности развития вторичного перитонита. Продолжительность жизни пациентов после эпизода СБП составляет 1 год в 30–50% случаев и 2 года – в 25–30%.
Наиболее важным негативным предиктором выживаемости служит развитие почечной недостаточности до эпизода СБП. Назначение альбумина в дозе 1,5 г на 1 кг массы тела в день постановки диагноза и 1 г/1 кг в течение последующих 3 дней позволяет снизить число смертельных исходов с 30 до 10%. К другим факторам, связанным с повышением летальности, относятся: пожилой возраст, положительный результат посева асцитической жидкости и высокий уровень билирубина .

Профилактика

Ввиду того что повторные эпизоды СБП отмечаются у 70% больных и служат основной причиной смерти, эти пациенты должны быть включены в лист ожидания трансплантации печени. Таким больным показано проведение профилактики инфицирования АЖ препаратами группы фторхинолонов (норфлоксацин, ципро-флоксацин) постоянно, до исчезновения асцита или пересадки печени. В профилактических целях антибактериальные средства назначаются и в случае кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта независимо от наличия или отсутствия асцита. Препаратом выбора считается норфлоксацин в дозе 400 мг 2 раза в сутки per os или через назогастральный зонд в течение минимум 7 дней. Перед началом профилактического курса необходимо исключить наличие СБП или другой инфекции.

Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром (ГРС) – функциональная почечная недостаточность, протекающая без органических изменений почек. Международное общество по изучению асцита для установления диагноза ГРС рекомендует использовать следующие критерии (Salerno F., Gerbes A., Gines P., Wong F., Arroyo V.):
– цирроз печени с асцитом;
– креатинин сыворотки крови выше 1,5 мг/дл (более 133 ммоль/л);
– не отмечается снижения сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/дл (133 ммоль/л) после 2-дневной отмены диуретической терапии и введения жидкости с альбумином (рекомендуемая доза альбумина 1 г на 1 кг массы тела в сутки до максимальной дозировки 100 г/сут);
– отсутствуют другие причины для развития почечной недостаточности (шок, сепсис, уменьшение объема циркулирующей плазмы, использование нефротоксичных лекарств);
– исключены паренхиматозные заболевания почек при наличии протеинурии более 500 мг/сут, микрогематурии (более 50 эритроцитов в поле зрения) и/или изменений почек при ультрасонографии.
У больных с декомпенсированным ЦП в конечном итоге присоединяется и прогрессирует функциональная почечная недостаточность. Примерно у 15% пациентов ГРС развивается в течение 6 мес от момента первой госпитализации по поводу асцита, у 40% – в течение 5 лет .

Классификация

Возможно развитие двух типов гепаторенального синдрома. ГРС 1-го типа протекает с быстрой декомпенсацией, уровень сывороточного креатинина обычно превышает 2,5 мг/дл. Этот синдром чаще возникает на фоне СБП, алкогольного гепатита или выполнения объемного парацентеза без последующего восполнения альбумином. Без лечения или пересадки печени больные с ГРС 1-го типа живут не более 2 нед.
ГРС 2-го типа развивается у пациентов с декомпенсацией заболевания печени и тесно связан с резистентным асцитом. Характеризуется медленным течением, меньшей выраженностью почечной недостаточности (креатинин сыворотки не превышает 1,5–2,5 мг/дл).

Клинические признаки и симптомы

Специфических клинических симптомов ГРС нет. Клинические признаки определяются сочетанием острой почечной недостаточности с прогрессирующей печеночной недостаточностью и портальной гипертензией. Характерны жажда, апатия, слабость. У больных увеличивается в объеме живот, падает артериальное давление (АД), возможно нарастание желтухи. К типичным почечным признакам относятся олигурия, снижение фильтрационной функции почек с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина и азота мочевины крови. При этом концентрационная способность почек достаточно сохранна. Протеинурия, изменения в мочевом осадке минимальны и обнаруживаются редко. В терминальной стадии может присоединиться гиперкалиемия, гипохлоремия .

Диагностика

При наличии у пациента выраженного асцита без ответа на проводимую терапию, артериальной гипотензии, гипонатриемии следует помнить о вероятности развитии у него ГРС. Диагностика основывается на критериях IAC (International Ascites Club, 1996 г.). Для постановки диагноза требуется наличие всех критериев. После выявления почечной недостаточности диагностика ГРС осуществляется методом исключения. Необходимо последовательно исключить преренальную почечную недостаточность, развивающуюся при потере жидкости, гемодинамический и септический шок, приводящий к острому канальцевому некрозу, прием нефротоксических препаратов, хронические заболевания почек и обструкцию мочевыводящих путей. ГРС диагностируется, если все другие причины почечной недостаточности исключены, а также проведено лечение гиповолемии и сепсиса. В то же время возможно сочетание ГРС с другой патологией почек, которая не обусловливает в данный момент тяжесть состояния пациента.

Дифференциальный диагноз

Чаще всего ГРС приходится дифференцировать с острым канальцевым некрозом при токсических нефропатиях, нефритом, тяжелой инфекцией (сепсис, острый холангит, лептоспироз, лихорадка), анурией при декомпенсированной сердечной недостаточности.

При остром канальцевом некрозе возможно поражение почек из-за нефротоксического действия вещества, приведшего к острой печеночной недостаточности – ОПН (ацетоминофен, бледная поганка), или вследствие действия антибиотиков, рентгеноконтрастных препаратов. Почечная недостаточность у больных ЦП может иметь в качестве причины не ГРС (табл. 11), а предшествующие заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.). Без предшествующей патологии печени острая почечная недостаточность в большинстве случаев возникает при остром вирусном гепатите. Вирусные гепатиты вызывают развитие гломерулонефрита, IgA-нефропатии, криоглобулинемии. Первичный склерозирующий холангит ассоциируется с мембранозным и мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом, васкулитом с антинейтрофильными антителами, тубулоинтерстициальным нефритом.
Некоторые заболевания протекают с одновременным поражением печени и почек: саркоидоз, амилоидоз, системная красная волчанка, синдром Шегрена, неалкогольный стеатогепатит при сахарном диабете с диабетической нефропатией, поликистоз печени, шок, сепсис и недостаточность кровообращения. Поражение почек (интерстициальный нефрит) возможно у больных с патологией печени после приема некоторых лекарственных препаратов, в частности аминогликозидов. Сочетанный прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (или блокаторов ангиотензиновых рецепторов) и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) вызывает падение АД, снижение клубочковой фильтрации и развитие преренальной гемодинамической почечной недостаточности.

Лечение ГРС осуществляется на фоне продолжающейся терапии печеночной недостаточности. При необходимости проводится парацентез с последующим введением альбумина, однако лучшим методом лечения, несомненно, служит пересадка печени. Из фармакологических средств препаратами выбора считаются системные вазоконстрикторы и плазмозаменители (рис. 6).
Вазоконстрикторы назначают ввиду того, что начальным звеном в патогенезе ГРС служит расширение артерий внутренних органов, вызванное активацией эндогенных вазоконстрикторных систем с частичным спазмом почечных сосудов. Внутривенное введение терлипрессина изолированно или в комбинации с альбумином как плазмозаместителем значительно улучшает функцию почек и снижает уровень сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/дл у 60–75% больных, леченных в течение 5 дней. В этих исследованиях не отмечалось повторных случаев развития ГРС.
Альбумин используется в первый день в дозе 1 г на 1 кг массы тела, в последующие дни по 20–40 г, терлипрессин по 0,5 мг внутривенно каждые 4 ч, максимальная доза – 2 мг каждые 4 ч. Терлипрессин не зарегистрирован в ряде стран, например в США и России, поэтому возможно применение мидодрина (агонист альфа-адренорецепторов) совместно с октреотидом (аналогом соматостатина и ингибитором глюкагона) и альбумином. Альбумин назначается в той же дозе – перорально 2 раза в день, мидодрин – в дозе 2,5–7,5 мг (максимальная 12,5 мг), октреотид – подкожно 2 раза в день в дозе 100 мг (максимальная 200 мг). Также вместе с альбумином может применяться норадреналин, другой агонист альфа-адренорецепторов, в дозе 0,5–3 мг/ч внутривенно через инфузоматор либо дофамин – 100 мг за 12 ч (при отсутствии увеличения диуреза за указанное время необходимо прекратить введение дофамина).
Длительность терапии составляет 1–2 нед, цель – снижение уровня сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/дл. Не следует забывать, что при использовании вазоконстрикторов могут появиться спастические боли в животе, тошнота, рвота, головная боль. Причиной является повышение тонуса гладких мышц сосудистой стенки, что приводит к сужению вен и венул, особенно в брюшной полости. Во время лечения необходимо контролировать гемодинамические показатели (пульс, АД). В некоторых исследованиях показано, что у больных, ответивших на терапию (когда уровень сывороточного креатинина снижается до 1,5 мг/дл), выживаемость выше, чем у не ответивших на нее.
Таким образом, основной целью медикаментозного лечения ГРС служит нормализация функции почек с последующей пересадкой печени. Пациенты, успешно леченные перед пересадкой печени аналогами вазопрессина и альбумином, имеют те же посттрансплантационные исходы и показатели выживаемости, что и больные после трансплантации без ГРС. Это подтверждает концепцию, что перед пересадкой печени лечение ГРС должно проводиться очень активно, поскольку это улучшает функцию почек и ведет к более благоприятным исходам. Улучшать функцию почек может применение трансъюгулярного портосистемного шунта (TIPS).
Важная роль отводится профилактическим мерам. Есть две клинические ситуации, когда развитие ГРС можно предупредить, в частности при спонтанном бактериальном перитоните и алкогольном гепатите. При СБП назначают альбумин в дозе 1,5 г на 1 кг массы тела внутривенно в день постановки диагноза, через 48 ч вводят еще 1 г. Частота развития ГРС у таких пациентов снижается с 30 до 10%, соответственно улучшается выживаемость. Назначение пентоксифиллина 400 мг 2–3 раза в день перорально в течение месяца больным алкогольным гепатитом снижает частоту ГРС и летальность с 35 и 46% до 8 и 24% соответственно.

Портальная гипертензия, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

Кровотечение из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка – критическое состояние, при котором в течение последующих 6 нед умирает более 20% больных. У 30% пациентов с вирусным циррозом печени ВРВ пищевода формируются в
течение 5 лет, при алкогольном циррозе – в 50% случаев за 2 года .
Варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечением из них – клиническое проявление портальной гипертензии (ПГ). В настоящее время принято следующее определение: ПГ – это клинический симптомокомплекс, который гемодинамически проявляется патологическим повышением портального градиента давления, что сопровождается формированием портосистемных коллатералей, через которые происходит сброс крови из портальной вены в обход печени . Портальный градиент давления представляет собой разницу между давлением в воротной и нижней полой ве не (НПВ), в норме он составляет 1–5 мм рт. ст. Клинически значимой портальная гипертензия становится при повышении портального градиента давления более 10 мм рт. ст. Ниже и на рис. 7 представлена классификация ПГ, основанная на локализации портального блока.

Классификация портальной гипертензии

1. Надпеченочная

· Тромбоз печеночных вен (синдром Бадда–Киари, инвазия опухолью)
· Обструкция нижней полой вены (мембрана в просвете НПВ, инвазия опухолью)
· Заболевания сердечно-сосудистой системы (констриктивный перикардит, выраженная трикуспидальная регургитация)

2. Внутрипеченочная

Пресинусоидальная

· Болезнь Рандю–Ослера
· Врожденный фиброз печени
· Тромбоз ветвей портальной вены (тяжелый бактериальный холангит, злокачественные новообразования)
· Первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит
· Гранулематозы (шистосомоз, саркоидоз, туберкулез)
· Хронический вирусный гепатит

· Миелопролиферативные заболевания
· Нодулярная регенераторная гиперплазия
· Идиопатическая (нецирротическая) портальная гипертензия
· Болезнь Вильсона
· Гемохроматоз
· Поликистоз
· Амилоидоз
· Воздействие токсичных веществ (медь, мышьяк, 6-меркаптопурин)

Синусоидальна я

· Все случаи ЦП
· Острый алкогольный гепатит
· Тяжелый вирусный гепатит
· Острая жировая печень беременных
· Интоксикация витамином А
· Системный мастоцитоз
· Печеночная пурпура
· Цитотоксичные лекарства

Постсинусоидальная

· Веноокклюзионная болезнь
· Алкогольный центролобулярный гиалиновый склероз

3. Подпеченочная

· Тромбоз воротной вены
· Кавернозная трансформация воротной вены
· Тромбоз селезеночной вены
· Висцеральная артериовенозная фистула
· Идиопатическая тропическая спленомегалия

Клинические проявления портальной гипертензии

При осмотре больного можно выявить расширенные вены передней брюшной стенки, расходящиеся от пупка (голова медузы). Однако чаще видны одна или несколько подкожных вен в эпигастральной области. Иногда в околопупочной зоне можно выслушать сосудистые венозные шумы. Увеличение селезенки – один из наиболее важных диагностических признаков ПГ. Плотная печень свидетельствует о ЦП, мягкая – указывает на внепеченочный портальный блок. Наличие асцита при ЦП подразумевает развитие печеночной недостаточности. Аноректальные варикозно-расширенные вены необходимо дифференцировать с геморроем, не имеющим отношения к ПГ.

Диагностика

У больного с заболеванием печени о развитии ПГ свидетельствуют следующие клинические признаки: спленомегалия, асцит, печеночная энцефалопатия и варикозное расширение вен пищевода. И наоборот, при выявлении любого из этих симптомов необходимо исключить ПГ и ЦП.
Косвенным подтверждением диагноза ПГ служит обнаружение ВРВ пищевода при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). При отсутствии ВРВ требуется выполнение ЭГДС не реже 1 раза в 2 года, при наличии – ежегодно. Кроме того, при проведении ЭГДС обязательно оцениваются риск кровотечения из ВРВ пищевода и/или желудка и соответственно необходимость профилактического лечения.

Классификация варикозных вен пищевода по их размерам

· Степень I – единичные вены, уменьшающиеся при надавливании на них эндоскопом
· Степень II – несколько столбов вен, не сливающихся по окружности пищевода, но не уменьшающихся при надавливании на них эндоскопом
· Степень III – вены сливаются по всей окружности пищевода
В случае непереносимости ЭГДС возможно применение видеокапсулы, однако этот метод в диагностике степени тяжести ПГ пока нуждается в совершенствовании.
При проведении УЗИ признаками ПГ служат расширение воротной вены до 13 мм и более, снижение в ней скорости кровотока либо ретроградный кровоток, появление портокавальных коллатералей (параумбиликальная вена, варикозные расширения селезеночной вены и др.). В целях диагностики ПГ реже выполняются такие исследования, как компьютерная томография органов брюшной полости, радионуклидное сканирование печени. Венография (селезеночная или транспеченочная портография) при необходимости позволяет выявить уровень и предположительно причину нарушения портального кровотока. Оценить давление в воротной вене можно с помощью баллонного катетера, который проводят через бедренную или яремную вену в мелкую печеночную вену до упора. Когда возникает необходимость, давление в воротной вене определяют напрямую – путем ее чрескожной чреспеченочной катетеризации или косвенно – с помощью трансъюгулярной катетеризации одной из печеночных вен, при которой измеряют давление в печеночной вене и давление заклинивания печеночной вены. Последнее повышается при синусоидальной (в том числе при циррозе) и постсинусоидальной ПГ, но не изменяется при пресинусоидальной ПГ.
«Золотым стандартом» в оценке ПГ и степени ее выраженности служит портальный градиент давления.
Если требуются дополнительные сведения (например, при подготовке к наложению портокавального анастомоза) или по какой-то причине невозможна чрескожная чреспеченочная катетеризация воротной вены, проходимость воротной вены и направление кровотока в ней можно оценить с помощью непрямой портографии, при которой контрастное вещество вводят в чревный ствол, селезеночную или верхнюю брыжеечную артерию.

Дифференциальный диагноз

Источником кровотечения при ПГ могут быть ВРВ пищевода, желудка и портальная гипертензионная гастропатия. Кроме того, варикозные кровотечения необходимо дифференцировать с кровотечениями из эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Среди редких причин кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует отметить ангиодисплазию сосудов желудка и кишечника (болезнь Вебера–Ослера–Рандю), разрыв аневризмы аорты (обычно в просвет ДПК), туберкулез и сифилис желудка, гипертрофический полиаденоматозный гастрит (болезнь Менетрие), инородные тела
желудка, опухоли поджелудочной железы, повреждения желчных протоков или разрыв сосудистых образований печени, нарушения свертывания крови.

Лечение острых варикозных кровотечений

Алгоритм лечения острого варикозного кровотечения представлен на рис. 8 . В соответствии с механизмом снижения портального давления все лекарственные средства при медикаментозной терапии портальной гипертензии можно разделить на две основные группы.
1-я группа – вазодилататоры, влияющие на динамический компонент портальной резистентности (нитраты – изосорбид 5-мононитрат). В качестве монотерапии нитраты используются редко и обычно применяются в комбинации с вазопрессином.
2-я группа – вазоконстрикторы, которые снижают портальное давление, вызывают спланхническую вазоконстрикцию и соответственно уменьшают объем портальной крови. К прямым вазоконстрикторам относятся вазопрессин и его синтетический аналог терлипрессин. Эти препараты непосредственно влияют на гладкомышечные клетки сосудов. Механизм действия непрямых вазоконстрикторов связан с ингибированием активности эндогенных вазодилататоров (в частности, глюкагона). К этой группе относятся соматостатин и его синтетический аналог октреотид.
Вазопрессин вначале вводят внутривенно (в течение 20 мин) в дозе 20 ЕД на 100 мл 5% раствора глюкозы, после чего переходят на медленное вливание препарата, вводя его в течение 4–24 ч со скоростью 20 ЕД в 1 ч до полной остановки кровотечения. Комбинация вазопрессина с глицерил-тринитратом позволяет уменьшить выраженность системных побочных явлений вазопрессина. Терлипрессин применяют вначале в виде болюсной инъекции в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг каждые 6 ч . Октреотид вводится болюсно в дозе 25–50 мкг, затем путем длительной инфузии 25–50 мкг/ч.
При небольшом по объему кровотечении из варикозных вен пищевода и стабильных показателях гемодинамики целесообразно проведение эндоскопической склерозирующей терапии . Паравазальное или интравазальное введение склерозантов (полидоканола или этоксисклерола) способствует остановке кровотечения более чем у 70% больных.
При массивном кровотечении, когда проведение склерозирующей терапии оказывается невозможным из-за плохой видимости, прибегают к баллонной тампонаде варикозных узлов пищевода с помощью зонда Сенгстейкена–Блейкмора или (при локализации варикозных вен в фундальном отделе желудка) зонда Линтона–Нахласса. Зонд устанавливают на срок не более 12–24 ч. У некоторых пациентов после его удаления возможно возобновление кровотечения.
Невозможность остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, его быстрые рецидивы после первоначального гемостаза, а также необходимость применения больших доз консервированной крови (свыше 6 доз в течение 24 ч) служат показаниями к хирургическому лечению (шунтирующие операции, транссекция пищевода) .
Суммировать рекомендации по лечению острых варикозных кровотечений можно следующим образом.
1. Лучше всего использовать комбинацию вазоактивных препаратов (как можно раньше, желательно еще во время транспортировки в клинику) и эндоскопические процедуры.
2. Возможно применение терлипрессина, соматостатина, октреотида, вазопрессина в комбинации с нитроглицерином. Медикаментозное лечение может продолжаться до 2–5 дней.
3. Эндоскопическое легирование ВРВ пищевода либо склеротерапия – тактика выбора при острых кровотечениях в этой зоне. При кровотечении из ВРВ желудка лучше использовать эндоскопическую обтурацию тканевым адгезивом.
4. Эндоскопическое исследование (и лечение) должно быть выполнено в течение 12 ч от начала кровотечения.
5. Всем пациентам необходимо профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия.
6. При неэффективности эндоскопических и лекарственных методов терапии рекомендуется наложение TIPS.

Профилактика

Первичная профилактика варикозных кровотечений проводится у больных ЦП классов А и В по Child–Pugh с варикозным расширением вен малой степени и/или при портальной гипертензионной гастропатии. Для этого используются неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол, надолол, тимолол), которые позволяют снизить риск первого кровотечения приблизительно на 30–40%. Препараты назначаются в дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25%, или, при исходно низком пульсе, – до 55 ударов в минуту. Дозы пропранолола варьируют от 80 мг/сут внутрь (начальная доза) до 320 мг/сут (максимальная доза). В случае противопоказаний альтернативой служит применение изосорбида 5-мононитрата. При достижении целевых дозировок бета-блокаторов градиент портального давления снижается менее 10 мм рт. ст., что уменьшает риск кровотечения.
Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода показано с целью профилактики кровотечения у пациентов с варикозным расширением вен пищевода средней и большой степени.
Вторичная профилактика должна начинаться как можно раньше, так как первый эпизод желудочно-кишечного кровотечения у больных ЦП в 60% случаев сопровождается его рецидивом. Пациентам без первичной профилактики назначают бета-блокаторы или проводят эндоскопическое лигирование, либо рекомендуют комбинировать оба метода. Пациенты, получавшие бета-блокаторы, подвергаются эндоскопическому лигированию ВРВ с 6-х суток от момента первого кровотечения.

Дилюционная гипонатриемия

Гипонатриемия разведения, или дилюционная гипонатриемия, у больных ЦП представляет собой клинический синдром и диагностируется на основании следующих признаков:
– снижение уровня сывороточного натрия ≤130 ммоль/л;
– увеличение внеклеточного объема жидкости;
– наличие асцита и/или периферических отеков.
Гипонатриемия разведения встречается в среднем у трети (30–35%) госпитальных пациентов с ЦП и асцитом. Ее следует отличать от истинной гипонатриемии, которая развивается при уменьшении объема циркулирующей плазмы вследствие передозировки диуретических препаратов у больных без асцита и отеков.
Предрасполагающими факторами к развитию дилюционной гипонатриемии считаются прием НПВС и выполнение объемного парацентеза без последующего введения плазмозамещающих растворов .

Клинические проявления

У больных ЦП дилюционная гипонатриемия, как правило, развивается в течение нескольких дней – недель, хотя возможны и острые состояния. У большинства пациентов уровень натрия сыворотки крови колеблется от 125 до 130 ммоль/л, однако у некоторых он может снижаться до 110–125 ммоль/л. Клинически гипонатриемия проявляется тошнотой, рвотой, апатией, анорексией, летаргией, судорогами, дезориентацией, головной болью. Неврологические симптомы, возникшие при этом состоянии, бывают трудно отличимы от проявлений печеночной энцефалопатии.

Первый шаг в лечении дилюционной гипонатриемии – ограничение ведения жидкости и отмена диуретических препаратов (содержание Na ниже 125 ммоль/л). Ограничение объема жидкости до 1 л в день предотвращает дальнейшее падение уровня натрия, но не приводит к его повышению. В дополнение к ограничению потребляемой жидкости больные должны соблюдать бессолевую диету. В этих условиях назначение гипертонических солевых растворов нецелесообразно из-за их низкой эффективности, дополнительного увеличения объема внеклеточной жидкости и возможного усугубления отеков и асцита.
В некоторых случаях, определяемых индивидуально в зависимости от состояния пациента, необходима коррекция гипонатриемии.
Доза изотонического раствора натрия рассчитывается следующим образом: необходимое количество Na, ммоль = (искомый уровень Na – реальный уровень Na) х масса тела, кг х 0,6, где 0,6 – коэффициент.
Так как в 1 л 0,9% раствора NaCl содержится 390 ммоль Na, пациенту в сочетании с коллоидами (альбумином) необходимо ввести количество раствора 0,9% NaCl = необходимое количество Na/390 ммоль Na.
Дифференциальная диагностика гипонатриемии проводится с гипоосмоляльной гипонатриемией.

■ Первичная потеря натрия

1. Наружная потеря
2. Потери через ЖКТ
3. Почечные потери

■ Первичная гипергидремия

1. Гиперсекреция АДГ (антидиуретический гормон)
2. Недостаточность коры надпочечников
3. Гипотиреоз
4. Хроническая почечная недостаточность

В настоящее время проходят мультицентровые клинические испытания III фазы по применению антагонистов специфических V2-рецепторов антидиуретического гормона (сатаваптан, толпаваптан).

Заключение

В последние 15–20 лет изучению цирроза печени и его осложнений было посвящено множество клинических и экспериментальных исследований. Достигнуты успехи в изучении этиологических и предрасполагающих к этому заболеванию факторов, применяются новые методы лечения . Вместе с тем многие вопросы патогенеза осложнений ЦП остаются недостаточно изученными, а результаты научных исследований, проводимых в этом направлении, противоречивы. Единственный эффективный способ радикальной помощи данной категории больных – пересадка печени, которую, к сожалению, не всегда возможно выполнить своевременно. Правильно подобранная тактика лечения осложнений цирроза печени – очень трудная задача, но ее выполнение позволит пациентам благополучно дождаться трансплантации органа.

Приложение 2

Диета со сниженным содержанием натрия

Если Вам рекомендовали диету с ограничением натрия, досаливание пищи исключается, а общее количество натрия не должно превышать 1,5–2 г в день. Ограничение натрия приводит к уменьшению дозы мочегонных препаратов, более быстрому разрешению асцита и сокращению срока госпитализации.

Как соблюдать диету с ограничением натрия

· Не досаливайте пищу (солонки не должно быть на столе!!!)
· Ведите пищевой дневник, в котором подсчитывайте количество натрия, полученного с пищей
· Не употребляйте консервированные, готовые замороженные, засушенные продукты, фабричные соусы
· Избегайте фаст-фудов
· Исключайте любые продукты, содержащие пекарский порошок (разрыхлитель) и питьевую соду (пирожные, бисквитное печенье, торты, выпечка)
· Для улучшения вкуса пищи используйте свежие или сухие травы (а не готовые пакетированные приправы!!!), лимонный сок, бальзамический уксус, перец, лук и чеснок
· Будьте терпеливы – Вам может потребоваться несколько недель для того, чтобы привыкнуть к диете с низким содержанием натрия

Помните, что некоторые лекарственные препараты могут содержать большое количество натрия, особенно нестероидные противовоспалительные средства. Антибиотики для внутривенного введения в среднем содержат 2,1–3,6 ммоль натрия на грамм, а количество его в инфузионных растворах указано на флаконе.
Если Вы получаете мочегонные препараты, ежедневно отражайте Вашу массу тела, суточный диурез (разница между выпитой и выделенной жидкостью), объем живота (измеряется сантиметровой лентой на уровне пупка) и количество натрия, полученного с пищей. Потеря массы тела не должна превышать 1000 г в день у пациентов с асцитом и периферическими отеками и 500 г в день при наличии только асцита. Правильное соблюдение рекомендаций лечащего врача позволит Вам предотвратить осложнения мочегонной терапии и сократить сроки госпитализации.

Примерное содержание натрия в суточном рационе для пациента с циррозом печени

· Завтрак

Манная каша со сливками и сахаром или печеными фруктами ≈20 мг
1 яйцо ≈170 мг
50–60 г хлеба с несоленым маслом и мармеладом (желе или медом) ≈220 мг
Чай или кофе с молоком ≈10 мг

· Обед

Овощной салат ≈50–70 мг
Суп без соли ≈ 800–1000 мг
90 г белой рыбы ≈ 150 мг
Картофель 3 шт.≈ 20 мг
Фрукты (свежие или печеные) ≈15–30 мг

· Полдник

50–60 г хлеба ≈ 220 мг
Несоленое масло, джем или помидор ≈5–10 мг

· Ужин

Зелень или листовой салат ≈ 16–30 мг
Сметана ≈ 40 мг
100 г говядины, мясо домашней птицы ≈80 мг
Макароны ≈ 10 мг
Фрукты (свежие или печеные) или желе из фруктового сока и желатина ≈ 15–30 мг
Чай или кофе с молоком ≈ 10 мг

Итого: 1900–2000 мг натрия в день.

Первичный билиарный холангит клинические рекомендации. Первичный билиарный цирроз (K74.3). Профилактические мероприятия при циррозе

Читайте также

Первичный билиарный цирроз

Причины развития

Симптомы

Стадии первичного цирроза

Методы диагностики

Схема лечения и прогноз

Вторичный билиарный цирроз

Причины развития

Симптомы

Методы диагностики и лечения

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностика

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Профилактика

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Внимание!

Дальнейшее ведение больного

Симптомы и характеристика цирроза печени

Профилактические мероприятия при циррозе

Что такое цирроз печени, и каковы клинические симптомы

Симптоматика

Причины

Профилактика заболевания

В чем заключается лечение

Терапия при циррозе

Лечение при осложнениях патологии

Что делать, во время печеночной комы?

Хирургическое вмешательство

Что собой представляет патология?

Первичная форма заболевания

Стадии

Симптомы

Диагностика и лечение

Вторичный цирроз

Проявления

Постановка диагноза и терапия

Развитие болезни у детей

Прогнозы и осложнения

Инфицирование асцитической жидкости

Гепаторенальный синдром

Портальная гипертензия, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

Дилюционная гипонатриемия

Заключение

Диета со сниженным содержанием натрия