Этапы фармакотерапии. Принципы фармакотерапии. Пути введения лекарственных средств в организм

01.10.2020

Боль как постоянный спутник жизни

Практически для каждого человека с диагнозом «полиартрит», боль превращается в постоянного спутника жизни. Чаще всего болевые ощущения связаны с развитием воспаления внутреннего слоя суставной сумки, которая покрывает поверхность всех элементов, образующих сустав (включая сухожилия), кроме хрящевых участков. Основные функции этого слоя — питание хряща, амортизация и защита полости сустава от проникновения внутрь нее инфекции.

Исследования показывают печальную картину:

у 1/5 всех больных полиартритом постоянные болевые ощущения по интенсивности превышают средний порог;
интенсивность боли влияет на продолжительность жизни пожилых людей больше, чем риск развития угрожающих жизни состояний.

Острая боль становится причиной развития функциональной неполноценности сустава уже на ранних стадиях заболевания. Она погружает человека в состояние постоянного эмоционального напряжения, тревоги и даже депрессии, что, в свою очередь, приводит к сердечно-сосудистым нарушениям. Поэтому устранение болевого синдрома — первоочередная задача лечения полиартрита любого происхождения.

Официальные стандарты фармакотерапии

Первая проблема, на решение которой направлены звенья цепочки правильно подобранной терапии — снятие болевых ощущений. В традиционной фармакологической практике с этой целью используются анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства.

Первое звено: противовоспалительная терапия

Воспаление сустава протекает с выделением специфических белков(медиаторов воспаления), которые вызывают распад суставных тканей и появление общих симптомов: повышенной температуры тела, утомляемости, слабости. НПВС подавляют синтез этих белков и улучшают общее самочувствие. Обычно назначаются следующие препараты:

диклофенак;
индометацин;
пироксикам;
ибупрофен.

Но у представителей этой группы препаратов есть масса побочных эффектов, обусловливающих развитие вторичных патологий на фоне основного лечения. Так установлены следующие виды отрицательного влияния этих лекарств на организм больного:

повреждение желудочно-кишечного тракта, способность провоцировать образование эрозий и кровотечения;
повреждение ткани почек, вызывающее развитие интерстициального нефрита;
выраженное негативное влияние на клетки и функцию печени;
опасность применения у больных с сопутствующими заболеваниями легких, в связи со способностью провоцировать приступы бронхоспазма;
замедление процессов восстановления хрящевой прослойки сустава;
повышение артериального давления.

Эти побочные действия существенно снижают качество жизни пациентов, больных полиартритом. Поэтому специалисты-фармакологи направили свои усилия на создание нового поколения противовоспалительных средств и добились неплохих результатов.

Препараты нового поколения (так называемые селективные ингибиторы ЦОГ2) способны подавлять синтез белков, провоцирующих воспаление не только в суставах, но и других органах и тканях, в частности сосудах. При этом они обладают рядом преимуществ перед своими предшественниками:

значительно реже вызывают развитие вторичной патологии со стороны органов пищеварительной системы;
не оказывают отрицательного влияния на процессы синтеза новых клеток хрящевой ткани сустава;
не разрушают почечные ткани;
тормозят процессы образования клеток, разрушающих костную ткань, поэтому особенно эффективны при сопутствующем остеопорозе;
могут применяться у больных с артериальной гипертензией, так как не оказывают существенного влияния на повышение цифр артериального давления;
могут применяться длительно в качестве основного фармацевтического средства у больных деформирующим остеоартрозом с выраженным стойким болевым синдромом.

Однако многие лечащие врачи упорно продолжают лечить полиартрит препаратами из другой группы НПВС, придерживаясь устаревших стандартов лечения. Кроме того, существуют необоснованные предположения по поводу негативного влияния селективных ингибиторов ЦОГ 2 на состояние сердечно-сосудистой системы и их способности вызывать нарушение работы печени. Последние исследования доказывают несостоятельность подобных утверждений.

Основные представители этой группы препаратов:

нимесулид;
мелоксикам;
целебрекс (целекоксиб);
рофекоксиб;
этодолак;
цимикоксиб и другие коксибы;
лорноксикам.

Однако при приеме даже самого эффективного из этих средств необходимо найти оптимальную дозу, так как малые количества приводит к недостаточности эффекта, а слишком большие дозы токсичны. Нимесулид (найз) наиболее эффективен в суточной дозировке 200 мг; мелоксикам — 15 мг, целебрекс — 100-400, в среднем 200 мг.

Второе звено: анальгетики

Европейские и отечественные ревматологи придерживаются той точки зрения, что основным препаратом для лечения полиартрита должно стать именно обезболивающее средство, а курс приема НПВС должен уходить на второй план и быть как можно короче. Но с учетом того, что полиартрит — длительно текущее заболевание, которому сопутствует постоянное воспаление суставных элементов, многие специалисты все-таки выводят на 1 место нестероидные противовоспалительные препараты.

Наиболее известные среди использующихся анальгетиков лекарственные средства: катадолон, реопирин и бутадион. Последний препарат выпускается также в форме мази, что позволяет применять его локально в очаге поражения.

Третье звено: хондропротекторы

Хондропротекторы — это препараты замедленного действия, позволяющие держать под контролем процессы, происходящие внутри сустава при полиартрите. Они базируются на одной из 2-х основных составляющих хрящевой ткани: глюкозамине и хондроитине. Существуют препараты, включающие оба этих компонента.

Принципиального различия в эффектах от приема одного из вышеуказанных компонентов нет, так как в организме они тесно связаны: глюкозамин стимулирует выработку хондроитина, а хондроитин, распадаясь, образует глюкозамин. Оба этих средства позволяют не только замедлить распад хрящевых прослоек сустава, но и частично восстановить их. Кроме того, доказано, что данные препараты оказывают обезболивающее и противовоспалительное действие. Противовоспалительные свойства хондроитина позволяют рассматривать его как перспективный препарат для лечения заболеваний, не связанных с опорно-двигательным аппаратом.

Основные лекарственные средства данной группы:

терафлекс (комплексный препарат);
хондроитина сульфат;
дона (монопрепарат на основе глюкозамина);
артра.

Все они должны приниматься длительно, так как первый эффект проявляется только спустя месяц от начала приема.

Четвертое звено: миорелаксанты

Эти препараты устраняют рефлекторные мышечные спазмы как один из факторов, провоцирующих развитие болевого синдрома. Они примерно на 1/4 повышают терапевтическую активность нестероидных противовоспалительных средств.

Применение миорелаксантов помогает получить следующий эффект:

уменьшить болевой синдром;
предотвратить образование контрактур;
улучшить функцию опорно-двигательного аппарата.

В основном используются релаксанты центрального типа действия: сирдалуд, мидокалм, баклофен, транксен, диазепам. Все они обладают широким спектром побочных действий: вызывают сонливость, мышечную слабость, сухость во рту, понижают артериальное давление. Самыми мягкими препаратами считаются сирдалуд и мидокалм.

Народные средства как дополнение к основному лечению

Народная медицина предлагает большое разнообразие средств для лечения полиартрита. Наиболее эффективными из них являются средства апи- и фитотерапии.

Популярны среди больных полиартритом лечение при помощи компрессов или растираний различными спиртовыми настойками. Это действительно хороший способ снять боль и несколько уменьшить воспаление, однако нужно помнить, что эффективного патогенетического лечения полиартрита народная медицина предложить все-таки не может. Поэтому ее методы можно использовать только в совокупности с традиционной схемой лечения.

Не следует забывать и о том, что народная медицина часто использует средства на основе растительного сырья. А современные экологические условия заставляют глубоко сомневаться в его качестве и сохранности действующих компонентов.

Обязательно перед лечением болезней консультируйтесь с врачом. Это поможет учесть индивидуальную переносимость, подтвердить диагноз, убедиться в правильности лечения и исключить негативные взаимодействия препаратов. Если вы используете рецепты без консультации с врачом, то это полностью на ваш страх и риск. Вся информация на сайте представлена для ознакомительных целей и не является лечебным пособием. Вся ответственность за применение лежит на вас.

text_fields

arrow_upward

Число используемых препаратов следует ограничить до минимально необходимого, нежелательно одновременное назначение более трех лекарств амбулаторно.
При комбинировании лекарств-синергистов дозу каждого из них уменьшают в 1,5-2 раза.
Желательно максимально упростить режим приема лекарств, отдавая предпочтение препаратам длительного действия.
При необходимости длительной терапии следует принять в расчет соотношение “стоимость — эффективность” лекарств и финансовые возможности пациента.
Необходимо проинформировать пациента о целях и длительности лечения, ожидаемых результатах, принципе действия назначаемых лекарств, предупредить о возможных побочных эффектах и их распознавании. взаимодействии препаратов с алкоголем, влиянии на вождение автомобиля и т.д. Подробно следует обсудить (и записать!) режим приема препаратов, указать время и способ приема лекарства, действия пациента при вынужденном или случайном пропуске приема.
Следует стремиться к тому, чтобы заданный терапевтический эффект обеспечивался наименьшей действующей дозой лекарства.
Тактика дозирования (постепенное наращивание дозы. ударная с переходом на поддерживающие дозы, стабильная поддерживающая доза, постепенное уменьшение дозы и др.) зависит от специфики используемого препарата и клинической ситуации.
При коррекции дозы не рекомендуется увеличивать ее более, чем на 50% от исходной.
Адекватная оценка результатов коррекции дозы возможна не ранее, чем через 4 периода полувыведения препарата при условии регулярного приема (необходимо также внести поправку на сроки развития фармакологического эффекта).
Отмена некоторых лекарств должна выполняться постепенно (кортикостероиды, бета-адреноблокаторы, клофеллип, Н 2 -блокаторы). Необходимо предупредить об этом больного.
Необходимо сформировать у больного высокую приверженность к назначенному лечению.
При отсутствии ожидаемого эффекта следует проанализировать возможныe причины.

Причины неэффективности лекарственной терапии

text_fields

arrow_upward

Неверно установленный диагноз.
Неадекватиый выбор лекарственного препарата (препаратов).
Нерациональный или трудно выполнимым режим приема препаратов (слишком частый прием, большое количество лекарств, неудобные лекарственные формы, высокая стоимость лечения и т.д.).
Неблагоприятное взаимодействие лекарств; нерациональное сочетание или антагонизм с другими лекарствами, используемыми одновременно для других целей.
Недостаточные дозы лекарств.
Heгaтивное влияние сопутствующей патологии.
Феномены, развивающиеся при длительном приеме лекарств: развитие толерантности (эффект “ускользания”), выраженный феномен “последействия”, синдром “отмены” и др.
Низкая приверженность больного к лечению (нерегулярный прием лекарств, преждевременное прекращение лечения, отказ от него, слабоумие и психические отклонения, аггравация к симуляция).

Пути повышения приверженности больного к назначенному лечению

text_fields

arrow_upward

Низкая приверженность больного к проводимому лечению одна из важнейших причин неэффективности или недостаточной эффективности медикаментозной терапии различных хронических заболеваний.

Способы, с помощью которых можно улучшить ситуацию.

Выясните отношение больного к проводимому лечению.
Установите четкую цель и перспективы лечения.
При необходимости длительного или пожизненного лечения доведите до сознания больного важность продолжительной терапии, ее безопасность и преимущества.
Детально растолкуйте больному (или родственникам) режим приема лекарств, запишите его на бумаге.
Информируйте больного о его заболевании, вовлекайте пациента и его родственников в процесс лечения.
Приучайте больного к ежедневному анализу своего состояния, измерению АД, пикфлоуметрии, контролю сахара в крови и моче ит.д..
Введите прием лекарств в рутинный распорядок дня (приурочьте его к гигиеническим процедурам, приему нищи и т.д.).
Поощряйте изменения образа жизни, необходимые для успешного лечения (отказ от курения, алкоголя, снижение массы тела и т.д.).
Поддерживайте контакт с больными, спланируйте четкий график очередных посещений.
Делайте лечение максимально простым и недорогим.
Помните о возможных побочных эффектах лечения, старайтесь их предупредить, уменьшить или облегчить.
Поддерживайте стремление больного к достижению лечебной цели. Найдите силы прекратить безуспешное лечение и найти правильный подход.

27.03.2015

Насколько важна проблема стенокардии?
Стенокардия является наиболее частым проявлением ишемической болезни сердца (ИБС) в нашей стране. По данным статистики за 2003 год, стенокардия выявлена у 2 720 000 жителей Украины, что составляет 37% всех случаев диагностированной ИБС (7 272 619) и 40% всех случаев вновь выявленной ИБС (258 337).
Это соответствует данным, полученным в Великобритании, где при анализе 295 584 случаев впервые выявленной ИБС установлено, что стенокардия напряжения является наиболее частым первым проявлением ИБС – 46%, ИМ – 27%, внезапная смерть – 14% и нестабильная стенокардия – 13% (Sutcliffe S. с соавт., 2003). При этом средняя частота возникновения стенокардии в год составляет 213 на 100 000 населения старше 30 лет (Elveback L. с соавт., 1986).
Распространенность стенокардии в Украине по сравнению с 1999 годом возросла на 64% и приблизительно
в 2 раза выше (5, 7% населения), чем в США (3,8% населения). При этом смертность от ИБС в структуре всех причин смерти в Украине также
в 2 раза превышает среднеевропейские показатели и данные статистики США (41%, 22% и 20% соответственно; British Heart Foundation. European Cardiovascular Disease Statistics 2000).

Последствия возникновения стенокардии. Возникновение стенокардии приводит не только к ухудшению качества жизни (снижение переносимости физических и психоэмоциональных нагрузок), но и в 3 раза увеличивает риск возникновения нестабильной стенокардии и развития ИМ, а значит, ведет к увеличению риска смерти. В течение первого года после возникновения стенокардии у 10% больных развивается ИМ или они умирают, еще 20% требуется проведение реваскуляризации (Gandhi M. с соавт., 1995). По разным данным, стенокардия предшествует от 20 до 50% всех случаев ИМ (Rouleau J., 1996; Hurst W., 2002).
Стенокардия – это не только прямые затраты на амбулаторное и стационарное обследование, на оплату лечения, но также и непрямые затраты, связанные в временной и стойкой утратой трудоспособности пациента, которые являются тяжелым бременем для общества, здравоохранения, пациентов и их семей. Для примера, в Великобритании в 2000 году на 635 000 больных со стенокардией было 2,35 млн. визитов к врачу, 16 млн. выписанных рецептов, 149 000 госпитализаций, 117 000 ангиографий, 21 400 АКШ и 17 700 ЧТКА (Stewart S., Eur. Heart J., 2002, 4, 720).
Если стенокардия не будет своевременно диагностирована, то это приведет к тому, что пациент не получит адекватного лечения, которое могло бы улучшить качество и длительность его жизни. Следствием будет прогрессирование симптоматики и развития осложнений (ИМ или смерть) у лиц с высоким риском. ИБС же является причиной смерти приблизительно каждого второго жителя нашей страны.
Проблемы фармакологического лечения стенокардии. Можно выделить следующие традиционные и взаимосвязанные проблемы стенокардии: некачественная диагностика и неадекватное лечение. Некачественная диагностика может привести к навешиванию ярлыка «стенокардия» и вследствие этого к назначению ненужного лечения, увеличению уровня невротизации, ненужному дополнительному обследованию и госпитализациям, а также к отсутствию эффекта от лечения.
Специфические проблемы фармакологического лечения стенокардии следующие.
1. Лечение атипичного болевого синдрома как классической стенокардии (диагноз не верифицирован).
2. Недостаточное лечение:
– низкие дозы антиангинальных препаратов;
– отсутствие контроля за ЧСС при лечении β-блокаторами.
3. Полипрагмазия (много ненужных препаратов).
4. Не выявляются и не корригируются факторы риска.
Цель лечения стабильной стенокардии. Приступая к лечению больных стабильной стенокардией необходимо четко представлять, что существуют только две цели лечения пациентов с таким диагнозом. Первая – предупреждение ИМ и смерти, а значит продление жизни. Вторая – уменьшение симптоматики стенокардии, что приводит к улучшению качества жизни. Естественно, что лечение, направленное на продление жизни, является приоритетным. В том случае, когда имеются два различных способа лечения (препарата), одинаково эффективных в устранении симптоматики стенокардии, предпочтение имеет тот вид лечения, который продлевает жизнь.
Улучшение качества жизни и прогноза болезни предполагает, с одной стороны, точную диагностику стабильной стенокардии, а с другой – определение степени риска развития осложнений. От этого зависит выбор правильного лечения, так как оно различно в зависимости от поставленной цели.
Необходимым условием эффективного лечения является также хорошее знание больным сути своей болезни и понимание смысла лечения. Для большинства больных целью лечения должно быть полное или почти полное устранение ангинальной боли и возврат к нормальной жизни и функциональным способностям, соответствующим I функциональному классу стенокардии. 82% пациентов стабильной стенокардией напряжения ограничивают повседневные нагрузки для того, чтобы избежать приступов стенокардии, и стремятся увеличить время сна и отдыха. (Chestnut L. G. et al., Measuring Heart Patients’ Willingness to Pay for Changes in Angina Symptoms: Some Methodologocal Implications // Journal of Medical Decision Making, 1996, Vol. 16. 65-77).
Однако для пожилого больного с тяжелой стенокардией и несколькими сопутствующими заболеваниями может быть достаточным уменьшение симптоматики, что обеспечит выполнение только ограниченной нагрузки.
Иногда бывает достаточно сложно оценить такой субъективный показатель, как качество жизни и нередко возникает несоответствие между мнением врача и пациента. Врач может считать, что назначенное лечение контролирует приступы стенокардии, в то время как пациент уверен в обратном. В исследовании, проведенном в Великобритании, в котором принимали участие 5 125 пациентов со стенокардией, половина пациентов отмечала два и более приступа стенокардии в неделю, однако 62% из пациентов описывали свое состояние здоровья как «неудовлетворительное» или «плохое» (Pepine C.J. et al. Characteristics of a Contemporary Population with Angina Pectioris // American Journal of Cardiology, 1994, Vol. 74. 226-231).
Какие рекомендации по лечению стабильной стенокардии в настоящее время? Мы должны пользоваться рекомендациями по лечению стабильной стенокардии Европейского общества кардиологов (ESC, 1997), их более новым вариантом – рекомендациями Американской ассоциации сердца (АСС/АНА, 2002), а также самым новым вариантом – рекомендациями Американского колледжа врачей (АСР, 2004). Весной 2005 года анонсировано появление новых рекомендаций по лечению стабильной стенокардии Европейского общества кардиологов, так как понятно, что действующие рекомендации ESC уже существенно устарели.
Год 2004 принес также новые рекомендации Европейского общества кардиологов по применению основных классов фармакологических препаратов, которые используются в лечении стабильной стенокардии.

Медикаментозное лечение стенокардии, направленное на предупреждение ИМ и смерти
Антитромбоцитарные препараты. Растущее значение антитромботических препаратов привело к публикации отдельно разработанных рекомендаций Европейского общества кардиологов по их использованию (Patrono C. с соавт., 2004). Препараты этого класса должны быть назначены рутинно и длительно всем больным с диагнозом ИБС, даже в том случае, когда нет симптоматики стенокардии. Согласно этим рекомендациям препаратами выбора являются аспирин в дозе 75-150 мг в сутки и клопидогрел 75 мг в сутки.
Растет значение клопидогрела – единственного антитромбоцитарного препарата доказано лучшего, чем аспирин, в профилактике ИМ, инсульта и сосудистой смерти. Комбинация аспирина и клопидогрела приводит к еще большему увеличению эффективности лечения. Необходимость в этом есть в том случае, когда пациент уже перенес какое-либо осложнение атеротромбоза – острый коронарный синдром или инсульт, а также после коронарной ангиопластики. Дипиридамол не должен больше использоваться при ИБС как в виде монотерапии, так и в комбинации, так как он может провоцировать ишемию миокарда (Patrono C. с соавт., 2004).
β-Блокаторы . Показаны для длительного приема всем больным с ИБС при отсутствии противопоказаний, так как доказано улучшают выживаемость, частоту повторных ИМ и симптоматику ишемии. Сахарный диабет больше не является противопоказанием к назначению β-блокаторов – их эффективность у этих больных даже выше. В рекомендациях Европейского общества кардиологов β-блокаторы рекомендованы как начальное лечение при отсутствии противопоказаний, особенно у больных, перенесших ИМ, так как доказано уменьшают смертность (Swedberg K. с соавт., 2004).
При наличии брадикардии, дисфункции синусового узла или АV-блокаде β-блокаторы могут привести к развитию симптоматической брадикардии или к более высокой степени блокады. Кроме того, β-блокторы противопоказаны пациентам с бронхиальной астмой. У больных с обструктивными заболеваниями легких, инсулинзависимым сахарным диабетом и тяжелой патологией сосудов нижних конечностей лечение должно начинаться с очень малых доз.
Чем выше ЧСС у пациента в покое, тем выше эффективность β-блокаторов. Снижение ЧСС при лечении может достигать 55 в минуту, при условии хорошей переносимости и отсутствии симптоматической гипотензии. Предпочтение имеют препараты без внутренней симпатомиметической активности. Основной принцип применения β-адреноблокаторов – назначение их в дозах, обеспечивающих отчетливый эффект блокады β-адренорецепторов. Для этого необходимо добиться снижения ЧСС в покое до 55-60 в минуту, что не всегда достигается в реальной клинической практике и сопровождается недостаточно выраженным
эффектом.
Липидснижающие препараты . Статины должны быть назначены всем больным ИБС. Остается открытым вопрос, каким должен быть целевой уровень снижения ЛПНП? До настоящего времени этот уровень составлял менее 100 мг/дл.
Однако в 2004 году произошли революционные изменения в области гиполипидемической терапии. На основании результатов последних исследований HPS и PROVE IТ, в специально изданном дополнении к общепризнанным рекомендациям NCEP ATP III в группе больных высокого риска (сахарный диабет, метаболический синдром, курящие, перенесшие острый коронарный синдром) рекомендован новый целевой уровень снижения уровня ЛПНП – менее 70 мг/дл (Grundy S. с соавт., 2004).
В настоящее время все имеющиеся в нашем распоряжении статины имеют рандомизированные исследования с «твердыми конечными точками» и могут применяться у больных со стенокардией. Наибольшую доказательную базу по эффективности и безопасности лечения имеют симвастатин, правастатин и аторвастатин.
Ингибиторы АПФ. В опубликованном недавно консенсусе экспертов Европейского общества кардиологов по применению ингибиторов АПФ при ССЗ (2004) указано, что использование этой группы лекарственных средств обязательно при дисфункции левого желудочка и/или сердечной недостаточности. При ИБС без сердечной недостаточности и дисфункции левого желудочка эффективность в снижении смертности доказана только для тканевых ингибиторов АПФ рамиприла и периндоприла. Только для этих препаратов теоретические предпосылки и данные экспериментальных работ нашли свое подтверждение в крупных рандомизированных контролированных исследованиях НОРЕ и EUROPA. Результаты исследований настолько убедительны, что именно на их основании было добавлено новое показание к назначению ингибиторов АПФ – вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний без сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка (ESC, 2004). А в октябре 2004 года Американский колледж врачей (АСР) на основании именно этих исследований рекомендовал прием ингибиторов АПФ всем больным со стабильной стенокардией, асимптомной подозреваемой или установленной ИБС.

Степень снижения риска смерти у больных ИБС зависит от количества применяемых классов препаратов. Риск смерти наиболее низок при одновременном использовании препаратов всех четырех упомянутых классов. При таком комплексном лечении достигается наибольшая из возможных в настоящее время степеней снижения риска осложнений ИБС и смерти.

Медикаментозное лечение стенокардии, направленное на устранение симптоматики. В лечении стенокардии применяются три класса антиангинальных препаратов: β-блокаторы, пролонгированные антагонисты Са и нитраты, пролонгированные и короткого действия (для купирования приступа стенокардии). Препараты всех этих классов имеют доказанную эффективность в уменьшении частоты стенокардии как при монотерапии, так и при комбинированном лечении. Выбор препарата, однако, остается трудной задачей в связи с тем, что ни один класс не показал своего убедительного превосходства над другим, в то время как индивидуальный ответ пациента может быть различным.
Препараты каждого из этих классов уменьшают пред- и постнагрузку на сердце и могут улучшать коронарный кровоток, что устраняет дисбаланс между доставкой и потребностью миокарда в кислороде. Хотя в ряде случаев может быть эффективна монотерапия, у большинства больных для устранения симптоматики требуется применение двух и более антиангинальных препаратов.
Нитраты. Нитраты не нуждаются в особых рекомендациях и хорошо изучены. Согласно Рекомендациям по ведению пациентов со стабильной стенокардией напряжения Американского и Европейского общества кардиологов (ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, 1997) пролонгированные нитраты относятся к препаратам I класса.
Хотя нитраты и не уменьшают частоту осложнений и смертность у больных с ИБС, они обладают высокой эффективностью как в купировании приступа стенокардии (нитроглицерин сублингвально или в виде спрея), так и в ее профилактике. Если в последнее время о них мало говорят и пишут, то это не означает, что эти препараты редко используются в клинической практике, – частота их применения в профилактике стенокардии в различных рандомизированных и эпидемиологических исследованиях варьирует от 40 до 60%. Частота длительного приема нитратов в исследовании EUROPA (2003) у 12 218 пациентов составляла 42,8%, в исследовании Euro Heart Survey ACS (2002) из 10 484 пациентов 64,8% регулярно принимали нитраты после перенесенного инфаркта миокарда.
Главными проблемами в профилактическом применении нитратов при стенокардии являются: выбор препарата, развитие толерантности и возникновение головной боли. При длительном лечении стенокардии обычно применяются мононитраты. Эти препараты являются активными метаболитами изосорбида динитрата, однако в отличие от него значительно лучше всасываются при приеме внутрь, не подвергаются биотрансформации в печени и обладают 100% биодоступностью, что обеспечивает прогнозируемую концентрацию изосорбида мононитрата в плазме крови и предсказуемый терапевтический эффект, так как не требуется изменений в дозировках при нарушении функции печени. В настоящее время рекомендованными дозами являются 40 мг и 60 мг, возможно увеличение дозы до 240 мг для ретардных форм мононитратов. Для достижения эффекта крайне важно использовать нитраты в эффективных дозах, для ретардной формы мононитрата клинически эффективной при однократном применении является доза 40 мг в сутки. Мононитраты при однократном применении являются более эффективными, обеспечивают достаточный безлекарственный период для профилактики возникновения толерантности и достоверно реже вызывают развитие головной боли (SONDA, 1995).
Насколько это важно, показывает последнее исследование COMPASS (2004), в котором лечение мононитратом в дозе 60 мг в сутки было достоверно более эффективно и лучше переносилось пациентами, чем применение нитратов 2 раза в сутки. Всвязи с этими данными назначение нитратов 3 раза в день представляется сомнительным.
Другие препараты этого класса не применяются в практической медицине из-за полной неэффективности (препараты депо-нитроглицерина) или из-за низкой эффективности (изосорбид динитрат). Постоянный прием трансдермальных препаратов ограничен в связи с развитием толерантности к их гемодинамическому и антиангинальному эффекту.
Антагонисты Са. Отмечается уменьшение значения этого класса антиангинальных препаратов. Изначально настороженность в отношении к ним при лечении ИБС была связана с использованием препаратов короткого действия в виде монотерапии, так как они увеличивают частоту коронарных осложнений и смертность.
Однако, несмотря на применение пролонгированных форм, большое число исследований и метаанализов, позиция в отношении антагонистов Са остается неизменной – это препараты второго или третьего плана в лечении больных стенокардией, не реагирующих на лечение β-блокаторами и нитратами, третьего или четвертого плана – в лечении АГ, не реагирующих на диуретики, β-блокаторы, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (Psaty B., Furberg C. 2004).
Авторы данного комментария отмечают также: если считать доказанным тот факт, что пролонгированные дигидропиридины так же безопасны, как и плацебо, нет данных, которые позволили бы утверждать, насколько они эффективнее плацебо в уменьшении частоты осложнений и смерти, поскольку ничего не добавляют к лечению больных стабильной стенокардией, уже получающих стандартную терапию β-блокаторами, аспирином, нитратами и статинами (ACTION, 2004).
Поэтому в настоящее время место недигидропиридиновых антагонистов Са в лечении стенокардии – замена β-блокаторов при наличии противопоказаний к их назначению или возникновении побочных эффектов при их применении, дигидропиридиновых – второй препарат при неэффективности монотерапии β-блокаторами.
Другие препараты. Метаболические препараты не относятся к препаратам первого класса. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов им отводится вспомогательная роль в лечении стенокардии, так как они добавляются к основным антиангинальным препаратам.
Длительное наблюдение за больным со стенокардией. ИБС – хроническая неизлечимая болезнь, требующая постоянного контроля. От качества этого контроля зависит судьба больного. Согласно рекомендациям АСС/АНА обследование больного должно проводиться каждые 4-6 месяцев в течение первого года после диагностики стенокардии. Затем обследования должны проводиться один раз в год при стабильном состоянии больного или неотложно при ухудшении симптоматики стенокардии либо появлении признаков другой патологии.
При каждой встрече больному со стенокардией необходимо получить ответ на следующие 5 вопросов.
1. Уменьшился ли уровень физической активности по сравнению с последним визитом?
2. Не увеличилась ли частота стенокардии или ее выраженность? Если это произошло или пациент уменьшил уровень физической активности, чтобы не провоцировать стенокардию, лечение должно соответствовать принципам лечения нестабильной стенокардии.
3. Как пациент переносит лечение?
4. Есть ли успехи в устранении факторов риска (особенно артериальной гипертензии, сахарного диабета и гиперлипидемии)?
5. Не развилось ли у пациента за истекший период новое заболевание и не влияет ли сопутствующая патология на стенокардию?
Какие обследования следует проводить при наблюдении за больным со стенокардией?
1. Повторная ЭКГ при использовании препаратов, которые могут влиять на проводимость при изменении характера болевого синдрома, сердцебиении или перебоях в деятельности сердца.
2. Рентгенография у больного при возникновении клиники СН или ее усугублением.
3. ЭхоКГ с определением ФВ и сегментарной сократимости при возникновении клиники СН или ее усугублением.
4. ЭКГ – нагрузочное тестирование у больных с изменившимся болевым синдромом при отсутствии аномалий ЭКГ (синдром WPW, депрессия ST более 1 мм в покое или полная блокада ЛНПГ).
5. При наличии аномалий ЭКГ, указанных в пункте 4, – радионуклидное тестирование. При реваскуляризации в анамнезе, а также сомнительных данных ЭКГ-тестирования.
6. Коронарография у больных со стенокардией 3 ФК несмотря на максимальную медикаментозную терапию.

Остеопороз – системне захворювання скелета, яке характеризується зменшенням маси й порушенням архітектоніки кісткової тканини, що призводить до зниження її міцності та зростання ризику переломів. Для раннього виявлення пацієнтів із високим ризиком переломів, а також використання ефективних методів профілактики і лікування остеопорозу вкрай важлива обізнаність лікарів різних спеціальностей, зокрема первинної ланки, у даній проблемі. Цим та іншим важливим питанням було приділено увагу на міжнародній науково-практичній конференції «Захворювання кістково-м’язової системи та вік», яка проходила 21‑22 жовтня 2019 року в Києві. ...

24.01.2020 Кардіологія Приховані та наявні прояви залізодефіцитної анемії

Дефіцит заліза вважається найпоширенішою причиною анемії у світі. Залізодефіцитна анемія (ЗДА) проявляється затримкою розумового та моторного розвитку дітей і зниженням працездатності у дорослих. Під час вагітності ЗДА може бути причиною перинатальної смерті, недоношеності та низької ваги дитини при народженні (Kasperet al., 2015). Важливим аспектом проблеми є також коморбідність, оскільки анемія погіршує стан пацієнта із будь-якою патологією. ...

23.01.2020 Неврологія Настанови з діагностики та лікування прогресивної атаксії

Прогресивна атаксія – група рідкісних і складних неврологічних розладів, про які медпрацівникам нерідко бракує знань. До вашої уваги представлено огляд рекомендацій щодо діагностування та лікування цього стану, розроблених групою підтримки пацієнтів з атаксією De Silva et al. у Великій Британії (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Атаксія може бути симптомом багатьох поширених станів, однак дані настанови сфокусовані саме на прогресивній, зокрема спадковій атаксії Фрідрейха, ідіопатичній спорадичній мозковій атаксії та специфічних нейродегенеративних розладах. ...

Стенокардия является наиболее частым проявлением ишемической болезни сердца (ИБС) в нашей стране. По данным статистики за 2003 год, стенокардия выявлена у 2 720 000 жителей Украины, что составляет 37% всех случаев диагностированной ИБС (7 272 619) и 40% всех случаев вновь выявленной ИБС (258 337).

Н.Н. Безюк, к.м.н., кафедра факультетской терапии №1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, г. Киев

Насколько важна проблема стенокардии?

Это соответствует данным, полученным в Великобритании, где при анализе 295 584 случаев впервые выявленной ИБС установлено, что стенокардия напряжения является наиболее частым первым проявлением ИБС – 46%, ИМ – 27%, внезапная смерть – 14% и нестабильная стенокардия – 13% (Sutcliffe S. с соавт., 2003). При этом средняя частота возникновения стенокардии в год составляет 213 на 100 000 населения старше 30 лет (Elveback L. с соавт., 1986).

Распространенность стенокардии в Украине по сравнению с 1999 годом возросла на 64% и приблизительно в 2 раза выше (5, 7% населения), чем в США (3,8% населения). При этом смертность от ИБС в структуре всех причин смерти в Украине также в 2 раза превышает среднеевропейские показатели и данные статистики США (41%, 22% и 20% соответственно; British Heart Foundation. European Cardiovascular Disease Statistics 2000).

Стенокардия – это не только прямые затраты на амбулаторное и стационарное обследование, на оплату лечения, но также и непрямые затраты, связанные в временной и стойкой утратой трудоспособности пациента, которые являются тяжелым бременем для общества, здравоохранения, пациентов и их семей. Для примера, в Великобритании в 2000 году на 635 000 больных со стенокардией было 2,35 млн. визитов к врачу, 16 млн. выписанных рецептов, 149 000 госпитализаций, 117 000 ангиографий, 21 400 АКШ и 17 700 ЧТКА (Stewart S., Eur. Heart J., 2002, 4, 720).

Если стенокардия не будет своевременно диагностирована, то это приведет к тому, что пациент не получит адекватного лечения, которое могло бы улучшить качество и длительность его жизни. Следствием будет прогрессирование симптоматики и развития осложнений (ИМ или смерть) у лиц с высоким риском. ИБС же является причиной смерти приблизительно каждого второго жителя нашей страны.

Проблемы фармакологического лечения стенокардии. Можно выделить следующие традиционные и взаимосвязанные проблемы стенокардии: некачественная диагностика и неадекватное лечение. Некачественная диагностика может привести к навешиванию ярлыка «стенокардия» и вследствие этого к назначению ненужного лечения, увеличению уровня невротизации, ненужному дополнительному обследованию и госпитализациям, а также к отсутствию эффекта от лечения.

Специфические проблемы фармакологического лечения стенокардии следующие.

Лечение атипичного болевого синдрома как классической стенокардии (диагноз не верифицирован).
Недостаточное лечение:
- низкие дозы антиангинальных препаратов;
- отсутствие контроля за ЧСС при лечении β-блокаторами.
Полипрагмазия (много ненужных препаратов).
Не выявляются и не корригируются факторы риска.

Цель лечения стабильной стенокардии. Приступая к лечению больных стабильной стенокардией необходимо четко представлять, что существуют только две цели лечения пациентов с таким диагнозом. Первая – предупреждение ИМ и смерти, а значит продление жизни. Вторая – уменьшение симптоматики стенокардии, что приводит к улучшению качества жизни. Естественно, что лечение, направленное на продление жизни, является приоритетным. В том случае, когда имеются два различных способа лечения (препарата), одинаково эффективных в устранении симптоматики стенокардии, предпочтение имеет тот вид лечения, который продлевает жизнь.

Улучшение качества жизни и прогноза болезни предполагает, с одной стороны, точную диагностику стабильной стенокардии, а с другой – определение степени риска развития осложнений. От этого зависит выбор правильного лечения, так как оно различно в зависимости от поставленной цели.

Необходимым условием эффективного лечения является также хорошее знание больным сути своей болезни и понимание смысла лечения. Для большинства больных целью лечения должно быть полное или почти полное устранение ангинальной боли и возврат к нормальной жизни и функциональным способностям, соответствующим I функциональному классу стенокардии. 82% пациентов стабильной стенокардией напряжения ограничивают повседневные нагрузки для того, чтобы избежать приступов стенокардии, и стремятся увеличить время сна и отдыха. (Chestnut L. G. et al., Measuring Heart Patients’ Willingness to Pay for Changes in Angina Symptoms: Some Methodologocal Implications // Journal of Medical Decision Making, 1996, Vol. 16. 65-77).

Однако для пожилого больного с тяжелой стенокардией и несколькими сопутствующими заболеваниями может быть достаточным уменьшение симптоматики, что обеспечит выполнение только ограниченной нагрузки.

Иногда бывает достаточно сложно оценить такой субъективный показатель, как качество жизни и нередко возникает несоответствие между мнением врача и пациента. Врач может считать, что назначенное лечение контролирует приступы стенокардии, в то время как пациент уверен в обратном. В исследовании, проведенном в Великобритании, в котором принимали участие 5 125 пациентов со стенокардией, половина пациентов отмечала два и более приступа стенокардии в неделю, однако 62% из пациентов описывали свое состояние здоровья как «неудовлетворительное» или «плохое» (Pepine C.J. et al. Characteristics of a Contemporary Population with Angina Pectioris // American Journal of Cardiology, 1994, Vol. 74. 226-231).

Какие рекомендации по лечению стабильной стенокардии в настоящее время? Мы должны пользоваться рекомендациями по лечению стабильной стенокардии Европейского общества кардиологов (ESC, 1997), их более новым вариантом – рекомендациями Американской ассоциации сердца (АСС/АНА, 2002), а также самым новым вариантом – рекомендациями Американского колледжа врачей (АСР, 2004). Весной 2005 года анонсировано появление новых рекомендаций по лечению стабильной стенокардии Европейского общества кардиологов, так как понятно, что действующие рекомендации ESC уже существенно устарели.

Медикаментозное лечение стенокардии, направленное на предупреждение ИМ и смерти

Антитромбоцитарные препараты. Растущее значение антитромботических препаратов привело к публикации отдельно разработанных рекомендаций Европейского общества кардиологов по их использованию (Patrono C. с соавт., 2004). Препараты этого класса должны быть назначены рутинно и длительно всем больным с диагнозом ИБС, даже в том случае, когда нет симптоматики стенокардии. Согласно этим рекомендациям препаратами выбора являются аспирин в дозе 75-150 мг в сутки и клопидогрел 75 мг в сутки.

Растет значение клопидогрела – единственного антитромбоцитарного препарата доказано лучшего, чем аспирин, в профилактике ИМ, инсульта и сосудистой смерти. Комбинация аспирина и клопидогрела приводит к еще большему увеличению эффективности лечения. Необходимость в этом есть в том случае, когда пациент уже перенес какое-либо осложнение атеротромбоза – острый коронарный синдром или инсульт, а также после коронарной ангиопластики. Дипиридамол не должен больше использоваться при ИБС как в виде монотерапии, так и в комбинации, так как он может провоцировать ишемию миокарда (Patrono C. с соавт., 2004).

β-Блокаторы . Показаны для длительного приема всем больным с ИБС при отсутствии противопоказаний, так как доказано улучшают выживаемость, частоту повторных ИМ и симптоматику ишемии. Сахарный диабет больше не является противопоказанием к назначению β-блокаторов – их эффективность у этих больных даже выше. В рекомендациях Европейского общества кардиологов β-блокаторы рекомендованы как начальное лечение при отсутствии противопоказаний, особенно у больных, перенесших ИМ, так как доказано уменьшают смертность (Swedberg K. с соавт., 2004).

При наличии брадикардии, дисфункции синусового узла или АV-блокаде β-блокаторы могут привести к развитию симптоматической брадикардии или к более высокой степени блокады. Кроме того, β-блокторы противопоказаны пациентам с бронхиальной астмой. У больных с обструктивными заболеваниями легких, инсулинзависимым сахарным диабетом и тяжелой патологией сосудов нижних конечностей лечение должно начинаться с очень малых доз.

Чем выше ЧСС у пациента в покое, тем выше эффективность β-блокаторов. Снижение ЧСС при лечении может достигать 55 в минуту, при условии хорошей переносимости и отсутствии симптоматической гипотензии. Предпочтение имеют препараты без внутренней симпатомиметической активности. Основной принцип применения β-адреноблокаторов – назначение их в дозах, обеспечивающих отчетливый эффект блокады β-адренорецепторов. Для этого необходимо добиться снижения ЧСС в покое до 55-60 в минуту, что не всегда достигается в реальной клинической практике и сопровождается недостаточно выраженным эффектом.

Липидснижающие препараты . Статины должны быть назначены всем больным ИБС. Остается открытым вопрос, каким должен быть целевой уровень снижения ЛПНП? До настоящего времени этот уровень составлял менее 100 мг/дл.

Однако в 2004 году произошли революционные изменения в области гиполипидемической терапии. На основании результатов последних исследований HPS и PROVE IТ, в специально изданном дополнении к общепризнанным рекомендациям NCEP ATP III в группе больных высокого риска (сахарный диабет, метаболический синдром, курящие, перенесшие острый коронарный синдром) рекомендован новый целевой уровень снижения уровня ЛПНП – менее 70 мг/дл (Grundy S. с соавт., 2004).

В настоящее время все имеющиеся в нашем распоряжении статины имеют рандомизированные исследования с «твердыми конечными точками» и могут применяться у больных со стенокардией. Наибольшую доказательную базу по эффективности и безопасности лечения имеют симвастатин, правастатин и аторвастатин.

Ингибиторы АПФ. В опубликованном недавно консенсусе экспертов Европейского общества кардиологов по применению ингибиторов АПФ при ССЗ (2004) указано, что использование этой группы лекарственных средств обязательно при дисфункции левого желудочка и/или сердечной недостаточности. При ИБС без сердечной недостаточности и дисфункции левого желудочка эффективность в снижении смертности доказана только для тканевых ингибиторов АПФ рамиприла и периндоприла. Только для этих препаратов теоретические предпосылки и данные экспериментальных работ нашли свое подтверждение в крупных рандомизированных контролированных исследованиях НОРЕ и EUROPA. Результаты исследований настолько убедительны, что именно на их основании было добавлено новое показание к назначению ингибиторов АПФ – вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний без сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка (ESC, 2004). А в октябре 2004 года Американский колледж врачей (АСР) на основании именно этих исследований рекомендовал прием ингибиторов АПФ всем больным со стабильной стенокардией, асимптомной подозреваемой или установленной ИБС.

Медикаментозное лечение стенокардии, направленное на устранение симптоматики. В лечении стенокардии применяются три класса антиангинальных препаратов: β-блокаторы, пролонгированные антагонисты Са и нитраты, пролонгированные и короткого действия (для купирования приступа стенокардии). Препараты всех этих классов имеют доказанную эффективность в уменьшении частоты стенокардии как при монотерапии, так и при комбинированном лечении. Выбор препарата, однако, остается трудной задачей в связи с тем, что ни один класс не показал своего убедительного превосходства над другим, в то время как индивидуальный ответ пациента может быть различным.

Препараты каждого из этих классов уменьшают пред- и постнагрузку на сердце и могут улучшать коронарный кровоток, что устраняет дисбаланс между доставкой и потребностью миокарда в кислороде. Хотя в ряде случаев может быть эффективна монотерапия, у большинства больных для устранения симптоматики требуется применение двух и более антиангинальных препаратов.

Нитраты. Нитраты не нуждаются в особых рекомендациях и хорошо изучены. Согласно Рекомендациям по ведению пациентов со стабильной стенокардией напряжения Американского и Европейского общества кардиологов (ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, 1997) пролонгированные нитраты относятся к препаратам I класса.

Хотя нитраты и не уменьшают частоту осложнений и смертность у больных с ИБС, они обладают высокой эффективностью как в купировании приступа стенокардии (нитроглицерин сублингвально или в виде спрея), так и в ее профилактике. Если в последнее время о них мало говорят и пишут, то это не означает, что эти препараты редко используются в клинической практике, – частота их применения в профилактике стенокардии в различных рандомизированных и эпидемиологических исследованиях варьирует от 40 до 60%. Частота длительного приема нитратов в исследовании EUROPA (2003) у 12 218 пациентов составляла 42,8%, в исследовании Euro Heart Survey ACS (2002) из 10 484 пациентов 64,8% регулярно принимали нитраты после перенесенного инфаркта миокарда.

Главными проблемами в профилактическом применении нитратов при стенокардии являются: выбор препарата, развитие толерантности и возникновение головной боли. При длительном лечении стенокардии обычно применяются мононитраты. Эти препараты являются активными метаболитами изосорбида динитрата, однако в отличие от него значительно лучше всасываются при приеме внутрь, не подвергаются биотрансформации в печени и обладают 100% биодоступностью, что обеспечивает прогнозируемую концентрацию изосорбида мононитрата в плазме крови и предсказуемый терапевтический эффект, так как не требуется изменений в дозировках при нарушении функции печени. В настоящее время рекомендованными дозами являются 40 мг и 60 мг, возможно увеличение дозы до 240 мг для ретардных форм мононитратов. Для достижения эффекта крайне важно использовать нитраты в эффективных дозах, для ретардной формы мононитрата клинически эффективной при однократном применении является доза 40 мг в сутки. Мононитраты при однократном применении являются более эффективными, обеспечивают достаточный безлекарственный период для профилактики возникновения толерантности и достоверно реже вызывают развитие головной боли (SONDA, 1995).

Насколько это важно, показывает последнее исследование COMPASS (2004), в котором лечение мононитратом в дозе 60 мг в сутки было достоверно более эффективно и лучше переносилось пациентами, чем применение нитратов 2 раза в сутки. Всвязи с этими данными назначение нитратов 3 раза в день представляется сомнительным.

Другие препараты этого класса не применяются в практической медицине из-за полной неэффективности (препараты депо-нитроглицерина) или из-за низкой эффективности (изосорбид динитрат). Постоянный прием трансдермальных препаратов ограничен в связи с развитием толерантности к их гемодинамическому и антиангинальному эффекту.

Антагонисты Са. Отмечается уменьшение значения этого класса антиангинальных препаратов. Изначально настороженность в отношении к ним при лечении ИБС была связана с использованием препаратов короткого действия в виде монотерапии, так как они увеличивают частоту коронарных осложнений и смертность.

Однако, несмотря на применение пролонгированных форм, большое число исследований и метаанализов, позиция в отношении антагонистов Са остается неизменной – это препараты второго или третьего плана в лечении больных стенокардией, не реагирующих на лечение β-блокаторами и нитратами, третьего или четвертого плана – в лечении АГ, не реагирующих на диуретики, β-блокаторы, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (Psaty B., Furberg C. 2004).

Авторы данного комментария отмечают также: если считать доказанным тот факт, что пролонгированные дигидропиридины так же безопасны, как и плацебо, нет данных, которые позволили бы утверждать, насколько они эффективнее плацебо в уменьшении частоты осложнений и смерти, поскольку ничего не добавляют к лечению больных стабильной стенокардией, уже получающих стандартную терапию β-блокаторами, аспирином, нитратами и статинами (ACTION, 2004).

Поэтому в настоящее время место недигидропиридиновых антагонистов Са в лечении стенокардии – замена β-блокаторов при наличии противопоказаний к их назначению или возникновении побочных эффектов при их применении, дигидропиридиновых – второй препарат при неэффективности монотерапии β-блокаторами.

Другие препараты. Метаболические препараты не относятся к препаратам первого класса. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов им отводится вспомогательная роль в лечении стенокардии, так как они добавляются к основным антиангинальным препаратам.

Длительное наблюдение за больным со стенокардией. ИБС – хроническая неизлечимая болезнь, требующая постоянного контроля. От качества этого контроля зависит судьба больного. Согласно рекомендациям АСС/АНА обследование больного должно проводиться каждые 4-6 месяцев в течение первого года после диагностики стенокардии. Затем обследования должны проводиться один раз в год при стабильном состоянии больного или неотложно при ухудшении симптоматики стенокардии либо появлении признаков другой патологии.

При каждой встрече больному со стенокардией необходимо получить ответ на следующие 5 вопросов.

Уменьшился ли уровень физической активности по сравнению с последним визитом?
Не увеличилась ли частота стенокардии или ее выраженность? Если это произошло или пациент уменьшил уровень физической активности, чтобы не провоцировать стенокардию, лечение должно соответствовать принципам лечения нестабильной стенокардии.
Как пациент переносит лечение?
Есть ли успехи в устранении факторов риска (особенно артериальной гипертензии, сахарного диабета и гиперлипидемии)?
Не развилось ли у пациента за истекший период новое заболевание и не влияет ли сопутствующая патология на стенокардию?

Какие обследования следует проводить при наблюдении за больным со стенокардией?

Повторная ЭКГ при использовании препаратов, которые могут влиять на проводимость при изменении характера болевого синдрома, сердцебиении или перебоях в деятельности сердца.
Рентгенография у больного при возникновении клиники СН или ее усугублением.
ЭхоКГ с определением ФВ и сегментарной сократимости при возникновении клиники СН или ее усугублением.
ЭКГ – нагрузочное тестирование у больных с изменившимся болевым синдромом при отсутствии аномалий ЭКГ (синдром WPW, депрессия ST более 1 мм в покое или полная блокада ЛНПГ).
При наличии аномалий ЭКГ, указанных в пункте 4, – радионуклидное тестирование. При реваскуляризации в анамнезе, а также сомнительных данных ЭКГ-тестирования.
Коронарография у больных со стенокардией 3 ФК несмотря на максимальную медикаментозную терапию.

Для цитирования: Насонов Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита с позиций доказательной медицины: новые рекомендации // РМЖ. 2002. №6. С. 294

Институт ревматологии РАМН, Москва

Р евматоидный артрит (РА) - аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным эрозивным артритом (синовитом) и широким спектром внесуставных (системных) проявлений. РА - чрезвычайно распространенное заболевание, поражающее примерно 1% населения земного шара. К кардинальным признакам РА относится неуклонно прогрессирующее поражение суставов (хронические боли, деформация, нарушение функции), приводящее к инвалидности и даже снижению продолжительности жизни пациентов (рис. 1).

Рис. 1. Ревматоидный артрит: варианты течения

Развитие и прогрессирование РА определяется сложным сочетанием генетически детерминированных и приобретенных дефектов («дисбалансом») нормальных (иммуно) регуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные, а нередко и физиологические стимулы. Это приводит к быстрой трансформации физиологической (защитной) острой воспалительной реакции в хроническое прогрессирующее воспаление, которое является неотъемлемой чертой РА. При РА преобладает Th1 тип иммунного ответа, характеризующийся гиперпродукцией «провоспалительных» цитокинов, таких как интерлейкин (ИЛ)-1, фактор некроза опухоли (ФНО)-a (рис. 2). Следует особо подчеркнуть, что прогрессирование РА является динамически развивающимся процессом, который (как с точки зрения патогенетических механизмов, так и клинико-инструментальных и лабораторных проявлений) условно подразделяется на несколько стадий:

Рис. 2. Роль цитокинов в развитии ревматоидного артрита

ранняя (бессимптомная) стадия, характеризующаяся сосудистой и клеточной активацей;
развернутая (быстрая хронизация воспаления) стадия, проявляющаяся нарушением ангиогенеза, активацией эндотелия, клеточной миграцией, инфильтрацией активированными CD4+Т-лимфоцитами синовиальной ткани, образованием ревматоидных факторов и иммунных комплексов, синтезом «провоспалительных» цитокинов, простагландинов, коллагеназы, металлопротеиназ;
поздняя стадия, для которой характерна соматическая мутация и дефекты апоптоза синовиальных клеток.

Этиология РА неизвестна , что делает невозможным проведение эффективной этиотропной терапии. Поэтому лечение РА остается одной из наиболее сложных проблем современной клинической медицины и фармакологии. Однако расшифровка патогенетических механизмов, лежащих в основе ревматоидного воспаления, послужила основой для разработки концепции «патогенетической (базисной) терапии» , которая сформировалась более 10 лет назад. К числу «базисных» относят большое число разнообразных по химической структуре и фармакологическим свойствам лекарственных средств. Их объединяет способность в большей или меньшей степени и за счет различных механизмов подавлять воспаление и/или патологическую активацию системы иммунитета. Прогресс, достигнутый в лечении РА в последние годы, очень хорошо виден при сопоставлении Международных рекомендаций (Американская коллегия ревматологов) по фармакотерапии РА, опубликованных в 1996 и 2002 годах. За это время разработаны новые «симптоматические» (ЦОГ-2 ингибиторы) и базисные (лефлюномид, «анти-цитокины») препараты (рис. 3), что самое главное - более четко сформулирована концепция «ранней» агрессивной терапии РА.

Рис. 3. Современная фармакотерапия ревматоидного артрита

Лечение ревматоидного артрита

Основные задачи фармакотерапии РА представлены на рисунке 4. В последние годы стало особенно очевидным, что наиболее высокая скорость нарастания рентгенологических изменений в суставах наблюдается именно на ранних стадиях РА , что коррелирует с неблагоприятным прогнозом. Поскольку применение «базисных» препаратов при «раннем» РА позволяет модифицировать течение болезни, лечение РА (как и многих других хронических заболеваний человека, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, ИБС и др.) должно начинаться как можно раньше, желательно в течение первых 3-х месяцев после постановки достоверного диагноза РА (рис. 5). Это особенно важно у пациентов, имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза, к которым относятся высокие титры ревматоидного фактора, выраженное увеличение СОЭ, поражение более 20 суставов, наличие внесуставных проявлений (ревматоидные узелки, синдром Шегрена, эписклерит и склерит, интерстициальное поражение легких, перикардит, системный васкулит, синдром Фелти). Например, у серопозитивных пациентов с полиартритом в дебюте болезни вероятность тяжелого эрозивного поражения суставов в течение первых двух лет болезни чрезвычайно высока (70%).

Рис. 4. Задачи терапии ревматоидного артрита

Рис. 5. Важность ранней агрессивной терапии ревматоидного артрита

В то же время следует обратить внимание на трудности дифференциальной диагностики «раннего» РА (< 6-12 мес от начала симптомов) от ряда других ревматических и неревматических заболеваний (грипп, краснуха, парвовирус В19, корь, гепатит, лайм-боррелиоз, серонегативные спондилоартропатии, микрокристаллические артриты, ревматическая лихорадка, СЗСТ, остеоартроз, ревматическая полимиалгия, системные васкулиты, опухолевый артрит и др.), которые могут начинаться с «ревматоидоподобного» поражения суставов. Ниже суммированы клинические и лабораторные признаки, позволяющие заподозрить дебют РА, при наличии которых пациент должен быть незамедлительно направлен на консультацию к врачу-ревматологу (рис. 6). После постановки достоверного диагноза РА (рис. 7) всем больным необходимо провести базовое клиническое (рис. 8), лабораторное и инструментальное (рис. 9) обследование.

Рис. 6. Клинические признаки, позволяющие заподозрить ревматоидный артрит

Рис. 7. Критерии диагноза ревматоидного артрита

Рис. 8. Клиническое обследование пациентов с ревматоидным артритом

Рис. 9. Лабораторное и инструментальное обследование пациентов с ревматоидным артритом

При каждом визите пациента врач-ревматолог должен оценить активность болезни (рис. 10). Разработаны международные критерии эффективности терапии и клинической ремиссии. По критериям Американской коллегии ревматологов (ACR), свидетельством эффективности терапии может быть 20% улучшение (ACR20) счета припухших и болезненных суставов , наряду с 20% улучшением 3 из 5 следующих параметров: общая оценка эффективности лечения по мнению врача и пациента, оценка интенсивности боли по мнению пациента, оценка степени потери трудоспособности и «острофазовых» показателей (рис. 11). Оценка рентгенологического прогрессирования по методу Sharp позволяет оценить влияние терапии на исход болезни (рис. 12).

Рис. 10. Оценка активности ревматоидного артрита

Рис. 11. Критерии эффективности лечения (ACR20 / ACR50 / ACR70)

Рис. 12. Модифицированный метод Sharp

Нестероидные противовоспалительные препараты

Общий план ведения пациентов РА представлен на рисунке 13. Основной метод симптоматического лечения РА - назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с целью уменьшения боли и воспаления в суставах . Условно НПВП подразделяются на коротко-живущие (диклофенак, кетопрофен, лорноксикам (Ксефокам) и др.) (< 6 часов) и длительно-живущие (пироксикам, напроксен и др.) (> 6 часов). Однако четкая связь между периодом полужизни НПВП в плазме и его клинической эффективностью не прослеживается. «Коротко-живущие» препараты могут длительно и в высокой концентрации накапливаться в зоне воспаления, например, в полости сустава. Поэтому одно-двукратный прием «коротко-живу щих» препаратов нередко столь же эффективен, как и многократный. При выборе НПВП необходимо учитывать ряд факторов: эффективность, переносимость, безопасность и стоимость препаратов. У пациентов, имеющих факторы риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, препаратами выбора являются так называемые селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2. Ограничением монотерапии НПВП является то, что эти препараты редко полностью подавляют клинические проявления артрита, не влияют на прогрессирование повреждения суставов и вызывают побочные эффекты, особенно у лиц пожилого возраста. К факторам риска желудочно-кишечных побочных эффектов относятся пожилой возраст (старше 75 лет), «язвенный» анамнез, сочетанное применение глюкокортикостероидов, тяжелые сопутствующие заболевания, прием высоких доз НПВП или одномоментное применение нескольких препаратов. Для профилактики и лечения НПВП-индуцировнных поражений ЖКТ можно использовать блокаторы H 2 -гистаминовых рецепторов (только высокие дозы), ингибиторы протонной помпы и мизопростол. Следует подчеркнуть: хотя симптомы диспепсии, очень часто возникающие на фоне приема НПВП, нередко купируются низкими дозами блокаторов Н 2 -гистаминовых рецепторов, их прием не только не уменьшает, но может даже увеличивать риск тяжелых осложнений со стороны ЖКТ (прободений, перфоративных язв и желудочных кровотечений). Хотя селективные ингибиторы ЦОГ-2 существенно реже вызывают поражение ЖКТ, чем «стандартные» НПВП, на фоне их приема также могут возникать нежелательные эффекты, включая симптомы диспепсии, замедление заживления язв желудка и 12-перстной кишки, задержка жидкости, повышение артериального давления. Кроме того, в одном исследовании было показано, что у пациентов РА, принимавших селективный ингибитор ЦОГ-2 (рофекоксиб), отмечается более высокая частота тромботических осложнений (инфаркт миокарда), чем у пациентов, принимающих напроксен. Однако данные других исследований свидетельствуют о том, что применение других селективных ингибиторов ЦОГ-2 - мелоксикама и целекоксиба не приводит к нарастанию частоты кардиоваскулярных тромбозов, по сравнению с пациентами, принимавшими «стандартные» НПВП. Применение как «стандартных» НПВП, так и селективных ингибиторов ЦОГ-2 должно проводиться с особой осторожностью у пациентов со сниженным внутрисосудистым объемом или отеками, связанными с застойной сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом, циррозом печени и при повышении креатинина более 2,5 мг%.

Рис. 13. Тактика ведения пациентов с ревматоидным артритом

Глюкокортикоиды

Лечение низкими (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко позволяет адекватно контролировать ревматоидные воспаления , не уступая в этом отношении «базисным» противоревматическим препаратам приемлемым профилем токсичности, снижением скорости рентгенологического прогрессирования у больных с «ранним» активным РА (особенно при сочетанном применении с метотрексатом). Особенно показано назначение ГКС у пациентов, не отвечающих на НПВП или имеющих противопоказания для их назначения в адекватной дозе. К сожалению, у многих пациентов попытка отмены ГКС приводит к обострению синовита, даже несмотря на использование «базисных» препаратов, то есть развивается функциональная глюкокортикоидная зависимость.

Лечение низкими (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко, не уступая в этом отношении «базисным» противоревматическим препаратам приемлемым профилем токсичности, снижением скорости рентгенологического прогрессирования у больных с «ранним» активным РА (особенно при сочетанном применении с метотрексатом). Особенно показано назначение ГКС у пациентов, не отвечающих на НПВП или имеющих противопоказания для их назначения в адекватной дозе. К сожалению, у многих пациентов попытка отмены ГКС приводит к обострению синовита, даже несмотря на использование «базисных» препаратов, то есть развивается функциональная глюкокортикоидная зависимость.

Пульс-терапия ГКС (метилпреднизолон, дексаметазон) позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 часов), но кратковременного (3-12 нед) подавления активности воспалительного процесса, даже у больных, резистентных к предшествующей терапии. Однако влияние пульс-терапии на рентгенологическое прогрессирование поражения суставов не доказано.

Локальная терапия ГКС имеет вспомогательное значение. Ее целью является подавление активного синовита в начале болезни и его обострений в 1 или нескольких суставах, улучшение функции суставов. Однако глюкокортикоиды оказывают влияние только на локальный процесс (а РА - системное заболевание) и вызывают только временное улучшение. Наиболее эффективны пролонгированные глюкокортикоиды (триамцинолон, метилпреднизолон) и особенно бетаметазон. Следует иметь в виду, что не каждое обострение моноартрита при РА связано с активностью самого заболевания, это может быть проявление инфекционного или микрокристаллического артрита. Не рекомендуется проведение повторных инъекций ГКС в один и тот же сустав чаще, чем один раз в три месяца. Потребность в более частых инъекциях может отражать неадекватность «базисной» терапии.

Хотя у пациентов РА наблюдается склонность к развитию остеопороза независимо от глюкокортикоидной терапии, у пациентов, получающих даже низкие дозы ГКС перорально, отмечается увеличение риска остеопоретических переломов. Это диктует необходимость периодического определения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) с помощью методов костной денситометрии (примерно раз в 12 мес) и обязательного назначения препаратов кальция (1500 мг) и колекальциферола (400-800 МЕ в сутки) с момента назначения ГКС. При недостаточной эффективности целесообразно применение других антиостеопоретических препаратов, таких как бисфосфонаты и кальцитонин.

Базисная терапия

Эффективность «базисных» препаратов в виде моно- (табл. 1) или комбинированной (табл. 2) терапии в отношении контролирования симптомов поражения суставов, положительное влияние на рентгенологическое прогрессирование, функциональный статус и качество жизни, строго доказана в процессе плацебо-контролируемых исследованиях. Полагают, что их применение позволяет снизить общую стоимость медицинского обслуживания пациентов, а рано начатая адекватная «базисная» терапия может способствовать увеличению продолжительности жизни пациентов РА. Показанием для незамедлительного (в течение 3-х месяцев) назначения «базисных» препаратов является достоверный РА, при котором, несмотря на применение НПВП в адекватных дозах, сохраняются боли в суставах, утренняя скованность (или общее недомогание), активный синовит, стойкое увеличение СОЭ или СРБ, и/или признаки эрозивного поражения суставов.

Характеристика «базисных» препаратов, применяемых для лечения РА, представлена в таблицах 3 и 4. «Базисная» терапия снижает потребность в НПВП и глюкокортикоидах (а следовательно, вероятность развития побочных эффектов, возникающих на фоне лечения этими препаратами), позволяет улучшить качество жизни и отдаленный прогноз. К «недостаткам» базисной терапии следует отнести необходимость тщательного мониторинга за развитием побочных эффектов (табл. 5-7).

Выбор того или иного «базисного» препарата зависит от ряда субъективных и объективных факторов и должен быть по возможности индивидуализирован. К сожалению, сравнению эффективности и безопасности различных «базисных» препаратов и комбинированной терапии несколькими «базисными» препаратами посвящено относительно мало исследований. У женщин детородного возраста на фоне приема большинства «базисных» препаратов необходима эффективная контрацепция, а случае наступления беременности или при кормлении грудью режим приема «базисных» препаратов должен быть модифицирован.

Учитывая высокую безопасность, многие ревматологи предпочитают начинать «базисную» терапию с назначения гидроксихлорохина или сульфасалазина , эффективность которых (особенно у пациентов с «ранним» РА) с умеренной активностью доказана во многих исследованиях. Хотя монотерапия гидроксихлорохином не замедляет рентгенологическое прогрессирование поражения суставов, в целом она достаточно эффективна в отношении улучшения отдаленного прогноза болезни. Сульфасалазин подавляет воспаление быстрее, чем гидроксихлорохин в течение первого месяца от начала терапии. Кроме того, на фоне лечения отмечается замедление рентгенологического прогрессирования болезни. Побочные эффекты в виде тошноты и болей в животе выражены умеренно и обычно развиваются в течение первых нескольких месяцев терапии. Частота побочных эффектов уменьшается при медленном увеличении дозы препарата. Однако лейкопения и другие более тяжелые побочные эффекты могут развиться в любой период лечения, что диктует необходимость периодического лабораторного обследования. При отсутствии клинического эффекта в течение 4 месяцев необходимо назначение другого «базисного» препарата.

У пациентов с «активным» РА или имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза препаратом «выбора» является метотрексат , который обладает наиболее благоприятным соотношением эффективность/токсичность. Это позволяет рассматривать его в качестве «золотого стандарта» фармакотерапии РА при проведении испытаний эффективности и безопасных новых «базисных» препаратов. Имеются данные о том, что более 50% пациентов РА могут принимать метотрексат более 3-х лет, что существенно больше, чем других «базисных» препаратов. В целом, прекращение лечения метотрексатом чаще связано с развитием побочных эффектов, чем с неэффективностью лечения. Частоту многих побочных эффектов (стоматит, тошнота, диарея, алопеция) можно снизить при назначении фолиевой кислоты, без потери эффективности. Относительными противопоказаниями для назначения метотрексата являются заболевания печени, существенное нарушение функции почек, болезни легких и злоупотребление алкоголем. Несмотря на то, что наиболее частым побочным эффектом является увеличение печеночных ферментов, риск тяжелого поражения печени низок. Проведение биопсии печени показано только пациентам со стойким увеличением уровня печеночных ферментов после прекращения приема препарата.

Пациентам, которым противопоказано лечение метотрексатом, у которых на фоне лечения метотрексатом (до 25 мг/нед) не удается достигнуть стойкого клинического улучшения или развиваются побочные эффекты, показано назначение нового «базисного» препарата лефлюномида , «биологических» агентов , или других «базисных» препаратов в виде моно- или комбинированной терапии (рис. 14). Снижение активности РА и замедление рентгенологического прогрессирования на фоне лечения лефлюномида выражено в той же степени, что и при использовании метотрексата. Кроме того, лефлюномид может быть с успехом использован в комбинации с метотрексатом у пациентов, у которых монотерапия метотрексатом недостаточно эффективна. Однако у пациентов, получающих комбинированную терапию метотрексатом и лефлюномидом, увеличение концентрации печеночных ферментов наблюдается значительно чаше, чем на фоне монотерапии лефлюномидом. Необходимо иметь в виду, что поскольку метаболизм лефлюномида зависит от печеночной энтероциркуляции, этот препарат имеет очень длительный период полувыведения и может задерживаться в организме более 2-х лет. Для его элиминации рекомендуется использовать холестирамин. Противопоказаниями для использования лефлюномида являются заболевания печени, имунодефициты, применение римфапицина, вызывающего увеличение концентрации лефлюномида.

Рис. 14. Тактика ведения пациентов с ревматоидным артритом при неэффективности метотрексата

К числу эффективных препаратов для лечения РА относятся соли золота. D-пеницилламин и циклоспорин А в настоящее время применяются реже, в первую очередь из-за побочных эффектов. Например, на фоне D-пеницилламина описано развитие аутоимммунных синдромов (миастения гравис, синдром Гудпасчера, полимиозит). Длительное применение циклоспорина А лимитируется развитием артериальной гипертензии и дозозависимого нарушения функции почек, которое иногда сохраняется после отмены препарата. Кроме того, многие препараты могут вызывать увеличение уровня циклоспорина А в сыворотке крови и таким образом способствовать нефротоксичности последнего. Поэтому циклосопорин А рекомендуется применять преимущественно у пациентов РА, которые «рефрактерны» к другим «базисным» препаратам.

«Антицитокиновая» терапия

Одно из наиболее ярких достижений фармакотерапии РА связано с разработкой принципиально новой группы лекарственных средств, которые получили название «биологические» агенты («biologic» agents), механизм действия которых связан с подавлением синтеза «провоспалительных» цитокинов - ФНО-a и ИЛ-1, играющих, как уже отмечалось, фундаментальную роль в иммунопатогенезе РА. В настоящее время при лечении РА используют 3 группы препаратов, 2 из которых - моноклональные антитела (мАТ) к ФНО-a - инфликсимаб (Ремикейд) и рекомбинантный растворимый ФНО-a рецептор, соединенный с Fc фрагментом IgG (Etanercept) - ингибируют синтез и биологические эффекты ФНО-a и рекомбинантный растворимый антагонист ИЛ-1 (Anakinra), подавляющий функциональную активность ИЛ-1. Получены данные, что применение биологических ингибиторов ФНО-a и ИЛ-1 позволяет снизить активность иммунопатологического процесса и добиться клинического эффекта, улучшить качество жизни и замедлить рентгенологическое прогрессирование поражения суставов даже у пациентов, устойчивых к предшествующей терапии стандартными «базисными» препаратами. Все препараты эффективны в сочетании с метотрексатом, у пациентов с активным РА, не отвечающих на монотерапию метотрексатом. Инфликсимаб разрешен к применению в сочетании с метотрексатом, а Etanercept и Anakinra - в качестве монотерапии или в комбинации с другим «базисными» препаратами, за исключением «биологических» ингибиторов ФНО-a .

Экстракорпоральные процедуры

В комплексном лечении тяжелого, резистетного к стандартной «базисной» терапии РА целесообразно назначение различных экстракорпоральных процедур, включая плазмаферез и иммуноадсорбцию с использованием белка А стафилококка .

Комбинированная терапия

Поскольку монотерапия «базисными» препаратами во многих случаях не позволяет контролировать прогрессирование РА, широко изучается вопрос о возможности использования комбинированной терапии несколькими «базисными» препаратами (табл. 2). Наиболее хорошо изученными комбинациями являются циклоспорин и метотрексат и «тройная» терапия метотрексатом, сульфасалазином и гидроксихлорхином. Следует однако подчеркнуть, что хотя комбинация циклоспорина и метотрексата более эффективна, чем монотерапия метотрексатом, при длительном ее применении у части пациентов отмечено развитие артериальной гипертензии и увеличение уровня креатинина.

Более перспективным направлением лечения РА представляется комбинированная терапия «базисными» (метотрексат, лефлюномид) и «биологическими» (инфликсимаб и др.) препаратами.

Нефармакологические методы лечения

Для профилактики прогрессирования деформации суставов следует изменить стереотип двигательной активности. Например, для недопущения развития ульнарной девиации кисть должна выполнять не локтевое, а лучевое сгибание: открывать кран и поворачивать ключ в замке не правой, а левой рукой и др. Важный компонент лечения РА - лечебная физкультура . При небольшой или умеренной активности показаны различные методы физиотерапии , особенно лазерное облучение пораженных суставов. Санаторно-курортное лечение показано только у больных с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии. В качестве ортопедического пособия применяют ортезы - особые приспособления из термопластика, надеваемые на время сна и удерживающие сустав в правильном положении. Широко используют протезирование тазобедренных и коленных суставов и хирургическое лечение деформаций кистей и стоп.

Таким образом, за последние 5 лет в лечении РА достигнут значительный прогресс, сушественно больший, чем за все предшествующие годы. Мы надеемся, что практическое использование представленных рекомендаций, основанных на международном опыте лечения РА и «медицине доказательств», позволит существенно улучшить прогноз этого тяжелого заболевания.

Литература:

1. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических бодезней. Москва, Издательство «М-СИТИ», 1996, 345 стр.

2. Насонов Е.Л. Нестеоидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине) Москва, «Анко», 2000 Москва,

3. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарты лечения РМЖ, 2001; 9, 7-8;265-270.

4. Насонов Е.Л. Перспективы фармакотерапии воспалительных ревматических заболеваний: моноклональные антитела к фактору некроза опухоли. РМЖ, 2001, 9, 7-9, 280-284

5. Насонов Е.Д., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. Москва. «СТИН», 1997; 429 стр.

6. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Ревматоидный артрит.Москва, «АНКО», 2001, 328 стр.

7. Harris E,D. Jr. Rheumatoid Arthritis: pathophysiology and implications for therapy. N. Engl. J. Med., 1990;322:1277-1289

8. American College of Rheumatology Ad Hoc Commiitee on Clinical Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1996;39:713-722.

9. American College of Rheumatology Ad Hoc Commiitee on Clinical Guidelines. Guidelines for monitoring drug therapy in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1996;39:723-731.

10. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis. 2002 Update. Arthritis Rheumatism.2002;46:328-346.

Этапы фармакотерапии. Принципы фармакотерапии. Пути введения лекарственных средств в организм

Читайте также

Боль как постоянный спутник жизни

Официальные стандарты фармакотерапии

Первое звено: противовоспалительная терапия

Второе звено: анальгетики

Третье звено: хондропротекторы

Четвертое звено: миорелаксанты

Народные средства как дополнение к основному лечению

Причины неэффективности лекарственной терапии

Пути повышения приверженности больного к назначенному лечению

Насколько важна проблема стенокардии?

Медикаментозное лечение стенокардии, направленное на предупреждение ИМ и смерти

Какие обследования следует проводить при наблюдении за больным со стенокардией?