في عملية استخدام أي مضاد حيوي ، من الضروري اتباع مبادئ معينة لاستخدامها الرشيد. قبل البدء في العلاج ، من الضروري تبرير الحاجة إلى وصف الدواء واختيار الأكثر نشاطًا والأقل سمية. الأدوية الأكثر فعالية لنوع معين من العدوى تسمى أدوية الاختيار الأول (الخط الأول). يتم وصف الأدوية البديلة (السطر الثاني) عندما تكون أدوية الخط الأول غير فعالة أو عندما تكون سلالة العامل الممرض المعزول أكثر حساسية تجاهها. يتم استخدام الأدوية الاحتياطية فقط في حالات خاصة (مع عدم فعالية أدوية الخط الأول والثاني). كقاعدة عامة ، تسبب العديد من المضاعفات.

قبل بدء العلاج ، قبل الاستخدام الأول للمضاد الحيوي ، من الضروري أخذ مادة من المريض (البلغم ، الدم ، السائل النخاعي ، إلخ) لتحديد نوع العامل الممرض وحساسيته للعوامل المضادة للبكتيريا (المضاد الحيوي). في حالات الطوارئ (عدوى شديدة في البطن ، تعفن الدم ، التهاب السحايا ، إلخ) ، توصف المضادات الحيوية على الفور ، دون انتظار نتائج المضادات الحيوية. هذا هو ما يسمى بالعلاج بالمضادات الحيوية التجريبية ، والذي يتم اختياره بناءً على المعلومات المقدمة في الأدبيات حول مسببات الأمراض الشائعة لهذا أو ذاك. عملية معديةوقابليتهم للمضادات الحيوية.

من الضروري أيضًا تحديد مدة العلاج والاختيار أفضل طريقةإعطاء الدواء (حسب تركيز العدوى) ، قم بتطبيقه في الجرعات المثلى ، بالتردد الأمثل. واحد من يسلط الضوءمراقبة العلاج بالمضادات الحيوية والوقاية من السلبية ردود الفعل السلبيةوالمضاعفات. غالبًا ما يكون من الضروري تحديد مسألة استصواب العلاج المشترك بالمضادات الحيوية ، مع مراعاة ظواهر التآزر والعداء بين الأدوية.

بالطبع ، تُستخدم العوامل المضادة للبكتيريا بجرعات تخلق تركيزًا في أنسجة الكائن الحي يتجاوز MIC للعامل الممرض الذي تسبب في المرض. في نفس الوقت ، بعد سحب المضاد الحيوي من الجسم ، يمكن تحديث النشاط الحيوي (النمو والتكاثر) للكائنات الدقيقة ليس على الفور ، ولكن بعد فترة زمنية معينة ، وهو ما يسمى تأثير ما بعد المضاد الحيوي ، مما يجعل من الممكن تقليل تواتر تعاطي المخدرات خلال النهار.

من المهم تقسيم المضادات الحيوية إلى تعتمد على الجرعة وتعتمد على الوقت. تكون الأدوية التي تعتمد على الجرعة أكثر فاعلية عند تناولها مرة أو مرتين يوميًا بجرعة كبيرة. تزداد فعالية المضادات الحيوية المعتمدة على الوقت إذا كان تركيزها في الجسم أثناء النهار عند مستوى ثابت. لذلك ، عند استخدام الأدوية التي تعتمد على الوقت ، من المهم إعطائها بتواتر معين خلال اليوم (3-4 ، وأحيانًا 6 مرات) أو عن طريق التسريب بالتنقيط في الوريد.

الآن العلاج التدريجي (المرحلي) بالعقاقير المضادة للميكروبات ، وإعطاءها عن طريق الوريد في بداية العلاج ، وبعد ذلك ، بعد استقرار حالة المريض ، أصبح الانتقال إلى الإعطاء الفموي واسع الانتشار. بالنسبة للعلاج التدريجي ، يتم استخدام العوامل الموجودة في أشكال جرعات الحقن الوريدي و عن طريق الفم: أموكسيسيلين ، سيفرادين ، إريثروميسين ، كلاريثروميسين ، سبيراميسين ، أزيثروميسين ، سيبروفلوكساسين ، أوفلوكساسين ، موكسيفلوكساسين ، ليفوفلوكساسين ، دوكسيسيكلين ، كليندامايسين ، حمض الفوسيديك ، كلورامفينيكول ، ميترونيدازول ، إلخ.

المضادات الحيوية بيتا لاكتام

تعد المضادات الحيوية بيتا لاكتام (بيتا-لاكتام) أكبر مجموعة من الأدوية المضادة للميكروبات ، والتي توحدها وجود حلقة β-lactam غير متجانسة حلقية مسؤولة عن النشاط المضاد للميكروبات في تركيبتها الكيميائية. β-lactos مقسمة إلى بنسلين ، سيفالوسبورينات ، كاربابينيمات ومونوباكتام.

آلية العمل. يعتمد العمل المضاد للميكروبات لجميع المضادات الحيوية β-lactam على القدرة على تكوين مجمعات مع إنزيمات trans- و carboxypeptidase ، والتي تنفذ إحدى خطوات تخليق الببتيدوغليكان ، المكون الرئيسي لجدار الخلية من موجب الجرام والجرام. - الكائنات الحية الدقيقة السلبية. يؤدي انتهاك تركيبها إلى حقيقة أن الغشاء البكتيري يمكنه مقاومة التدرج التناضحي بين البيئات داخل الخلايا والبيئات الخارجية ، مما يؤدي إلى انتفاخ البكتيريا وانهيارها. تظهر المضادات الحيوية بيتا لاكتام

تأثير مبيد للجراثيم على الكائنات الحية الدقيقة التي تتكاثر بنشاط ، حيث يتم بناء جدران خلوية جديدة فيها. لا تمنع الكبسولة والببتيدوغليكان للكائنات الدقيقة إيجابية الجرام تغلغل المضادات الحيوية β-lactam في trans و carboxypeptidase. يتم عبور غلاف عديد السكاريد الدهني للبكتيريا سالبة الجرام بواسطة β-lactams فقط من خلال قنوات الغمس. نظرًا لأن المضادات الحيوية β-lactam لا تخترق خلايا الكائن الحي بشكل جيد ، فهي غير فعالة في الالتهابات التي تسببها مسببات الأمراض داخل الخلايا - الكلاميديا ​​، الليجيونيلا ، الميكوبلازما ، البروسيلا ، الريكتسيا.

المؤشرات والاختيار

جدوى العلاج. المضادات الحيوية فعالة فقط للالتهابات البكتيرية. لسوء الحظ ، يستقبلها 50-80٪ من مرضى السارس غير المصحوب بمضاعفات وأغلبية مرضى الإسهال الناجم عن الفيروسات أو الميكروبات المقاومة.

من خلال وصف المضاد الحيوي دون سبب مناسب ، لا يزيد الطبيب من خطر الإصابة فقط آثار جانبيةوانتهاكات التكاثر الحيوي الميكروبي ، ولكنها تساهم أيضًا في انتشار مقاومة الأدوية. وهكذا ، على مدى السنوات العشر إلى الخمس عشرة الماضية ، انتشرت مقاومة المكورات الرئوية للبنسلين في العديد من دول العالم ، لتصل إلى 40-80٪. من المهم أيضًا أن يلجأ الطبيب غالبًا ، بعد أن لم يتلق تأثيرًا من المضاد الحيوي في هذه الحالة ، إلى حجز الأدوية.

أهم خطوة في وصف المضادات الحيوية هي تحديد ما إذا كانت موصوفة لهذا المريض. وإذا تم وصف مضاد حيوي بثقة ناقصة في الطبيعة البكتيرية للمرض ، فمن المهم توضيح هذه المشكلة ، وإذا لم يتم تأكيد الشك الأولي ، فقم بإلغائها.

اختيار الدواء. يجب أن يعتمد اختيار الدواء على بيانات الطيف المضاد للبكتيريا وقابلية الدواء. نظرًا لأن الاختيار في حالة المرض الحاد يتم بدون هذه البيانات (يستغرق الحصول عليها وقتًا) ، فإنه يعتمد على توصيات العلاج الأولي التجريبي ، مع مراعاة المسببات المحتملة للمرض. يتضح صحة اختيار المضاد الحيوي من خلال الظهور السريع لتأثير العلاج.

في الأمراض المزمنةكما في حالات العدوى الشديدة وخاصة في المستشفيات ، فإن عزل العامل الممرض يزيد من فرص النجاح. وينطبق الشيء نفسه على حالات المرض الشديد في غياب مفعول بدء العلاج.

يجب أن يأخذ اختيار الدواء أيضًا في الاعتبار قدرته على اختراق العضو المصاب: على سبيل المثال ، الدواء الذي يفرزه الكبد غير مناسب لعلاج أمراض الكلى.

تُستخدم أدوية الاختيار الأول في الحالات التي لا يوجد فيها سبب للتفكير في مقاومة الأدوية ، وبشكل أساسي في حالات العدوى المكتسبة من المجتمع. عندما تكون المقاومة محتملة (العدوى المكتسبة من المستشفى ، العلاج السابق بالمضادات الحيوية) ، يجب أن يبدأ العلاج بأدوية الاختيار الثاني ، مما يزيد من فرص التأثير على السلالات التي طورت مقاومة لأدوية الاختيار الأول. قد يبدو من المنطقي البدء بأدوية الاختيار الثاني في جميع المرضى من أجل زيادة نسبة الفعالية ؛ لكن هذا التكتيك بالتحديد ، للأسف ، ليس نادرًا - السبب الرئيسي لانتشار المقاومة ، وحرمان الأدوية من فوائدها.

تستخدم وسائل الاختيار الثالث (الاحتياطي) فقط في حالات المقاومة المتعددة الشديدة في المستشفيات ؛ الرقابة الصارمة على استخدامها (فقط بقرار من المجلس) تمنع تكوين مقاومة فلورا في المستشفى لها.

العمر وتوطين العملية. لكل توطين للعملية الميكروبية ، هناك قائمة صغيرة إلى حد ما من مسببات الأمراض المحتملة التي تسمح للفرد بافتراض المسببات المحتملة واتخاذ خيار عقلاني للمضاد الحيوي للعلاج الأولي وتوفير بديل في حالة الفشل. تتغير طبيعة النباتات مع تقدم العمر ، والذي يرجع إلى حد كبير إلى العوامل المناعية. لذلك ، تختلف التوصيات الخاصة بالعلاج الأولي التجريبي لنفس المرض عند الرضع والأطفال الأكبر سنًا ، ليس فقط من حيث الجرعات ، ولكن أيضًا من حيث الأدوية.

العلاج الأحادي أو العلاج المركب؟ يُفضل العلاج الأحادي ، وتُستخدم مجموعات الأدوية لتوسيع نطاق الطيف المضاد للبكتيريا في حالة عدم وجود بيانات عن العامل الممرض ، وكذلك للتغلب على مقاومة الأدوية أو منعها (على سبيل المثال ، في مرض السل).

الجرعات وتواتر الإعطاء

لكل دواء ، تشير الشركة المصنعة إلى النطاق الأمثل للجرعات اليومية وتكرار الإعطاء. تستند هذه البيانات إلى مستويات المضادات الحيوية التي تحققت في الدم ، وهو أمر مهم ، على سبيل المثال ، لعلاج الإنتان. في علاج التهابات الأنسجة ، تكتسب تركيزات الدواء الذي تم إنشاؤه في الأنسجة والوقت الذي يتجاوز فيه الحد الأدنى للتركيز المثبط (MIC) لمسببات مرضية أهمية أكبر.

لا تؤدي زيادة تركيز أدوية بيتا لاكتام (البنسلين ، السيفالوسبورينات) والماكروليدات في الأنسجة إلى زيادة نشاطها القاتل للجراثيم ، لذلك ، إذا كانت غير فعالة ، فإن زيادة الجرعة غير مستحسن ، فمن الأفضل استخدام دواء آخر يكون له تأثير مضاد للجراثيم. الممرض حساس. بالنسبة لهذه المجموعة من الأدوية ، التي لها تأثير مضاد حيوي قصير (نقص نمو الكائنات الدقيقة بعد انتهاء التعرض للمضادات الحيوية) ، من المهم الحفاظ على مستوى في الأنسجة أعلى من MIC لمدة 45-55٪ من وقت العلاج. بالنسبة للماكروليدات ذات فترة الإطراح الطويلة ، يتم تحقيق ذلك أيضًا بتكرار بسيط للإعطاء (2-3 مرات في اليوم ، وللأزيثروميسين - مرة واحدة يوميًا). عند استخدام أدوية بيتا لاكتام مع نصف عمر قصير ، يوصى عادةً بتكرار الإعطاء (3-4 مرات في اليوم). ومع ذلك ، فقد ثبت أنه مع إدخال مرتين من نصف الجرعات اليومية الموصى بها حاليًا من هذه الأدوية ، يتم تحقيق ذروة تركيز أعلى من الأدوية في الأنسجة ويظل عند مستوى أعلى من MIC للبكتيريا الحساسة لها 60-70٪ من الوقت ، وهو ما يكفي للحصول على التأثيرات السريرية والبكتريولوجية.

يزداد نشاط مبيد الجراثيم للأمينوغليكوزيدات والفلوروكينولونات بالتوازي مع نمو ذروة تركيزها في الأنسجة ، والتي تعمل كأساس لإدخال جرعات مفردة أعلى - الجرعة اليومية بأكملها دفعة واحدة. تتميز هذه الأدوية بتأثير واضح لما بعد المضادات الحيوية ، مما يجعل عملها مستقلاً عن الوقت الذي يتم فيه الحفاظ على التركيز فوق MIC. يوصى أيضًا بتناول جرعة واحدة من الجرعة اليومية الكاملة للأدوية التي تتراكم في الخلايا (أزيثروميسين ، ريفامبيسين) أو ذات عمر نصف طويل (سيفترياكسون).

هذا التكتيك آمن ، لأن السمية (على وجه الخصوص ، تسمم الأذن) تعتمد على حجم الجرعة اليومية ، أي من متوسط ​​تركيز الدواء.

هذه البيانات ، التي تم الحصول عليها في السنوات الأخيرة ، جعلت من الممكن مراجعة التوصيات المتعلقة بتكرار الإعطاء ، وهو أمر مهم لكل من الأدوية القابلة للحقن (تقليل الصدمات) والأدوية عن طريق الفم (زيادة الامتثال - الامتثال للنظام الموصوف لتناول الدواء). إن تقليل تكرار إعطاء معظم المضادات الحيوية (بنفس الجرعات اليومية) لا يقلل من فعالية العلاج ، ولكنه غالبًا يزيد من فعالية العلاج. تتيح التجارب المضبوطة وتجربة العديد من العيادات والمستشفيات التوصية بجرعتين من المضادات الحيوية لأي مرض تنفسي تقريبًا.

لنفس السبب و الوريديُفضل حقنة واحدة ، ما لم تتطلب التعليمات بالطبع إعطاء الدواء المستخدم ببطء أو بالتنقيط. وفقط في حالة تعفن الدم ، من المهم ثبات تركيز المضاد الحيوي في الدم ، والذي يتحقق من خلال إدخاله بشكل متكرر - 4 أضعاف في العضل أو في الوريد.

طرق الإدارة

في ممارسة طب الأطفال ، يكون المسار الرئيسي لتعاطي الأدوية عن طريق الفم ، باعتباره أقل الطرق إيلامًا. أدى تفضيل الإعطاء بالحقن حرفيًا إلى انتشار وباء الحقن - في مسار العلاج ، يتلقى الأطفال 20-40 ، أو حتى 75 حقنة! يسمح استخدام الأدوية عن طريق الفم لـ 90-95٪ من المرضى بعدم الحقن على الإطلاق.

من بين المستحضرات الفموية ، تُقارن أشكال الأطفال في شكل شراب ومعلقات ومسحوق أو حبيبات بشكل إيجابي (ليس فقط بخصائص الذوق الجيد ، ولكن أيضًا بدقة الجرعات).

من الطرق الوريدية ، يعتبر الحقن الوريدي أكثر قبولًا لأنه أقل صدمة في وجود قسطرة وريدية محيطية ؛ الاستخدام الواسع النطاق للقسطرة الوريدية المركزية غير مقبول بسبب خطر الإنتان. يجب استخدام الطريق العضلي فقط لفترة قصيرة وبعد بدء تأثير العلاج ، قم بالتبديل إلى الإعطاء عن طريق الفم. دواء مشابه. هذا التكتيك التدريجي يقلل من عدد الحقن والصدمات العقلية المرتبطة بها.

طريق الهباء الجوي محدود الاستخدام بسبب ضعف اختراق الآفة في الرئة ؛ يتم استخدامه فقط إذا كان العلاج طويل الأمد للعملية الرئوية ضروريًا. يشار إلى إدخال المضادات الحيوية في الآفة ، مما يسمح بزيادة تركيزها المحلي ، لعمليات قيحية. في أغلب الأحيان ، يتم استخدام الأمينوغليكوزيدات والسيفالوسبورين من الجيل الثاني والثالث لهذا الغرض ، ويتم إعطاء جرعة يومية من الدواء مرة واحدة.

يقتصر استخدام أدوية المستودعات (على سبيل المثال ، بنزاثين بنزيل بنسلين) على علاج الأمراض التي تسببها مسببات الأمراض شديدة الحساسية (الزهري ، المجموعة العقدية أ).

تقييم التأثير وتغيير الدواء

من المنطقي الاستمرار في العلاج بالمضادات الحيوية فقط في حالة حدوث تحسن سريري. في حالة المرض الحاد ، يجب توقع حدوث تأثير بعد 36-48 ساعة من بدء العلاج. يمكننا التمييز بين المواقف التالية في تقييم التأثير.

التأثير الكامل - انخفاض في درجة الحرارة أقل من 38 درجة مئوية ، وتحسين الحالة العامة ، وظهور الشهية ، وانخفاض الاعراض المتلازمةوالتغيرات في الآفة تشير إلى حساسية العامل الممرض للدواء وتسمح لك بمواصلة نفس العلاج.

التأثير الجزئي هو انخفاض في درجة التسمم ، وتحسن في الحالة العامة والشهية ، وانخفاض في شدة الأعراض السريرية الرئيسية (على سبيل المثال ، ضيق التنفس ، وتكرار البراز ، والعلامات السحائية ، والألم) ، وغياب ديناميات سلبية في بؤرة الالتهاب مع الحفاظ على درجة حرارة الحمى وبعض الأعراض. عادة ما يتم ملاحظته في وجود تجويف صديدي ، ولا يتطلب تغيير في المضاد الحيوي ، يحدث التأثير الكامل عند إفراغ الخراج أو فتحه. ترتبط الحمى (المعدية) بعملية مناعية ، ويتحقق التأثير من خلال وصف الأدوية المضادة للالتهابات.

قلة التأثير - الحفاظ على درجة حرارة الحمى مع تدهور الحالة و / أو زيادة التغيرات المرضية في بؤرة الالتهاب والاضطرابات العامة (ضيق التنفس ، التسمم ، أعراض من الجهاز العصبي المركزي ، إلخ) - يتطلب تغيير في المضادات الحيوية.

يمكن أن يرتبط عدم فعالية المضاد الحيوي بمقاومة العامل الممرض له ، ومع تغلغلها المحدود في البؤرة: يقلل تراكم القيح من تدفق الدم ويقمع البلعمة بسبب نقص الأكسجة والحماض الموضعي ، ويغير الصرف بشكل كبير الوضع في اتجاه موات. يقلل القيح من نشاط الأمينوغليكوزيدات والماكروليدات واللينكومايسين بسبب انخفاض درجة الحموضة في الوسط و / أو زيادة ارتباط المضاد الحيوي بمنتجات تحلل الأنسجة.

مدة العلاج

يجب أن تكون مدة العلاج كافية لقمع النشاط الحيوي للعامل الممرض والسماح للآليات المناعية بإكمال القضاء عليه أو تعطيله. في حالة العدوى المزمنة ، قد يستغرق ذلك عدة أشهر ، مع الإصابات الحادة ، بعد يومين من انخفاض درجة الحرارة ، ويختفي الألم ، وقد يكون إفرازات الإفرازات ، وما إلى ذلك ، كافيًا. ومع ذلك ، يتم تحديد مدة العلاج ليس فقط من خلال التأثير الفوري ، ولكن أيضًا من خلال تواتر الآثار الجانبية طويلة المدى والانتكاسات.

الوقاية من الجراثيم

هناك مؤشرات قليلة لذلك ، يتم إعطاء المضادات الحيوية مرة واحدة إلى ساعتين قبل إجراء العمليات الجراحية على الأمعاء والقلب وطب الأسنان. الوقاية الكيميائية الفعالة من عدوى السل عند الأطفال الذين يعانون من السل سلبي التلامس. يتم توفير العلاج الوقائي للمرضى الذين يعانون من الروماتيزم ، والأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة ، ومتلقي الزرع ، والمخالطين للسعال الديكي ، والمكورات السحائية أو عدوى المستدمية النزلية من النوع ب ، مع احتمال التعرض لفيروس نقص المناعة البشرية ، وضحايا العنف الجنسي.

ومع ذلك ، فإن الاستخدام الواسع النطاق للمضادات الحيوية للوقاية من الأمراض البكتيرية ، على سبيل المثال ، مع عدوى فيروسية في الجهاز التنفسي ، ليس فقط غير فعال ، ولكنه خطير أيضًا ، لأنه. يقمع النبتة الذاتية الوقائية الانتهازية. تتم ملاحظة حالات العدوى البكتيرية عند الأطفال المصابين بـ ARVI الذين تلقوا المضادات الحيوية في المستشفى مرتين أكثر من أولئك الذين لم يتلقوها ، بسبب مقاومة العامل الممرض ، وغالبًا ما يكون العلاج صعبًا. يعتبر الموقف اللائق من النبتة الذاتية الانتهازية أحد أهم الحجج للاستخدام الوقائي للمضادات الحيوية.

المضادات الحيوية في الطفولة

تؤدي الخصائص الفسيولوجية للأطفال إلى تغيير في الحرائك الدوائية للمضادات الحيوية مما يؤثر على استخدامها. يتطلب الحجم الأكبر للسائل خارج الخلوي للطفل استخدام جرعات كبيرة ، مقارنة بالبالغين ، من الأدوية لكل 1 كجم من وزن الجسم. يحظر استخدام عدد من الأدوية في الأطفال بسبب سميتها. وهكذا ، فإن التتراسيكلينات عند الأطفال دون سن الثامنة يعطل نمو العظام ويلطخ الأسنان ، كما أن الفلوروكينولونات تعطل نمو أنسجة الغضاريف (في التجارب على الجراء).

يتطلب استخدام المضادات الحيوية عند الولدان أيضًا بعض التعديل مقارنة بالأطفال الأكبر سنًا. هذا بسبب انخفاض الترشيح الكبيبي ، وكذلك عدم نضج الأنظمة الأنزيمية للكبد. في الأسبوع الأول من الحياة ، يتم إعطاء جرعات يومية أصغر من معظم المضادات الحيوية ، مما يقلل من تكرار تناولها. بالنسبة للمواليد الذين يزيد وزنهم عن 2500 جرام ، يتم تقليل الجرعات اليومية المستخدمة لحديثي الولادة بنسبة 1 / 4-1 / 3 أخرى ، عادةً بسبب تناول الجرعات المفردة الأكثر ندرة. الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 0-7 أيام (وأولئك الذين يولدون بوزن أقل من 1200 جرام - الذين تتراوح أعمارهم بين 0-28 يومًا) يقللون الجرعة اليومية بمقدار 1/4-1 / 3 أخرى مقارنة بالأطفال الأكبر سنًا الذين يولدون بنفس الوزن ، وأيضًا بسبب الحجم الأصغر تواتر الإعطاء و / أو جرعة واحدة.

يمكن للأدوية ذات التقارب العالي لبروتين البلازما (سيفترياكسون ، سلفوناميدات) أن تزيد من اليرقان ، ويسبب الكلورامفينيكول (ليفوميسيتين) عند الأطفال حديثي الولادة "مرض رمادي" بسبب التراكم المفرط والتأثيرات السامة على عضلة القلب.

المضادات الحيوية في مجموعات خاصة من المرضى

في المرضى الذين يعانون من انخفاض الترشيح الكبيبي ، يتم تقليل جرعات الأدوية التي تفرز بشكل رئيسي عن طريق الكلى في الشكل النشط. يتم تحقيق ذلك عن طريق إطالة الفترات الفاصلة بين حقن الدواء ، وفي الحالات الشديدة - وتقليل الجرعات المفردة. لا يلزم تقليل جرعات أزيثروميسين ، دوكسيسيكلين ، لينكومايسين ، كليندامايسين ، سيفترياكسون ، سيفوبيرازون ، كلورامفينيكول ، أيزونيازيد ، ريفامبيسين.

يمكن للمرضى الذين يعانون من انخفاض طفيف في معدل الترشيح الكبيبي (أمان أكثر من 50 ٪) تلقي جرعات كاملة من جميع البنسلين ، الإريثروميسين ، ميترونيدازول ، سيفازولين ، سيفوروكسيم ، سيفوتاكسيم ، سيفوكسيتين ، فلوروكينولونات ، أسيكلوفير ، جانسيكلوفير ، أمفوتريكازول ، بيوكازولين. مع وجود درجة أكبر من ضعف وظائف الكلى ، يتم تقليل جرعات هذه الأدوية بنسبة 25-75 ٪. يتم تقليل جرعات الأمينوغليكوزيدات والفانكومايسين حتى مع انخفاض طفيف في الترشيح الكبيبي.

في حالة ضعف وظائف الكبد ، لا تستخدم الإريثروميسين ، سبيراميفين ، الدوكسيسيكلين ، التتراسيكلين ، الكوتريموكسازول ، قلل من جرعات سيفوبيرازون ، أزتريونام ، الماكروليدات الأخرى ، لينكومايسين ، كلورامفينيكول وميترونيدازول ، وكذلك الأدوية المضادة لمرض السل.

في المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى ، يتعين على المرء أن يحسب حسابًا لإزالة جزء من المضاد الحيوي وإدخاله بشكل إضافي. الأهم من ذلك كله (أكثر من 50 ٪) أمينوغليكوزيدات ، تتم إزالة العديد من السيفالوسبورينات ، إيميبينيم ، الأسيكلوفير. تتم إزالة البنسلينات ، سيفاكلور ، ميترونيدازول ، فانكومايسين بنسبة 25-50٪ ، إلى حد أقل - أوكساسيلين ، ماكروليد ، تتراسيكلين ، سيفوبيرازون ، سيفيكسيم ، أمفوتريسين ب ، فلوروكينولونات. لا يؤدي غسيل الكلى البريتوني إلى تبديد كبير لمعظم الأدوية ، باستثناء الأمينوغليكوزيدات والسيفوروكسيم والفانكومايسين (بنسبة 15-25٪).

يجب أيضًا مراعاة البيانات المتعلقة بتوافق المضادات الحيوية مع العوامل الأخرى - يتم الإشارة إليها في تعليمات استخدام الأدوية.

احتمالية حدوث آثار جانبية

يمكن أن تسبب جميع المضادات الحيوية اعراض جانبية. ردود الفعل التحسسية للطفح الجلدي أكثر شيوعًا وتزداد احتمالية تكرارها لدى الأشخاص الذين سبق أن أصيبوا بطفح جلدي دوائي ، على الرغم من أن ما يصل إلى 85٪ من الأشخاص الذين تفاعلوا مع البنسلين يتحملون الدورات المتكررة دون مضاعفات. ردود الفعل التحسسيةأكثر احتمالا أن يحدث مع استخدام المضادات الحيوية في المرضى الذين لا يعانون من ذلك الالتهابات البكتيرية؛ الأخير مصحوب بإفراز cAMP و cGMP ووسطاء آخرين يمنعون تنفيذ رد فعل تحسسي.

الاختيار العقلاني للأدوية المضادة للبكتيريا - مشكلة ملحة في ممارسة العيادات الخارجية

في العقد الثاني من شهر كانون الأول (ديسمبر) في فينيتسا ، عُقد اجتماع منتظم للمدرسة الأقاليمية لأطباء الأسرة وأطباء العيادات الخارجية وسيارات الإسعاف. تم تكريسه لمشكلة العلاج العقلاني بالمضادات الحيوية للأمراض التي تسببها الكائنات الحية الدقيقة الانتهازية في ممارسة العيادات الخارجية. هل هذه المشكلة ذات صلة؟ بالتأكيد ذات صلة.

تعد الأمراض المعدية التي تسببها الكائنات الحية الدقيقة الانتهازية من بين أكثر الأمراض البشرية شيوعًا. تحدث معظم هذه العدوى في العيادات الخارجية ، أي أنها تنتقل من المجتمع. إنها مهمة ليس فقط في المجال الطبي ، ولكن أيضًا في الجانب الاجتماعي والاقتصادي ، حيث تتميز بتواتر مرتفع في كل من الأطفال والبالغين ، وتؤدي إلى الإعاقة ، وهي سبب شائع لدخول المستشفى وحدوث الأمراض الالتهابية المزمنة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن أعلى معدل تكرار للمضادات الحيوية الموصوفة هو في العيادات الخارجية ، وفي هذا الصدد ، من الضروري مراعاة تأثيرها على البيئة وعلم الأوبئة للمقاومة الميكروبية. على الرغم من أن مشاكل مقاومة الكائنات الحية الدقيقة كانت تتم مناقشتها في السابق من قبل المتخصصين في جانب التهابات المستشفيات ، إلا أن اتجاهات التسعينيات دفعت الانتباه إلى مشكلة المقاومة لدى السكان نتيجة الاستخدام الواسع النطاق ، والمفرط أحيانًا ، للأدوية المضادة للبكتيريا. ومن الأمثلة على ذلك الزيادة العالمية في مقاومة العقدية الرئوية للبنسلين والعديد من المضادات الحيوية من مجموعات أخرى ، والمكورات العقدية القيحية للماكروليدات ، والإشريكية القولونية للأمبيسيلين وكوتريموكسازول ، والمكورات البنية للبنزيل بنسلين.

تجبر هذه الاتجاهات ، من ناحية ، على مراجعة برامج العلاج بالمضادات الحيوية للعدوى المكتسبة من المجتمع ، ومن ناحية أخرى ، لمحاولة الحد من وصف المضادات الحيوية عالميًا ، على الأقل في الحالات التي لا تكون فيها حيوية أو لا يتم الإشارة إليها .

تتمثل إحدى المهام المهمة في ترشيد اختيار المضادات الحيوية للعدوى المكتسبة من المجتمع ، حيث يؤدي ذلك إلى انخفاض تواتر وصف هذه الأدوية ، وعلاج سريري وبكتريولوجي أكثر اكتمالا للمريض ، وفي النهاية الحد من نمو المقاومة بين السكان. لذلك ، في الوقت الحالي ، يجب أن تستند التوصيات الخاصة باختيار الدواء الأمثل للمضادات الحيوية ليس فقط إلى البيانات المتعلقة بالفعالية السريرية للمضاد الحيوي ، ولكن أيضًا مراعاة الاتجاهات الإقليمية في مقاومة المضادات الحيوية ، وقدرة الأدوية على تحفيز اختيار السلالات المقاومة. ، والجوانب الديناميكية الدوائية للعلاج.

رئيس قسم العلاج الشامل وطب الأسرة أ. تشرنوبروفي في تقريره بالتفصيل عن تصنيف العقاقير المضادة للبكتيريا ، فضلا عن استخدامها الرشيد في أمراض الجهاز الهضمي وأمراض الروماتيزم.

تم تخصيص تقرير منفصل لالتهابات المسالك البولية. تعد التهابات المسالك البولية (UTIs) من الأمراض الشائعة في العيادات الخارجية. يزداد تواتر الإصابة بالعدوى مع تقدم العمر ووجود أمراض مزمنة مثل مرض السكري ، مرض تحص بولي، ورم غدي في البروستاتا. في الوقت نفسه ، لوحظ التهاب المثانة الحاد في الغالب عند الشابات. في سن مبكرة ومتوسطة ، تمرض النساء في كثير من الأحيان أكثر من الرجال ، وهو ما يفسره قصر مجرى البول وقرب مجرى البول والمهبل والمستقيم ، والتي تكون مستعمرة بشكل كبير من قبل الكائنات الحية الدقيقة المختلفة. معظم حالات التهابات المسالك البولية عند النساء تصعد العدوى ، عندما تخترق الكائنات الحية الدقيقة من المنطقة حول الشرج مجرى البول والمثانة ثم عبر الحالب إلى الكلى. عند الرجال ، تكون التهابات المسالك البولية في معظم الحالات ثانوية ، أي تحدث على خلفية أي تغييرات هيكلية في الأعضاء التناسلية ، وغالبًا ما تكون غدة البروستاتا.

علاج التهابات المسالك البولية ، من ناحية ، أسهل مقارنة بالعدوى في المواقع الأخرى ، لأنه في هذه الحالة يكون التشخيص الدقيق للمسببات ممكنًا دائمًا ، بالإضافة إلى أن تراكيز العوامل المضادة للبكتيريا في البول أعلى بعشرات المرات من المصل أو التركيزات في الأنسجة الأخرى ، وهو شرط مهم لاستئصال مسببات الأمراض. من ناحية أخرى ، في التهابات المسالك البولية المعقدة ، هناك دائمًا سبب (انسداد أو غيره) يدعم العملية المعدية ، وفي هذه الحالة ، من الصعب ، إن لم يكن من المستحيل ، تحقيق علاج سريري أو بكتيريولوجي كامل.

أكثر من 95٪ من التهابات المسالك البولية ناتجة عن مسبب مرض واحد. وفقًا للأدبيات العلمية ، غالبًا (70-95٪ من الحالات) تنتج التهابات المسالك البولية غير المعقدة عن الإشريكية القولونية. تحدث Staphylococcus saprophyticus في 5-20٪ من الحالات. أما البكتيريا المعوية الأخرى فهي أقل شيوعًا في العزلة - Proteus mirabilis و Klebsiella spp. أو المكورات المعوية. نتيجة لدراسة متعددة المراكز أجريت في روسيا في عام 1998 (موسكو ، سمولينسك ، سانت بطرسبرغ ، يكاترينبرج ، نوفوسيبيرسك) ، وجد أن 80٪ من حالات عدوى المسالك البولية سببها الإشريكية القولونية ، و 8.2٪ عن طريق Proteus spp. ، 3.7 ٪ - Klebsiella spp. ، 2.2٪ - Enterobacter spp. ، 0.7٪ - Pseudomonas aeruginosa ، 3٪ - S. saprophyticus and 2.2٪ - Enterococcus faecalis.

بناءً على البيانات المذكورة أعلاه ، يمكن استنتاج أن علاج التهابات المسالك البولية في العيادات الخارجية ممكن على أساس تجريبي ، بناءً على البيانات المتعلقة بحساسية العامل الممرض الرئيسي الإشريكية القولونية للأدوية المضادة للبكتيريا. في ممارسة العيادات الخارجية الروتينية ، ليست هناك حاجة لإجراء دراسة ميكروبيولوجية للبول في التهابات المسالك البولية الحادة ، إلا في الحالات السريرية الخاصة (النساء الحوامل ، العدوى المتكررة في كثير من الأحيان).

بادئ ذي بدء ، من الضروري تحديد العوامل المضادة للبكتيريا ، والتي يكون استخدامها غير مناسب لعدوى المسالك البولية (الجدول 1).

الجدول 1

أسباب مقاومة الكائنات الحية الدقيقة المسببة لعدوى MPV للأدوية المضادة للبكتيريا

العقار	الأسباب
أمبيسلين ، أموكسيسيلين ، أمبيوكس	مستوى عالٍ من مقاومة السلالات المسببة للأمراض البولية من الإشريكية القولونية للأمينوبنسلين
أنا جيل السيفالوسبورينات - سيفازولين ، سيفاليكسين ، سيفرادين	ضعف النشاط ضد البكتيريا سالبة الجرام. مقاومة عالية للإشريكية القولونية
النيتروكولين	فعالية إكلينيكية غير مثبتة ؛ مستوى عالٍ من مقاومة العوامل الممرضة
الكلورامفينيكول	سمية عالية
السلفوناميدات ، تريموكسازول كو	ارتفاع المقاومة في الإشريكية القولونية ؛ تسمم
أمينوغليكوزيدات	التعيين المسموح به فقط في مستشفى مصاب بعدوى في المستشفيات

الجدول 2

حساسية الكائنات الحية الدقيقة للأدوية المضادة للبكتيريا

الاستعدادات	مستوى حساسية الكائنات الحية الدقيقة للأدوية المضادة للبكتيريا (٪)
	بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية	S. epider midis	العقدية النيابة.	بكتريا قولونية	Proteus spp.	K. الرئوية	P. الزنجارية
الأمبيسلين	فم	21	18	23	فم	فم	فم
ريفامبيسين	65	56	61	فم	فم	فم	47
فورادونين	41	40	37	62	فم	49	فم
Furagin	24	21	27	2	فم	39	فم
ليفوميسيتين	44	50	54	76	59	75	فم
سيفترياكسون	75	87	92	88	74	82	91
كلاريثروميسين	65	78	86	فم	فن.	48	49
نورفلوكساسين	79	82	76	96	95	92	86
أوفلوكساسين	83	94	74	100	98	97	89
سيبروفلوكساسين	82	92	74	100	98	87	92
لوميفلوكساسين	80	87	70	91	94	89	86

يتم تحديد اختيار المضاد الحيوي العقلاني ومدة العلاج لمختلف التهابات المسالك البولية من خلال توطين وحالة العدوى.

يشير التهاب المثانة الحاد إلى التهابات حادة غير معقدة في المسالك البولية ، وتمرض في الغالب النساء في سن صغيرة ومتوسطة. تهيمن الإشريكية القولونية على مسببات المرض بمستوى معروف من الحساسية ، لذلك ، في ممارسة العيادات الخارجية ، فإن التشخيص الميكروبيولوجي لالتهاب المثانة الحاد غير عملي ، باستثناء النساء الحوامل فقط والعدوى المتكررة.

قد تكون الأدوية المفضلة لالتهاب المثانة الحاد هي الفلوروكينولونات أو الكوتريموكسازول ، والتي أثبتت فعالية الدورات القصيرة (في غضون 3 أيام). أيضًا ، يمكن تحقيق تأثير موثوق به من خلال تعيين مضادات حيوية أخرى - أموكسيسيلين / كلافولانات ، نتروفوران ، كينولون غير مفلور - في هذه الحالة ، يجب أن يكون مسار العلاج 5 أيام.

في ظل وجود عوامل خطر لتكرار الإصابة ( كبار السن، الحمل ، داء السكري ، تكرار التهاب المثانة) يُظهر دورة علاج بالمضادات الحيوية لمدة 7 أيام أطول. عند وصف العلاج للنساء الحوامل ، يجب أن نتذكر أن عددًا من المضادات الحيوية موانع لهن: الفلوروكينولونات ، الكوتريموكسازول ، التتراسيكلين.

يمكن أن يكون التهاب الحويضة والكلية مرضًا مستقلاً ، ولكنه غالبًا ما يعقد مسار الأمراض المختلفة (تحص بولي ، ورم غدي في البروستاتا ، وأمراض الأعضاء التناسلية الأنثوية ، والأورام نظام الجهاز البولى التناسلى، داء السكري) أو يحدث كمضاعفات ما بعد الجراحة.

تحدث التهابات الكلى غير المعقدة في غياب التغيرات الهيكلية في المرضى الذين لا يعانون من أمراض مصاحبة خطيرة ؛ عادة ما يتم ملاحظتهم في ممارسة العيادات الخارجية.

تحدث الالتهابات المعقدة في المرضى الذين يعانون من اعتلال المسالك البولية الانسدادي ، على خلفية القسطرة مثانة، وكذلك في المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة (داء السكري ، قصور القلب الاحتقاني ، العلاج المثبط للمناعة ، إلخ). من الطبيعي ملاحظة الالتهابات المعقدة في المرضى المسنين.

يحتل التهاب الحويضة والكلية الخرف مكانة خاصة - المشكلة الرئيسية لعيادة طب الكلى لكبار السن. يزداد تواترها مع كل عقد من حياة المسن ، لتصل إلى 45٪ عند الرجال و 40٪ عند النساء في العقد العاشر.

التهاب الحويضة والكلية معدي مرض التهابالكلى مع تلف في الحوض والكيسات والحمة والأنسجة الخلالية. في المرحلة الحادة من المرض ، كقاعدة عامة ، يلاحظ تجرثم الدم. أعراض مرضيةيمكن ملاحظة الإنتان في 30٪ من مرضى التهاب الحويضة والكلية.

الدور الرئيسي في علاج التهاب الحويضة والكلية ينتمي إلى العوامل المضادة للبكتيريا. يجب أن يعتمد اختيار الأدوية المضادة للبكتيريا على طيف نشاطها المضاد للميكروبات ومستوى الحساسية تجاه العوامل المسببة الرئيسية لالتهاب الحويضة والكلية. في هذا الصدد ، يمكن التنبؤ بسهولة باختيار الأدوية المضادة للبكتيريا لعلاج التهاب الحويضة والكلية الذي يحدث خارج المستشفى بناءً على بيانات الدراسات الدوائية الوبائية الإقليمية. يعرض الجدول 2 نتائج دراسة حساسية الكائنات الحية الدقيقة المعزولة من مرضى أمراض الكلى الالتهابية الميكروبية في مدينة فينيتسا إلى الأدوية المضادة للبكتيريا الأكثر شيوعًا.

من المشكلات المهمة أيضًا منع الانتكاسات والالتهابات المتكررة. مع التفاقم المتكرر لالتهاب الحويضة والكلية ، فإن النهج المقبول عمومًا هو تعيين دورات وقائية شهرية (أسبوع إلى أسبوعين) من الأدوية المضادة للبكتيريا. ومع ذلك ، ينبغي التعامل مع الاستخدام الوقائي للعوامل المضادة للبكتيريا لالتهاب الحويضة والكلية بحذر شديد. حاليًا ، لا توجد بيانات موثوقة تشير إلى فعالية وملاءمة الدورات الوقائية للأدوية المضادة للبكتيريا لالتهاب الحويضة والكلية. بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الاستخدام الوقائي للمضادات الحيوية يساهم في اختيار السلالات المقاومة للكائنات الحية الدقيقة. علاوة على ذلك ، فإن الوصفة الوقائية للمضادات الحيوية للمرضى المسنين والمرضى الذين يعانون من قسطرة بولية دائمة يجب اعتبارها غير معقولة ، لأن خطر حدوث مضاعفات العلاج يفوق بشكل كبير الفوائد المحتملة.

أكثر ما يبرر الإجراءات غير الدوائية للوقاية من تفاقم التهاب الحويضة والكلية ، والتي تشمل نظام شرب مناسب - 1.2-1.5 لتر يوميًا (كن حذرًا في المرضى الذين يعانون من ضعف في وظائف القلب) ، واستخدام الأدوية العشبية. فيما يتعلق بالأخير ، على الرغم من عدم وجود دليل موثوق على فعاليته ، إلا أنه يحسن التبول ولا يؤدي إلى حدوث أحداث سلبية خطيرة.

في الختام ، تجدر الإشارة إلى أنه من المستحيل بالطبع تغطية مثل هذه المشكلة العالمية بشكل كامل مثل مشكلة العلاج العقلاني بالمضادات الحيوية في اجتماع واحد للمدرسة ، لكن أطباء فينيتسا تمكنوا بالتأكيد من تحديد مجموعة المشاكل وتحديد الطرق. لحلها.

ايرينا بالي

أتاح التقدم في علم الأدوية والصناعة في السنوات الأخيرة إدخال عدد كبير من الأدوية المضادة للبكتيريا الجديدة في الممارسة السريرية في الممارسة السريرية. المجموعات الدوائيةمع خصائص مضادات الميكروبات المحسّنة (السيفالوسبورينات من أجيال Ill-GU ، الماكروليدات / الآزاليدات ، الأمينوغليكوزيدات من الجيل الثالث ، مجموعات بيتا لاكتامز مع مثبطات بيتا لاكتاماز) ؛ هناك أيضا فصول جديدة العوامل المضادة للجراثيم- الكاربابينيمات ، مونوباكتامز ، الفلوروكينولونات. في الوقت الحالي ، يمتلك الأطباء عددًا كبيرًا من العوامل المضادة للبكتيريا المختلفة تحت تصرفهم ، لذا فإن المهمة الأكثر أهمية هي الاختيار الصحيحأفضل المنتجات الطبية. يجب أن تستند مناهج العلاج الفعال والآمن بالمضادات الحيوية إلى مراعاة العديد من العوامل التي تمت صياغتها في المبادئ الأساسية للعلاج بالمضادات الحيوية.

^ مبادئ العلاج المضاد للبكتيريا

وجود مؤشرات لتعيين عامل مضاد للجراثيم.

تحديد أسباب منع العلاج بالمضادات الحيوية الفعالة.

التعرف على الكائنات الحية الدقيقة التي تسببت في مرض معدي ، وتحديد حساسية الميكروبات للأدوية.

اختيار نظم العلاج الأمثل ، مع الأخذ في الاعتبار توطين العملية المعدية (العلاج التجريبي) أو نوع الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض (العلاج الموجه).

اختيار عامل مضاد للجراثيم ، مع مراعاة خصائص المرض والمريض (كائن حي) وعلم الأدوية السريري.

مزيج عقلاني من العوامل المضادة للبكتيريا.

تحديد الطريق الأمثل لإدارة الدواء.

تحديد جرعة مناسبة من الدواء.

تنفيذ السيطرة الكافية أثناء العلاج.

تحديد المدة المثلى للعلاج بالمضادات الحيوية.

^

1. مؤشرات لتعيين العوامل المضادة للبكتيريا

1.1 الأعراض العامة والمحلية للعدوى

إشارة إلى تعيين العوامل المضادة للبكتيريا هي عدوى بكتيرية موضعية أو معممة. إن التأثير المفيد للعلاج الكيميائي على معدلات الاعتلال والوفيات في حالات العدوى وعلى العملية الوبائية حقيقة مثبتة.

لا تتطلب العدوى الفيروسية العلاج بالمضادات الحيوية. علامات العدوى البكتيرية هي أعراض عامة أو محلية.

1.1.1. الأعراض الشائعة للعدوى:بداية حادة ، حمى ، قشعريرة ، تعرق ، تسمم ، ضعف ، خلل في الأمعاء ، ألم عضلي ، رهاب الضوء ، تضخم العقد اللمفية ، تضخم الطحال ، زيادة عدد الكريات البيضاء ، تحول طعنة في تركيبة الكريات البيض ، اللمفاويات ، زيادة ESR.

كل هذه الأعراض ليست محددة بشكل صارم للعملية المعدية ويمكن ملاحظتها في أمراض أخرى ذات طبيعة غير معدية. وبالتالي ، فإن الحمى (مع أو بدون قشعريرة) هي سمة من سمات التهاب الأوعية الدموية ، والذئبة الحمامية الجهازية ، والورم الحبيبي اللمفاوي ، والأورام الخبيثة ، أو قد تكون نتيجة علاج بالعقاقير؛ يمكن ملاحظة اعتلال العقد اللمفية في أمراض الدم والأورام المختلفة.

في الوقت نفسه ، في بعض المرضى ، على سبيل المثال ، كبار السن والشيخوخة ، يمكن أن تحدث العدوى ، حتى الشديدة ، دون حمى وتغيرات في الدم المحيطي ، وتتجلى مع أعراض أخرى (ضعف وظيفة الجهاز المركزي). الجهاز العصبي، فشل الجهاز التنفسي ، تطور قصور القلب ، فقر الدم ، إلخ).

^ 1.1.2. الأعراض المحلية للعدوى: التهاب البلعوم / التهاب اللوزتين ، والسعال ، وعسر البول ، وآلام المفاصل ، والإسهال ، وما إلى ذلك ؛ إلى جانب المراضة الموضعية ، يمكن ملاحظة حدوث تورم و / أو احتقان.
^

1.2 تشخيص العملية المعدية

قبل تعيين العلاج بالمضادات الحيوية ، يلزم إجراء فحص شامل للمريض لتوضيح وجود عدوى بكتيرية. لا ينبغي وصف العوامل المضادة للبكتيريا حتى يتم توضيح التشخيص ، إلا في حالات الطوارئ عندما لا يمكن وصف العلاج بالمضادات الحيوية في المرضى المصابين بأمراض خطيرة إلا في حالة الاشتباه في وجود عدوى بكتيرية. يعتبر الوصف المبكر أو غير المعقول للعوامل المضادة للبكتيريا أسلوبًا خاطئًا ، لأن هذه الأدوية يحتمل أن تكون خطرة ومكلفة ويمكن أن تعزز اختيار سلالات مقاومة من الكائنات الحية الدقيقة.

لا ينبغي وصف العوامل المضادة للبكتيريا للحمى غير المحددة ، إلا في حالات التشخيص الصعبة.

لا ينبغي أن توصف العوامل المضادة للبكتيريا كعوامل خافضة للحرارة أو تشخيصية!
^

1.3 الاستخدام الوقائي للعوامل المضادة للبكتيريا

في بعض الحالات ، يتم وصف العوامل المضادة للبكتيريا في حالة عدم وجود عملية معدية ، ولكن في ظل وجود مخاطر عالية لحدوثها ، أي وقائيا. في الوقت الحالي ، يقتصر الاستخدام الوقائي للعوامل المضادة للبكتيريا على بعض الحالات السريرية:

التدخلات الجراحية للمرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بالتهاب الشغاف المعدي (عيوب القلب الخلقية أو المكتسبة أو التي يتم تشغيلها ، وتدلي الصمام التاجي مع القلس ، واعتلال عضلة القلب الضخامي الانسدادي) أو غيرها من المضاعفات المعدية (نقص المناعة الأولي والثانوي) ؛

التدخلات الجراحية في المناطق شديدة التلوث (الأمعاء الغليظة والحوض الصغير) ؛

الوقاية من الإنتان في المرضى الذين يعانون من ندرة المحببات.

الوقاية من الانتكاسات والالتهابات المتكررة في المرضى الذين يعانون من التهاب الحويضة والكلية المزمن.

الوقاية من العدوى (المعوية بشكل رئيسي) في المناطق غير المواتية من الناحية الوبائية.

^

2. تمنع أسباب فعالة للجراثيم

علاج نفسي

في بعض الأحيان ، قد لا يكون للعوامل المضادة للبكتيريا تأثير سريري ، على الرغم من أن نتائج الفحص البكتريولوجي أظهرت حساسية جيدة لمسببات الأمراض المعزولة تجاه الدواء المحدد. قد تكون الأسباب هي الاختراق الجيد غير الكافي للعوامل المضادة للبكتيريا في الأنسجة والخلايا ، وانخفاض نشاطها في وجود القيح ، وتغير في درجة الحموضة في البول أو السوائل الأخرى. لقد ثبت أن إفراز العوامل المضادة للبكتيريا في الصفراء أثناء انسداد القناة الصفراوية ينخفض ​​بشكل كبير ، مما قد يتسبب في عدم فعالية الأدوية قبل الاستعادة الجراحية لانطلاق القنوات الصفراوية. تصريف الخراجات ، العلاج الجراحي للجروح مع إزالة جميع الأنسجة الميتة ، الشرائط ، الجيوب يعزز أيضًا التأثير المضاد للبكتيريا للأدوية. مع انسداد المسالك البولية (حصوات ، ورم) ، يكون تأثير العلاج بالمضادات الحيوية مؤقتًا وغير ثابت ؛ يمكن توقع تأثير مستقر بعد القضاء على الأسباب التي تخرق مرور البول.
^

3. تحديد مسببات الأمراض

3.1 جمع ونقل المواد البيولوجية

من أجل التشخيص الدقيق للمسببات للعملية المعدية ، من الضروري الكشف المباشر أو غير المباشر عن الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض في أنسجة أو خلايا الشخص المريض. لهذا الغرض ، اعتمادًا على طبيعة وتوطين العملية المعدية ، يتم أخذ المواد البيولوجية: الدم ، والبول ، والبلغم ، والقيح ، ونضح الأنسجة ، والشفط ، وإفراز الجرح ، والسائل النخاعي ، والصفراء ، والبراز. يتم تقديم تقنية جمع ونقل المواد البيولوجية في الملحق 1.

يجب أخذ مادة الفحص الجرثومي قبل وصف العلاج بالمضادات الحيوية!

^ 3.2 طرق التعرف على العوامل المعدية

في الممارسة العملية ، يتم استخدام طرق مباشرة وغير مباشرة لاكتشاف العوامل المعدية.

الطرق المباشرة:

الفحص المجهري المباشر للعقاقير المحلية ؛

الفحص المجهري للمستحضرات المصبوغة ؛

المجهر الإلكتروني

البحث الثقافي - المحاصيل على وسائط المغذيات الاصطناعية ، وعزل وتحديد الثقافة النقية.

^ طرق غير مباشرة:

مكافحة الرحلان المناعي.

دراسة مناعية إشعاعية

المقايسة المناعية الإنزيمية

كروماتوغرافيا.

الاختبارات المصلية

اختبارات الجلد.

في الممارسة السريرية ، أكثر الطرق التي يمكن الوصول إليها شيوعًا هي الفحص المجهري للمستحضرات المزروعة الملوثة وثقافتها.

^ 3.3 غرام وصمة عار

هو طريقة إعلاميةالتشخيص الإرشادي السريع للعدوى البكتيرية. يستخدم في دراسة جميع أنواع المواد السريرية تقريبًا (إفرازات الأنسجة ، والشفط ، والبلغم ، وسوائل الأنسجة ، بما في ذلك البول والسائل النخاعي). يتم تقديم تقنية صبغ غرام في الملحق 1.

تسمح لك طريقة صبغة الجرام بالتمييز بين الكائنات الحية الدقيقة موجبة الجرام (ملون ، أو أزرق داكن أو أرجواني) وسلبية الجرام (غير ملوثة ، أو حمراء ، أو وردية ، أو صفراء شاحبة) ، وتوضيح سماتها المورفولوجية - cocci (دائري) ، وقضبان (مستطيلة) . في بعض الحالات ، من الممكن تحديد الكائنات الحية الدقيقة بدقة أكبر عن طريق التشكل وطبيعة موقع المستعمرات (المكورات العنقودية ، العقديات ، المكورات الرئوية ، المكورات المعوية ، المكورات البنية ، إلخ). يمكن أن يساعد التقييم التقريبي للعامل الممرض بشكل كبير في اختيار العلاج الأولي بالمضادات الحيوية (الجدول 6).

الجدول 6

صبغة جرام والأدوية المفضلة

^ الكائنات الحية الدقيقة المحددة	أدوية الخط الأول
مكورات موجبة الجرام:
المكورات العنقودية	أوكساسيلين أو السيفالوسبورينات أنا بوك.
العقديات ، المكورات الرئوية	البنسلين أو الماكروليدات
المكورات المعوية	أمبيسلين أو أموكسيسيلين
المكورات سالبة الجرام	بنزيل بنسلين أو الكوتريموكسازول
قضبان سالبة الجرام	جيل السيفالوسبورين الثاني والثالث ؛ أمينوغليكوزيدات. الفلوروكينولونات

^ 3.4. دراسة ثقافية

الطريقة الأسهل والأكثر دقة للتشخيص الوبائي للعملية المعدية ، والتي تتطلب ، مع ذلك ، قدرًا معينًا من الوقت (48 ساعة أو أكثر). يشمل التلقيح على وسائط المغذيات الاصطناعية ، وعزل وتحديد ثقافة نقية من الكائنات الحية الدقيقة ، وتحديد حساسية الميكروبات للعوامل المضادة للبكتيريا ، وتحديد الحد الأدنى من التركيز المثبط للدواء فيما يتعلق بالعامل الممرض المحدد.

^ تعتمد القيمة التشخيصية لهذه الطريقة على عدة عوامل:

أخذ العينات الصحيحة من المواد البيولوجية ؛

النقل المناسب للعينات ؛

كفاية طرق البحث الثقافي (البيئات ، الظروف).

يتم عرض قواعد جمع ونقل المواد المختلفة (الدم ، والبول ، والبلغم ، والسائل النخاعي ، والشفط) في الملحق 1.

من أعظم الاكتشافات في القرن العشرين في الطب اكتشاف المضادات الحيوية.
يمكن توضيح أهمية عصر المضادات الحيوية من خلال مثال محدد ، يمكن فهمه بشكل خاص لأطباء الأطفال: كانت الوفيات من الالتهاب الرئوي عند الأطفال دون سن 3 سنوات قبل استخدام المضادات الحيوية 30٪ ، والأطفال فوق 3 سنوات - 15٪ ، والوفيات من الفصوص الالتهاب الرئوي - 84.5 ٪ ، كان مرضًا مميتًا تقريبًا.

يجعل استخدام المضادات الحيوية الحديثة من الممكن منع الوفيات الناجمة عن الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع.

مضاد حيوي- مادة من أصل جرثومي أو حيواني أو نباتي قادرة على تثبيط نمو الكائنات الحية الدقيقة أو التسبب في موتها.

بالإضافة إلى المضادات الحيوية ، هناك عدد كبير من الأدوية التي تم الحصول عليها صناعياً من مجموعات دوائية مختلفة لها تأثير مضاد للميكروبات: السلفوناميدات ، الأدوية القائمة على تريميثوبريم ، مشتقات النيتروفوران ، 8-هيدروكسي كينولون ، كينوكسالين ، فلوروكينولون ، نتروإيميدازول ، إلخ.

العلاج بالمضادات الحيويةهو علاج المرضى أمراض معديةبسبب الكائنات الحية الدقيقة من خلال أدوية، تعمل على وجه التحديد على هذه الكائنات الحية الدقيقة.

.تصنيف:

1. بناءً على آلية العمل ، تنقسم المضادات الحيوية إلى ثلاث مجموعات رئيسية.:

- مثبطات تخليق جدار الخلية من الكائنات الحية الدقيقة: البنسلين ، السيفالوسبورينات ، مونوباكتام ، الكاربابينيمات ، الجليكوببتيدات (فانكومايسين ، تيكوبلانين) ، باسيتراسين ، سيكلوسرين ؛

- المضادات الحيوية التي تعطل التنظيم الجزيئي ووظيفة أغشية الخلايا: فوسفوميسين ، بوليميكسين ، نيستاتين ، ليفورين ، أمفوتريسين ؛

- المضادات الحيوية التي تثبط تخليق البروتين والأحماض النووية:
أ) مثبطات تخليق البروتين على مستوى الريبوسومات: الكلورامفينيكول ، التتراسيكلين ، الماكروليدات ، لينكومايسين ، الكليندامايسين ، الأمينوغليكوزيدات ، الفوسيدين ؛
ب) مثبطات RNA بوليميراز (ريفامبيسين)

2. -حسب التركيب الكيميائي تتميز مجموعات المضادات الحيوية هذه:

- بيتا لاكتام ؛ أمينوغليكوزيدات. الكلورامفينيكول. التتراسيكلين. الماكروليدات. الأزاليد. لينكومايسين. فوسيدين. أنساماكروليدس (ريفامبيسين) ؛ بوليميكسينس. بوليينات.

3. فصل المضادات الحيوية حسب طيف التأثير المضاد للميكروبات:

أ) الأدوية التي تعمل في المقام الأول غرام إيجابي(+) البكتيريا.
تشمل هذه المجموعة بنزيل بنسلين ، فينوكسي ميثيل بنسلين ، البيسيلين ، البنسلين المقاوم للبنسليناز (أوكساسيلين ، ديكلوكساسيللين) ، الجيل الأول من السيفالوسبورينات ، الماكروليدات ، فانكومايسين ، لينكومايسين ؛

ب) المضادات الحيوية مجال واسعالإجراءات النشطة ضد
G (+) و G(-) الكائنات الحية الدقيقة: الكلورامفينيكول ، التتراسيكلين ، الأمينوغليكوزيدات ، البنسلينات شبه المصنعة واسعة الطيف (الأمبيسيلين ، الكاربينيسيلين ، الأزلوسيللين) والجيل الثاني من السيفالوسبورين (سيفوروكسيم) ؛

ج) المضادات الحيوية ذات النشاط الغالب ضد G (-) البكتيريا: بوليميكسين ، الجيل الثالث من السيفالوسبورينات.

د) المضادات الحيوية المضادة للسل: الستربتومايسين ، ريفامبيسين ، فلوريميسين.

هـ) المضادات الحيوية المضادة للفطريات: نيستاتين ، ليفورين ، جريزوفولفين ، أمفوتيريسين ب ، إيتراكونازول ، كيتوكانازول ، ميكونازول ، فلوكونازول ، فلوسيتوزيم ، كلوتريمازول.

4. اعتمادًا على نوع التأثير على الخلية الميكروبية ، تنقسم المضادات الحيوية إلى مجموعتين:

- مبيد للجراثيم: البنسلين ، السيفالوسبورينات ، أمينوغليكوزيدات ، ريفامبيسين ، بوليميكسينس.

- الجراثيم: الماكروليدات ، التتراسيكلين ، لينكومايسين ، الكلورامفينيكول.

مبادئ العلاج بالمضادات الحيوية:

- المبدأ الرئيسي هو تعيين عقار مضاد للبكتيريا وفقًا لحساسية العامل الممرض ؛
- يجب أن يخلق المضاد الحيوي تركيزًا علاجيًا في بؤرة العدوى ؛
- اختيار مضاد حيوي بأقصى كفاءة وأقل سمية.

المضادات الحيوية فعالة فقط للعدوى البكتيرية.

مؤشرات لتعيين المضادات الحيوية هي:

- حمى طويلة الأمد (أكثر من 3 أيام).
- تسمم شديد ،
- وجود صورة سريرية مناسبة وتغيرات دموية بسبب الفلورا البكتيرية أو غير النمطية.

تقييم تأثير وتغيير الدواء.

من المنطقي مواصلة العلاج بمضاد حيوي ابتدائي فقط عندما يحدث التأثير ، والذي يحدث في الأمراض الحادة بعد 36-48 ساعة من بدايته.

التأثير الكامل هو انخفاض في درجة الحرارة إلى ما دون 38 درجة مئوية ، وتحسين الحالة العامة ، وظهور الشهية ، وانخفاض المظاهر السريرية. يشير هذا إلى حساسية العامل الممرض للدواء ويسمح لك بمواصلة تناوله.

قلة التأثير - الحفاظ على درجة حرارة الحمى مع تدهور أو زيادة التغيرات المرضية في التركيز والاضطرابات العامة (ضيق التنفس ، التسمم ، إلخ) يتطلب تغيير في المضادات الحيوية.

مدة العلاجيجب أن تكون كافية لقمع النشاط الحيوي للعامل الممرض ، بحيث يتم تعطيله وإزالته من الجسم بواسطة آليات مناعية.

في حالة وجود عدوى حادة ، يكفي الاستمرار في العلاج لمدة يومين بعد انخفاض درجة الحرارة ، ويختفي الألم ، وما إلى ذلك.

ومع ذلك ، فإن مدة العلاج لا يتم تحديدها مباشرة فقط التأثير السريري، ولكن أيضًا الحاجة إلى استئصال العامل الممرض (التدمير الكامل). في العديد من العمليات ، تم تحديد المدة المثلى للعلاج بشكل تجريبي - 7-10 أيام.

تلخيصما ورد أعلاه واضح أن الطب يحتوي على ترسانة كبيرة من الأدوية المضادة للبكتيريا. لكن على الرغم من ذلك ، يصعب أحيانًا العثور على مضاد حيوي فعال.

ومن أسباب عدم الفعالية عند الأطفال ما يلي:

- نمو مقاومة الكائنات الحية الدقيقة للأدوية التقليدية المضادة للبكتيريا المستخدمة في طب الأطفال (البنسلين ، الماكروليدات) ؛

- زيادة عدد الأطفال الذين يعانون من عيوب في عوامل الحماية غير القادرة على القضاء التام على العامل الممرض من الجسم أثناء العلاج والتي تشكل مصدرًا محتملاً لانتشار سلالات ممرضة مقاومة (خاصة في مجموعات الأطفال) ؛

- ظهور أنواع جديدة من مسببات الأمراض وترابطها ؛

- صعوبة اختيار دواء مضاد للبكتيريا بسبب محدودية مجموعة الأدوية المضادة للبكتيريا المعتمدة للاستخدام في ممارسة طب الأطفال.

يمكن أن يؤدي الاستخدام الرشيد للمضادات الحيوية فقط إلى تقليل نمو المقاومة الميكروبية وبالتالي زيادة فعالية العلاج بالمضادات الحيوية.