دور هيكل GINA في علاج الربو القصبي ومكافحته. جينا بشأن الربو توصيات لعلاج الربو القصبي

الربو القصبي (BA) هو مرض التهابي مزمن غير متجانس يلعب دورًا فيه العديد من الخلايا والعناصر الخلوية (بما في ذلك الخلايا البدينة والحمضات والخلايا اللمفاوية التائية).

يسبب الالتهاب المزمن فرط نشاط الشعب الهوائية مما يؤدي إلى نوبات متكررة من الصفير وضيق التنفس وضيق الصدر والسعال ، عادة في الليل أو في الصباح الباكر. عادة ما ترتبط هذه النوبات بانسداد الشعب الهوائية المعمم بدرجات متفاوتة الشدة ، ويمكن عكسه تلقائيًا أو تحت العلاج.

جنبا إلى جنب مع أمراض مثل ارتفاع ضغط الدم ، مرض نقص ترويةأمراض القلب والسكري والربو القصبي هي أكثر الأمراض شيوعًا (بيانات منظمة الصحة العالمية). يعاني حوالي 300 مليون شخص من الربو في جميع أنحاء العالم. التكلفة الاقتصادية للمرض أكبر من تكلفة فيروس نقص المناعة البشرية والسل مجتمعين ؛ التكلفة الاجتماعية تساوي تكلفة مرض السكري وتليف الكبد والفصام. كل عام يموت 250.000 شخص من الربو.

جينا

لقد كانت السنوات الأخيرة تقدمًا كبيرًا في علاج وتشخيص هذا المرض. وحدث هذا بسبب ظهور مثل هذه الوثيقة باسم جينا(الإستراتيجية العالمية لعلاج الربو القصبي والوقاية منه).

كان الربو من أوائل الأمراض التي تم التوصل بشأنها إلى إجماع دولي يلخص جهود الخبراء من جميع أنحاء العالم. تم تشكيل النسخة الأولى من وثيقة الإجماع في عام 1993 وأطلق عليها اسم GINA - الاستراتيجية العالمية لعلاج الربو القصبي والوقاية منه.

في عام 1995 ، أصبحت GINA وثيقة رسمية لمنظمة الصحة العالمية ، وهي ديناميكية ويتم تحديثها باستمرار وفقًا لأحدث التطورات العلمية. في السنوات اللاحقة ، أعيد نشر GINA عدة مرات ، مع استكمالها بأساليب جديدة في تشخيص وعلاج مرض الزهايمر.

في عام 2014 ، ظهرت طبعة جديدة من الاستراتيجية العالمية ، ولم يعد هذا دليلاً كما كان من قبل ، ولكنه كتاب مرجعي للممارسة السريرية الحقيقية القائمة على الطب القائم على الأدلة. تم تكييف هذه الوثيقة للبلدان ذات مستويات مختلفة من التنمية والتزويد. يتضمن مجموعة من الأدوات السريرية والنتائج الموحدة لإدارة الربو والوقاية منه.

في مقالنا ، نريد أن نتعمق في التغييرات التي ظهرت في GINA 2014 وتأثيرها على عمل ممارس عام.

يحتوي المستند الجديد على التغييرات التالية:

• تعريف جديد للربو يؤكد طبيعته غير المتجانسة ؛
• أهمية التحقق من التشخيص لمنع كل من نقص التشخيص والتشخيص المفرط للربو ؛
• أهمية تقييم السيطرة المستمرة وخطر النتائج السلبية ؛
• نهج متكامل لعلاج الربو على أساس نهج فردي للمريض (الخصائص الفردية ، وعوامل الخطر القابلة للتعديل ، وتفضيلات المريض) ؛
• يتم التأكيد على أهمية الالتزام بالعلاج وتقنية الاستنشاق الصحيحة: تأكد من ذلك قبل زيادة حجم العلاج ؛
• يتم عرض تكتيكات التصحيح الذاتي للعلاج في إطار خطة مكتوبة مُعدة مسبقًا.

بالإضافة إلى ذلك ، ظهر فصلين غير موجودين سابقًا:

• تشخيص وعلاج الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن (ACOS) ؛
• إدارة الربو عند الأطفال بعمر 5 سنوات فما دون.

تعريف الربو

في تعريف GINA الجديد ، والذي ينص على ما يلي: "الربو مرض غير متجانس يتميز عادة بالتهاب مزمن في الشعب الهوائية" ، يتميز الربو بأعراض تنفسية متكررة مثل الأزيز (الصفير) ، وصعوبة التنفس ، واحتقان الصدر والسعال ، والتي يتغير تبعًا للوقت والشدة ، جنبًا إلى جنب مع التقييد المتغير لتدفق الهواء الزفير (الزفير) ، يتم التركيز على عدم التجانس.

يتجلى عدم تجانس الربو في العديد من الأنماط الظاهرية المسببة: الربو القصبي للمدخن ، والربو المرتبط بالسمنة ، والتفاقم المتكرر ، مع انسداد الشعب الهوائية القابل للعكس أو الثابت قليلاً ، والنمط الحيوي غير الحمضي للربو ، إلخ.

من المرجح أن يكون المرضى الذين يعانون من هذه الأنماط الظاهرية أقل استجابة للعلاج الأحادي الكورتيكوستيرويدات المستنشقة(IGKS). بالنسبة لهم ، فإن أفضل استراتيجية للعلاج طويل الأمد هي العلاج المركب (IGCS + طويل المفعول (β2-agonists (LABA) أو ، بدلاً من ذلك ، IGCS + أدوية antileukotriene).

التحقق من التشخيص

الأمر الثاني الذي تم التأكيد عليه في الوثيقة الجديدة هو التحقق بشكل أوضح من التشخيص ، والذي سيساعد على استبعاد كل من الإفراط في تشخيص الربو وقلة التشخيص. يجب على الممارس تحديد الأعراض التنفسية المتغيرة التي ستساعده في التشخيص. هذه هي الأزيز وضيق التنفس الزفير والشعور باحتقان في الصدر وسعال غير منتج.

وجود أكثر من واحد من هذه الأعراض ، وتنوعها في الوقت والشدة ، وتفاقمها ليلاً أو عند الاستيقاظ ، والاستفزاز بالتمرين ، والضحك ، والتلامس مع مسببات الحساسية ، والهواء البارد ، والظهور (أو التفاقم) على خلفية الفيروس. سوف تشهد الالتهابات لصالح الربو.

يجب تأكيد هذه الأعراض عن طريق الاختبارات الوظيفية. في تقييم قابلية الانعكاس لانسداد الشعب الهوائية ، لم تتغير المؤشرات (زيادة في FEV1 بنسبة 12 ٪ مع اختبار مع موسعات الشعب الهوائية وانخفاض بنسبة 12 ٪ مع الاستفزاز) ، لكن مؤشرات تقلب PSV تغيرت (بدلاً من 20 ٪ ، هم أن تكون> 10٪).

لم تكن هناك تغييرات كبيرة في تقييم شدة. يتم تقييمه بأثر رجعي بعد عدة أشهر من العلاج المنتظم ، بناءً على العلاج المطلوب للسيطرة على الأعراض والتفاقم ، وقد يتغير بمرور الوقت.

شدة خفيفة: يتم التحكم في الربو بأدوية علاجية من خطوة أو خطوتين (SABA عند الطلب + دواء منخفض الشدة للتحكم - جرعة منخفضة من ICS أو ALTP أو كرومون).

معتدليتم التحكم في الربو باستخدام علاج الخطوة 3 (جرعة منخفضة من ICS / LABA).

ثقيلالربو - الخطوتان 4 و 5 من العلاج ، بما في ذلك جرعات عالية من ICS / LABA لمنع تطور الربو غير المنضبط. وإذا لم يتم السيطرة على الربو بالرغم من هذا العلاج ، فمن الضروري استبعاد الأسباب التي تحول دون تحقيق السيطرة (العلاج غير الكافي ، أسلوب الاستنشاق غير الصحيح ، الحالات المرضية المشتركة).

في هذا الصدد ، قدمت GINA 2014 مفاهيم الربو الحقيقي المقاومة والربو غير المنضبط بسبب التعرض المستمر للعوامل البيئية والأمراض المصاحبة والعوامل النفسية ، إلخ.

تشمل الأسباب الرئيسية لضعف التحكم أسلوب الاستنشاق غير الصحيح (حتى 80٪ من المرضى) ، والامتثال المنخفض ، والتشخيص الخاطئ ، والأمراض المصاحبة (التهاب الجيوب ، والارتجاع المعدي المريئي ، والسمنة ، وانقطاع النفس الانسدادي النومي ، والاكتئاب / القلق) ، والتعرض المستمر للعوامل المحرضة أو المهيجة في المنزل أو في العمل.

السيطرة على الربو

كما في الإصدارات السابقة ، في الإصدار الجديد من GINA يتم إيلاء الكثير من الاهتمام للسيطرة على الربو ، لكن الأساليب المتبعة في تنفيذ هذه المهمة قد تغيرت إلى حد ما. يجب أن تتكون السيطرة على الربو ، وفقًا للخبراء الدوليين ، من عنصرين: السيطرة على الأعراض وتقليل المخاطر المستقبلية.

"التحكم في الأعراض" هو تقييم للأعراض السريرية الحالية (شدة أعراض النهار والليل ، الحاجة إلى SABA ، تقييد النشاط البدني).

"تقليل المخاطر المستقبلية" هو تقييم للمخاطر المحتملة للتفاقم ، والضعف التدريجي لوظائف الرئة حتى الانسداد الرئوي الثابت ، وخطر الآثار الجانبية للعلاج. لا تعتمد "المخاطر المستقبلية" دائمًا على التحكم الحالي في الأعراض ، ولكن ضعف التحكم في الأعراض يزيد من خطر تفاقم المرض.

زيادة المخاطر: نوبة أو أكثر خلال العام الماضي ، ضعف الالتزام بالعلاج ، مشاكل فنية في استخدام أجهزة الاستنشاق ، انخفاض اختبارات وظائف الرئة (FEV1) ، التدخين ، فرط الحمضات في الدم.

لأول مرة في الإصدار الجديد من الاستراتيجية العالمية لعلاج الربو والوقاية منه ، يأخذ قسم إدارة الربو في الاعتبار ليس فقط فعالية الأدوية وسلامتها ، ولكن أيضًا تفضيلات المريض والاستخدام الصحيح للاستنشاق.

فعالية العلاج بالاستنشاق هي 10٪ يحددها الدواء نفسه ، و 90٪ بتقنية الاستنشاق الصحيحة. يجب على الطبيب الذي يصف العلاج شرح تقنية الاستنشاق والتحقق من صحتها في الزيارات اللاحقة.

تشمل الأهداف طويلة المدى لعلاج الربو ما يلي:

• السيطرة على الأعراض السريرية.
• الحفاظ على النشاط البدني الطبيعي ، بما في ذلك ممارسة الرياضة ؛
• الحفاظ على وظيفة التنفس الخارجي عند مستوى أقرب ما يمكن إلى المستوى الطبيعي ؛
• منع التفاقم؛
• الوقاية من الآثار الجانبية من وصف العلاج المضاد للربو.
• منع الوفاة بسبب الربو.

مجموعات الأدوية لعلاج الزهايمر

هي أدوية لتخفيف الأعراض ("المنقذون") ، والتي تستخدم للقضاء على تشنج القصبات والوقاية منه ، وعقاقير العلاج الأساسي (المداومة) التي تجعل من الممكن السيطرة على المرض والوقاية من أعراضه. يجب استخدام العلاج الوقائي بانتظام ولمدة طويلة للحفاظ على السيطرة.

تشمل الأدوية المستخدمة لتخفيف الأعراض

• ناهضات β2 قصيرة المفعول (SABA) ،
• الكورتيكوستيرويدات الجهازية (SGCS) - داخل وداخل / في ،
• مضادات الكولين (مضادات الكولين M) ،
• ميثيل زانثين قصير المفعول ،
• موسعات الشعب الهوائية مجتمعة قصيرة المفعول (β2- ناهضات + مضادات الكولين).

تتكون الأدوية التي تتحكم في مسار الربو من مجموعتين:

1. الأدوية الأساسية (الجلوكوكورتيكوستيرويدات المستنشقة (IGCS) ، الجلايكورتيكوستيرويدات الجهازية (SGCS) ، مضادات الليكوترين ، الكرومونات والكروميلات الحديثة ، الأجسام المضادة للغلوبولين المناعي E)
2. عقاقير السيطرة (ناهضات البيتا 2 طويلة المفعول (LABA) ، ميثيل زانثينات طويلة المفعول ، ولأول مرة في التوصيات الجديدة ، تم تقديم مضادات الكولين طويلة المفعول في شكل تنفس).

تستمر الوثائق الجديدة في اتباع نهج تدريجي في علاج الربو القصبي. لقد تغير حجم العلاج إلى حد ما في مراحل (خطوات) مختلفة من العلاج.

الخطوة الأولى: لأول مرة في هذه المرحلة من العلاج ، بالإضافة إلى SABA ، ظهرت جرعات منخفضة من ICS (في المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر).

الخطوة الثانية: يتم استخدام جرعات منخفضة من ICS و SABA وكعلاج بديل ، يتم استخدام مضادات مستقبلات الليكوترين (ALTR) والجرعات المنخفضة من الثيوفيلين.

خطوة ثالثة: جرعة منخفضة من ICS بالإضافة إلى LABA ، أو جرعة متوسطة أو عالية من ICS أو جرعة منخفضة من ICS بالإضافة إلى ALTP (أو بالإضافة إلى الثيوفيلين).

الخطوة الرابعة: جرعة متوسطة أو عالية من ICS plus LABA ، أو جرعة عالية من ICS بالإضافة إلى ALTP (أو بالإضافة إلى الثيوفيلين).

الخطوة الخامسة: تحسين جرعة IGCS plus LABA ، و antiEgE ، و ALTP ، و theophylline ، و DDAH (تيوتروبيوم على شكل ريسبيمات ، جرعات منخفضة من الكورتيكوستيرويدات الجهازية). لأول مرة ، تظهر طرق العلاج غير الدوائية في العلاج (تقويم القصبات الحرارية ، علاج جبال الألب).

تستخدم جميع الخطوات SABA عند الطلب ، وللمرة الأولى ، تقدم الخطوات 3 و 4 و 5 جرعة منخفضة من ICS بالإضافة إلى فورموتيرول كبديل لـ SABA.

إذا لم يتم السيطرة على الربو (غير مضبوط بشكل كافٍ) بالعلاج الحالي ، فمن الضروري زيادة العلاج (تصعيد) حتى تتحقق السيطرة. كقاعدة عامة ، يحدث التحسن في غضون شهر. إذا تم السيطرة على الربو جزئيًا ، فيجب أيضًا التفكير في تكثيف العلاج.

إذا استمر التحكم في الربو (على خلفية علاج التحكم المحسن) لمدة ثلاثة أشهر على الأقل ، فيجب تقليل شدة العلاج تدريجياً (تنحى).

مجموعات من الأدوية

المعيار الذهبي في علاج الربو من الخطوة 3 هو توليفات ثابتة من ICS + LABA. يعد استخدامها أكثر فاعلية من تناول كل دواء من جهاز استنشاق منفصل ، وهو أكثر ملاءمة للمرضى ، ويحسن امتثال المريض لوصفات الطبيب ، ويضمن استخدام ليس فقط موسع قصبي ، ولكن أيضًا دواء مضاد للالتهابات - ICS.

المجموعات المتوفرة حاليًا:

• فلوتيكاسون بروبيونات + سالميتيرول (سيريتيد ، تيفاكومب) ؛
• بوديزونيد + فورموتيرول (متكافئ) ؛
• بيكلاميثازون + فورموتيرول (فوستر) ؛
• موميتازون + فورموتيرول (زينهال) ؛
• فلوتيكاسون فوروات + فيلانتيرول (ريلفار).

في GINA-2014 ، تم تغيير طفيف في تكتيكات إدارة المرضى الذين يعانون من تفاقم الربو ، وهي تتضمن توصيات للطبيب:

• ناهض 2 قصير المفعول ، 4-10 بخات عبر بخاخات بخاخات بخاخة جرعة مقننة + مباعد ، تتكرر كل 20 دقيقة لمدة ساعة ؛
• بريدنيزولون: للبالغين 1 مجم / كجم ، بحد أقصى 50 مجم ، للأطفال 1-2 مجم / كجم ، الحد الأقصى 40 مجم ؛
• الأكسجين (إن وجد): التشبع المستهدف 93-95٪ (عند الأطفال: 94-98٪) ؛

وتذكير للمريض: زيادة سريعة في جرعة الكورتيكوستيرويدات المستنشقة إلى جرعة قصوى تعادل 2000 ميكروغرام من بيكلوميثازون ديبروبيونات.

تعتمد الخيارات على الدواء الذي يشيع استخدامه في العلاج الأساسي:

• الكورتيكوستيرويدات المستنشقة: قم بزيادة الجرعة مرتين على الأقل ، وربما تزيد إلى جرعة عالية ؛
• الكورتيكوستيرويدات المستنشقة / فورموتيرول كعلاج للصيانة: زيادة جرعة المداومة من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة / فورموتيرول أربع مرات (بحد أقصى جرعة من فورموتيرول 72 ميكروغرام في اليوم) ؛
• الكورتيكوستيرويدات المستنشقة / السالميتيرول كعلاج وقائي: تصعد إلى جرعة أعلى على الأقل من الدواء ؛ من الممكن إضافة جهاز استنشاق منفصل بالكورتيكوستيرويدات للحصول على جرعة عالية من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ؛
• الكورتيكوستيرويدات المستنشقة / فورموتيرول كعلاج صيانة وعلاج للأعراض: استمر في استخدام جرعة المداومة من الدواء ؛ زيادة جرعة الكورتيكوستيرويدات المستنشقة / فورموتيرول المستخدمة حسب الحاجة (الجرعة القصوى من فورموتيرول هي 72 ميكروغرام في اليوم).

في رأينا ، هذه التوصيات قابلة للنقاش تمامًا. جرعة فورموتيرول 72 ميكروجرام في اليوم ، وفقًا لملاحظاتنا ، تؤدي إلى آثار جانبية شديدة (رعاش في الأطراف ، خفقان ، أرق) ، واستخدام السالميتيرول أثناء التفاقم غير منطقي بشكل عام ، لأن الدواء ليس له تأثير من ناهض β2 قصير المفعول.

بالنسبة لفترة التفاقم ، نقترح تحويل جميع المرضى إلى علاج البخاخات باستخدام موسع قصبي قصير مدمج (بيرودوال) واستنشاق CS (بوديزونيد - محلول مرذاذ) إذا لزم الأمر ، إلى دورة قصيرة من العلاج الجهازي CS. بعد استقرار الحالة ، قم بالتبديل إلى العلاج المركب مرة أخرى ، مع مراعاة التزام المريض ببعض الأدوية.

متلازمة الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن (ACOS)

تتميز متلازمة التعايش بين الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن (ACOS) بالحد من تدفق الهواء المستمر مع مظاهر منفصلة مرتبطة عادةً بكل من الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن.

يختلف انتشار متلازمة مزيج BA و COPD تبعًا لمعايير التشخيص. تمثل 15-20٪ من المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز التنفسي المزمنة.

إن تشخيص المرضى الذين يعانون من كل من الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن أسوأ من أولئك الذين لديهم تشخيص واحد فقط. تتميز هذه المجموعة من المرضى بتفاقم المرض بشكل متكرر ، وتدهور نوعية الحياة ، والانخفاض السريع في وظائف الرئة ، وارتفاع معدل الوفيات ، وارتفاع التكاليف الاقتصادية للعلاج.

لإجراء هذا التشخيص ، يتم استخدام نهج المتلازمات (يتم تمييز الأعراض الكامنة في كل من هذه الأمراض).

الأعراض المميزة للربو

• العمر - في كثير من الأحيان يصل إلى 20 عامًا.
• صفة الأعراض: تختلف بالدقائق أو الساعات أو الأيام ؛ أسوأ في الليل أو في ساعات الصباح الباكر. تظهر أثناء النشاط البدني والعواطف (بما في ذلك الضحك) والتعرض للغبار أو المواد المسببة للحساسية.
• وظيفة الرئة: قيود تدفق الهواء المتغيرة (قياس التنفس أو ذروة تدفق الزفير) ، وظيفة الرئة بين الأعراض أمر طبيعي.
• التاريخ الطبي أو التاريخ العائلي: الربو الذي تم تشخيصه مسبقًا ، والتاريخ العائلي للربو أو أمراض الحساسية الأخرى (التهاب الأنف ، والأكزيما).
• مسار المرض: الأعراض لا تتطور. تقلبات موسمية أو من سنة إلى أخرى ؛ قد يحدث تحسن تلقائي أو استجابة سريعة لموسعات الشعب الهوائية أو الستيرويدات المستنشقة بعد بضعة أسابيع.
• الفحص بالأشعة السينية هو القاعدة.

الأعراض الخاصة بمرض الانسداد الرئوي المزمن

• العمر - بعد 40 سنة.
• طبيعة الأعراض: تستمر بالرغم من العلاج؛ هناك أيام جيدة وأيام سيئة ، ولكن تظل دائمًا أعراض النهار وضيق التنفس عند المجهود ؛ السعال المزمن وإنتاج البلغم يسبق ضيق التنفس ؛ عادة لا ترتبط بالمحفزات.
• وظيفة الرئة: الحد من تدفق الهواء المستمر (FEV1 / FVC)< 0,7 в тесте с бронхолитиком).
• تنخفض وظيفة الرئة بين الأعراض.
• التاريخ الطبي أو التاريخ العائلي: مرض الانسداد الرئوي المزمن الذي تم تشخيصه مسبقًا ؛ التعرض الشديد لعوامل الخطر: التدخين والوقود الأحفوري.
• مسار المرض: تتطور الأعراض ببطء (تتطور من سنة إلى أخرى) ، موسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول توفر راحة محدودة.
• الأشعة السينية: تضخم مفرط شديد.

إذا كان المريض يعاني من ثلاثة أو أكثر من سمات الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن ، فهذا دليل واضح على متلازمة التعايش بين الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن (ACOS).

حجم الفحوصات اللازمة لهذه المتلازمة: اختبار فرط النشاط ، التصوير المقطعي عالي الدقة (HRCT) ، غازات الدم الشرياني ، انتشار الغازات ، اختبار الحساسية (IgE و / أو اختبارات الجلد) ، FENO ، التحليل العامالدم مع تحديد مستوى الحمضات.

يأخذ علاج متلازمة ACOS في الاعتبار علاج مكونين (BA و COPD) ويتضمن تعيين تركيبة من ثلاثة مكونات: ICS ، ناهض β2 طويل المفعول ، دواء مضاد للكولين طويل المفعول ، الإقلاع عن التدخين ، التطعيم ، وإعادة التأهيل الرئوي.

إل. كورشونوفا ، أوم. Uryasiev، Yu.A. بانفيلوف ، إل. تفيردوفا

21.06.2018

على الرغم من كل الجهود المبذولة للسيطرة على الربو القصبي (BA) ، إلا أن انتشاره في جميع أنحاء العالم ، وخاصة بين الأطفال ، آخذ في الازدياد. وفقًا للاستراتيجية العالمية لإدارة الربو والوقاية منه (GINA) ، يؤثر الربو حاليًا على 300 مليون شخص في جميع أنحاء العالم. يساهم هذا الوضع في الزيادة المطردة في تكاليف النظم الصحية الوطنية ، فضلاً عن ارتفاع التكاليف لكل من المرضى وأسرهم. لذلك ، فإن التحديثات السنوية للجنة GINA العلمية لا تقدم فقط توصيات لتثقيف المهنيين والمرضى وعائلاتهم في السيطرة الفعالة على الربو ، ولكنها مصممة أيضًا لتشجيع القادة في النظم الصحية الوطنية لتحسين إدارة الربو وزيادة توافر العلاج الحديث.

في عام 2018 ، تم نشر التقرير بشكل تقليدي بعد مراجعة الأدبيات التراكمية الروتينية كل سنتين من قبل اللجنة العلمية لـ GINA. يحتوي على بيانات أحدث المنشوراتنتائج الدراسات التي تم تكييفها للاستخدام في الممارسة السريرية.

درجة البكالوريوس

تؤثر التغييرات على مفهوم "عوامل الخطر المستقلة" التي تساهم في تفاقم المرض لدى كل من البالغين والأطفال. في هذه الحالة ، يعتبر الربو غير المنضبط هو العامل الرئيسي. تمت إضافة درجة عالية من انسداد الشعب الهوائية كعامل خطر مستقل إضافي. يعتبر وجود ≥1 تفاقم كبير في آخر 12 شهرًا ونوبات التنبيب في مرضى الربو من العوامل الرئيسية. بالإضافة إلى ذلك ، يزداد خطر التفاقم بسبب وجود أي من العوامل التالية ، حتى في المرضى الذين يعانون من أعراض ربو خفيفة:

• الاستخدام المتكرر لمنبهات بيتا قصيرة المفعول (SBA) (مؤشر على زيادة معدل الوفيات بأكثر من 200 جرعة في الشهر).
• العلاج غير الكافي بالكورتيكوستيرويدات المستنشقة (ICS) (عدم وجود ICS في نظام العلاج ، وانخفاض الالتزام بالعلاج).
• انتهاك أسلوب وطريقة الاستنشاق.
• انخفاض في حجم الزفير القسري في ثانية واحدة (FEV 1) (60٪) ، درجة عالية من انسداد الشعب الهوائية.
• فرط الحمضات في البلغم أو الدم المحيطي.
• زيادة جزء أكسيد النيتريك الزفير (FeNO) في البالغين المصابين بالربو التحسسي الذين يتناولون ICS.
• الاعتلال المشترك (السمنة والتهاب الجيوب المزمن وحساسية الطعام المشخصة).
• حمل.

بالإضافة إلى ما سبق ، تزداد احتمالية حدوث التفاقم مع الاستخدام غير الكافي للكورتيكوستيرويدات الفموية (OCS) ، والجرعات العالية من مثبطات السيتوكروم P450.

يشار إلى التعرض المهني والتدخين وفرط إفراز المخاط كعوامل خطر إضافية تساهم في الحد الدائم من تدفق الهواء. يضاف أيضًا الخداج ، وانخفاض الوزن عند الولادة ، وزيادة الوزن بشكل كبير في مرحلة الطفولة (den Dekker HT et al. ، 2016).

وبحسب ب.م. ستوردي وآخرون. (2012) ، مما ساهم في تفاقم مكتبة الإسكندرية.

العلاج التدريجي للربو (التغييرات في 2018)

تمت إضافة توضيحات بشأن الاستخدام المبكر لـ ICS ، والعلاج المركب لـ ICS مع ناهضات بيتا طويلة المفعول (PAA) ، وعلاج الربو الحاد ، بدعم من الدراسات الجديدة.

الخطوة 1
السبب في ضرورة النظر في استخدام جرعة منخفضة من ICS في المرضى الذين يعانون من الربو الخفيف (بدلاً من العلاج الأحادي CBA) هو تقليل مخاطر التفاقم الشديد (Reddel H.K. et al. ، 2017).

بالنسبة للعديد من مرضى الرعاية الأولية ، فإن السيطرة على أعراض الربو هي أفضل طريقةالحد من التفاقم. عندما تم إدخال ICS في إدارة الربو ، انخفض التفاقم والوفيات ، بينما كان هناك تحسن في السيطرة على الأعراض ووظيفة الرئة.

الخطوات 3-4
أظهرت الدراسات المكثفة حول سلامة PBAs أن إضافة PBAs إلى ICS في جهاز الاستنشاق يقلل من خطر التفاقم ، ويحسن الأعراض ووظيفة الرئة مقارنة بـ ICS وحده بنفس الجرعة (Stempel DA et al. ، 2016 ؛ Peters SP et. آل ، 2016).

الخطوة 5 والأقسام 3-14
بالنسبة للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 12 عامًا والذين يعانون من الربو اليوزيني الحاد ، يعتبر benralizumab تحت الجلد (جسم مضاد أحادي النسيلة ضد مستقبل إنترلوكين -5 - IL-5) علاجًا إضافيًا.

الربو والربو قبل الحيض / الحيض أثناء الحمل

تمت إضافة قسم جديد. لوحظ تفاقم أعراض الربو عند النساء في الحالات التالية:

• لدى 20٪ من النساء قبل الحيض وأثناء الحيض.
• في النساء في سن الإنجاب المتأخر ، مع ارتفاع مؤشر كتلة الجسم (BMI) والربو الشديد المستمر ؛ تتميز هذه المجموعة بعسر الطمث ، والتقصير الدورة الشهرية، زيادة مدة النزيف ، - تفاقم أعراض الجهاز التنفسي بعد تناول حمض أسيتيل ساليسيليك (Sanchez-Ramos J.L. et al. ، 2017).

• يقلل ICS من مخاطر التفاقم أثناء الحمل - مستوى الأدلة A (Schatz M. et al. ، 2005 ؛ Murphy V.E. et al. ، 2011).
• يزيد إلغاء ICS من خطر التفاقم أثناء الحمل - مستوى الدليل A (Murphy V.E. et al. ، 2006).

FeNO

أضيف: نظرًا لأن الاختبار أصبح متاحًا على نطاق واسع في العديد من البلدان ، فقد تمت مراجعة الأقسام الخاصة بـ FeNO لتعكس البيانات الجديدة والأدلة الصحيحة.

• يشار إلى جرعات منخفضة من ICS في جميع المرضى تقريبًا لتقليل مخاطر التفاقم والوفيات.
• العلاج الأحادي CBA ممكن فقط في حالة وجود نوبات مرتين في الشهر ، وغياب الأعراض الليلية وعوامل الخطر للتفاقم.
• في غير المدخنين ، ترتبط مستويات FeNO -50 جزء في البليون (أجزاء لكل مليار) باستجابة جيدة قصيرة المدى لـ ICS من حيث التأثيرات على أعراض الربو ووظيفة الرئة.
• لم يتم إجراء دراسات حول سلامة الاستخدام وتقليل مخاطر التفاقم مع العلاج ICS طويل الأمد وانخفاض مستويات FeNO الأولية.
• في المرضى الذين يعانون من الربو المشخص أو المشتبه به ، قد يكون المستوى الأولي من FeNO بمثابة حجة لصالح بدء العلاج ICS ، ولكن لا يمكن أن يكون السبب في اتخاذ قرار برفض العلاج بهذه الأدوية.

علاج الربو الذي يستهدف FeNO

تم تحديث القسم ببيانات جديدة من تحليلين تلويين منفصلين (Petsky H.L. et al. ، 2016 ؛ Petsky HL وآخرون ، 2016) لدراسات خوارزمية التحكم في الربو والتي تكون قريبة بشكل معقول من الإرشادات السريرية الحالية وبالتالي فهي ذات صلة بالمقارنة:

• الأطفال / المراهقون - يرتبط العلاج القائم على FeNO بتفاقم أقل وأقل خطورة بشكل ملحوظ من العلاج بناءً على التوصيات الحالية.
• البالغين - لا يوجد فرق كبير في وتيرة وشدة التفاقم مع العلاج على أساس نتائج اختبار FeNO مقارنة مع العلاج على أساس التوصيات الحالية.
• لا يُنصح حاليًا باستخدام علاج الربو القائم على FeNO للاستخدام العام.
• هناك حاجة إلى مزيد من البحث لتحديد مجموعات المرضى الأكثر حساسية والتكرار الأمثل لرصد FeNO.

FeNO في الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 5 سنوات مع سعال متكرر وأزيز

• يعد ارتفاع مستوى FeNO لأكثر من 4 أسابيع بعد أي عدوى تنفسية حادة مؤشرًا على ظهور أعراض الربو في سن المدرسة (Singer F. ، 2013).
• يزيد مستوى FeNO المرتفع في سن 4 سنوات من خطر الإصابة بالصفير ومظاهر الربو والحاجة إلى ICS في سن المدرسة ، بغض النظر عن التاريخ السريري ووجود الجلوبيولين المناعي IgE المحدد (Caudri D. ، 2009).

المتابعة بعد تفاقم الربو

يجب مراقبة جميع المرضى بعد التفاقم حتى عودة وظائف الرئة إلى طبيعتها.
أثناء التعافي ، يزداد خطر تفاقم المرض.

إمكانية مراجعة الأساليب العلاجية

• غالبًا ما تمثل التفاقم فشلًا في إدارة الربو المزمن من ناحية ، وتوفر فرصًا لمراجعة إدارته لكل مريض على حدة من ناحية أخرى.

في الزيارات اللاحقة ، تحقق من:

• فهم المريض لسبب تفاقم مرضه ؛
• وجود عوامل خطر قابلة للتعديل (على سبيل المثال ، التدخين) ؛
• امتثال المريض لنظام العلاج وفهم الغرض منه ؛
• أخذ CBA فقط حسب الحاجة ، وليس بانتظام ؛
• الاستخدام الصحيح لجهاز الاستنشاق وتنفيذ تقنية الاستنشاق ؛
• المريض لديه خطة مكتوبة لتحقيق السيطرة على الربو.

الاعتلال المشترك لمرض BA ومرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) - تداخل BA-COPD

لا يعني تعريف "BA-COPD- التداخل" وجود تصنيف تصنيف منفصل
يشمل المرضى الذين يعانون من عدة أشكال مختلفة (أنماط ظاهرية) من أمراض الجهاز التنفسي الناتجة عن التعرض لعدد من العوامل الأساسية.

يتم الكشف عن وجود قيود دائمة على تدفق الهواء من خلال:

• في بعض الأطفال المصابين بالربو (McGeachie M.J. et al. ، 2016) ؛
• كثير من البالغين المصابين بالربو (لانج ب. وآخرون ، 2015) ؛
• في المرضى الذين بلغوا سن الرشد ، مع انخفاض وظائف الرئة وانخفاضها الطبيعي بمرور الوقت (Lange P. et al. ، 2015) ؛
• في المرضى البالغين الذين يعانون من وظائف الرئة الطبيعية وتدهور سريع بمرور الوقت (Lange P. et al. ، 2015).

مشاكل علاج المرضى الذين يعانون من الاعتلال المشترك لمرض الانسداد الرئوي المزمن ومرض الانسداد الرئوي المزمن

• قاعدة أدلة صغيرة يتم استبعاد المرضى المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن AD-COPD من معظم التجارب السريرية العشوائية (RCTs).
• الحاجة إلى تضمين ICS (كتوصية مؤقتة) في نظام العلاج لمرضى الانسداد الرئوي المزمن والربو المزمن ؛ يتم دعم سلامة هذه التوصية من خلال دراسة الحالات والشواهد جيدة التصميم (Gershon A.S. et al. ، 2014).

الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 5 سنوات - تغييرات رئيسية

الخطوة 2 (العلاج الأولي لتحقيق السيطرة) للأطفال الذين يعانون من أزيز ناجم عن عدوى فيروسية متكررة وأعراض ربو عرضية:

• يجب إعطاء جرعة منخفضة من ICS أولاً ؛
• النظر في ICS العرضي أو حسب الحاجة ؛
• يكون الانخفاض في التفاقم أكثر وضوحًا على خلفية الاستخدام المستمر لـ ICS أو الجرعات العالية بشكل عرضي (Kaiser S.V. et al. ، 2015) ؛
• تعد ALTRs خيارًا آخر لتحقيق التحكم في الأعراض.

الخطوة الثالثة (علاج إضافي لتحقيق السيطرة):

• أولاً ، من الضروري توضيح التشخيص ، والتحقق من صحة تقنية الاستنشاق ، والتعرض لمسببات الحساسية ، والتحمل والالتزام بالعلاج ؛
• الخيار المفضل هو أخذ ICS بجرعات متوسطة ؛
• خيار علاجي آخر لتحقيق السيطرة هو الجرعات المنخفضة من ICS + ALTP ؛
• تنبئ استجابة قصيرة المدى أكثر وضوحًا للجرعات المعتدلة من ICS مقارنة بـ ALTR بمستوى الحمضات في الدم المحيطي والتأتب (Fitzpatrick A.M. et al. ، 2016) ؛
• في بعض البلدان ، قد يتأثر اختيار خيار العلاج بتكلفته.

يظهر مخطط العلاج التدريجي للربو للأطفال دون سن 5 سنوات في الشكل 1.

جرعات ICS المستخدمة في ممارسة طب الأطفاللعلاج الربو عند الأطفال دون سن 5 سنوات في الجدول 1.

• هذا الجدول ليس جدول معادلة.
• تُعرَّف الجرعة اليومية المنخفضة بأنها أقل جرعة معتمدة تمت دراسة سلامتها وفعاليتها بشكل كافٍ في هذه الفئة العمرية.

التدبير المنزلي للأزيز الناجم عن الالتهابات الفيروسية

• يمكن للميل إلى التفاقم أن يقلل من الوصفة الوقائية العرضية لـ ICS (Kaiser S.V. et al. ، 2016).
• يمكن أن يكون الاستخدام المتكرر جدًا أو غير الكافي لـ ICS عاملاً في تطوير الآثار الجانبية.
• لا ينبغي النظر في استخدام جرعة عالية من ICS في الطفل في المنزل إلا إذا كان الطبيب المعالج واثقًا من الاستخدام المناسب للأدوية والمراقبة الدقيقة للآثار الجانبية.

إدارة تفاقم الربو في الأقسام الرعاية في حالات الطوارئ

• يقلل تعيين ACS في أقسام الطوارئ من خطر تفاقم الربو ، ومع ذلك ، فإن استخدام العيادات الخارجية لهذه المجموعة من الأدوية ليس له مزايا واضحة (Castro-Rodriguez J.A. et al. ، 2016).

تغييرات أخرى. الوقاية الأولية من الربو

• لم تعكس المراجعة المنهجية للتجربة المعشاة ذات الشواهد لنظام غذائي للأم أثناء الحمل مع غلبة الأسماك أو الأطعمة التي تحتوي على الأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة طويلة السلسلة تأثير مثل هذا النظام الغذائي على خطر الإصابة بالتأتب أو الصفير أو الربو لدى الطفل (Best KP وآخرون ، 2016).
• أظهرت إحدى الدراسات الحديثة انخفاضًا في الصفير عند الأطفال سن ما قبل المدرسةمع وجود مخاطر عالية للإصابة بالربو ، حيث تناولت أمهاتهن في الثلث الثالث من الحمل جرعات عالية من زيت السمك ، لكن مفهوم " دهون السمك"ونظام الجرعات الأمثل لم يتم تحديده بدقة (Bisgard H. et al. ، 2016).

موارد جينا الجديدة

ماذا نعرف عن الربو اليوم؟
يصاحب الربو أعراض تنفسية تحد من النشاط ، بالإضافة إلى التفاقمات التي تتطلب أحيانًا عناية طبية عاجلة ويمكن أن تكون قاتلة.

لحسن الحظ ، يمكن علاج الربو بشكل فعال ويمكن لمعظم المرضى تحقيق سيطرة جيدة على أعراضهم. في حالة السيطرة على الربو بشكل جيد ، يمكن للمرضى:

• لتجنب أعراض غير سارةخلال النهار والليل.
• إدارة بكمية صغيرة من الأدوية ؛
• قيادة أسلوب حياة منتج ونشط بدنيًا ؛
• لديك وظيفة رئة طبيعية أو شبه طبيعية ؛
• تجنب تفشي المرض الخطير (الهجمات أو التفاقم).

ما هو الربو؟
يتم تحديد درجة البكالوريوس من خلال وجود الميزات التالية:

• أزيز نتيجة لصعوبة تدفق الهواء عبر الممرات الهوائية الضيقة ؛
• الشعور بالضغط في صدر;
• ضيق التنفس الزفيري المصحوب بالخوف من عدم القدرة على إخراج الهواء ؛
• السعال الجاف المؤلم المستمر.
• انسداد الجهاز التنفسي المزمن
• الشعور بالذعر والتعرق.

كل هذه الأعراض مرتبطة بصعوبة الزفير بسبب التشنج القصبي ، سماكة جدار مجرى الهواء وزيادة كمية المخاط فيها. هناك أنواع مختلفة من الربو تتميز باختلاف مسار المرض.

العوامل التي تؤدي إلى ظهور أعراض الربو أو تفاقمها
الالتهابات الفيروسية ، المنزلية (عث غبار المنزل ، حبوب اللقاح النباتية ، الصراصير) و / أو مسببات الحساسية المهنية ، دخان التبغ ، التمارين الرياضية ، الإجهاد. تعتبر هذه العوامل مهمة بشكل خاص في حالة الربو غير المنضبط. يمكن لبعض الأدوية (حمض أسيتيل الساليسيليك أو غيره من العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية) أن تؤدي أيضًا إلى نوبة ربو أو تثيرها.

معايير تشخيص الربو

الأعراض النموذجية هي الأزيز وضيق التنفس وضيق الصدر والسعال.

تاريخ أعراض الجهاز التنفسي:

• يعاني معظم مرضى الربو من أكثر من عرض واحد من أعراض المرض ؛
• قد تختلف الأعراض في شدتها ووقت ظهورها ؛
• عادة ما تتفاقم الأعراض في الليل أو بعد الاستيقاظ ؛
• غالبًا ما يتم إثارة الأعراض عن طريق التمرين أو الضحك أو المواد المسببة للحساسية أو الهواء البارد ؛
• غالبًا ما ترتبط الأعراض بوجود عدوى في الجهاز التنفسي.

بيانات تقييد تدفق الهواء:

• مرة واحدة على الأقل أثناء عملية التشخيص مع FEV 1 منخفض ، كانت نسبة FEV 1 / FVC (السعة الحيوية القسرية) أقل أيضًا من القاعدة ، وهي 0.75-0.80 في البالغين و≥0.90 في الأطفال ؛
• التباين في وظائف الرئة أعلى منه في الأفراد الأصحاء ؛
• زيادة في FEV 1 بنسبة 12٪ و 200 مل من خط الأساس عند البالغين (≥12٪ من القيمة المتوقعة عند الأطفال) 10-15 دقيقة بعد استنشاق موسع قصبي (انعكاس تدفق الهواء) ؛
• متوسط ​​التباين اليومي في ذروة تدفق الزفير 10٪ في البالغين (13٪ عند الأطفال) ؛
• زيادة في FEV 1 بنسبة 12٪ و 200 مل من خط الأساس عند البالغين (≥12٪ من القيمة المتوقعة عند الأطفال) بعد 4 أسابيع من العلاج المضاد للالتهابات (في غياب التهابات الجهاز التنفسي) ؛
• تقلبات أكثر وضوحا ومدة الأعراض الملحوظة لصالح الربو ؛
• في حالات التفاقم الشديد أو الالتهابات الفيروسية ، قد يصبح انسداد الشعب الهوائية غير قابل للإصلاح ؛ في هذه الحالة ، تعتمد الخطوة التالية على الوضع السريري وتوافر الاختبارات التشخيصية.

مزيد من المعلومات التفصيلية عن طرق تشخيص مرض الزهايمر مقدمة في الفصل الأول من تقرير GINA-2018.

علاج م

تعتمد إدارة الربو على دورة مستمرة من ثلاثة إجراءات متتالية: تقييم الأعراض ، وإدارة العلاج ، وتقييم الاستجابة للعلاج. يتم استخدام النهج التدريجي الموضح في الشكل 2 للتحكم في أعراض الربو وتقليل المخاطر.

الخطوة 1. CBA إذا لزم الأمر
فقط للمرضى الذين يعانون من أعراض غير متكررة ، وغياب الأعراض الليلية والصباحية ، وعدم وجود تفاقم خلال الـ 12 شهرًا الماضية ، بمستوى FEV 1 الطبيعي. بدلاً من ذلك ، في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية للتفاقم ، يمكن استخدام جرعات منخفضة من ICS ، الواردة في الجدول 2.

الخطوة 2: جرعة منخفضة من ICS + CBA حسب الحاجة
بديل: ALTRs أقل فعالية من ICSs ؛ الجمع بين ICS / CBA يزيل الأعراض بشكل أسرع ويقلل FEV 1 من ICS وحده ؛ في الربو التحسسي الموسمي ، يوصف ICS دون تأخير ويستخدم في غضون 4 أسابيع بعد نهاية التعرض لمسببات الحساسية.

الخطوة 3. جرعة منخفضة من ICS / PBA كعلاج صيانة + CBA إذا لزم الأمر أو ICS / فورموتيرول
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تفاقم الربو أكثر من مرة في السنة ، فإن الجمع بين ICS / فورموتيرول يكون أكثر فعالية من ICS / PBA + CBA عند الضرورة. البديل: جرعات متوسطة من ICS. بالنسبة للمرضى البالغين الذين يعانون من حساسية عث غبار المنزل والتهاب الأنف التحسسي المصاحب أثناء تناول ICS ، ينبغي النظر في العلاج المناعي الخاص بمسببات الحساسية (ASIT). الأطفال من عمر 6 إلى 11 عامًا: متوسط ​​الجرعات من ICS. البديل: جرعة منخفضة من ICS / PBA.

الخطوة 4. جرعة منخفضة من ICS / فورموتيرول أو جرعة متوسطة IC / PBA + CBA حسب الحاجة
البديل: إضافة تيوتروبيوم في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 12 عامًا ولديهم تاريخ من التفاقم ؛ جرعات عالية من ICS / PBA - فعالية منخفضة مع مخاطر عالية ؛ ضع في اعتبارك إضافة ALTP أو الثيوفيلين (للبالغين). في المرضى البالغين الذين يعانون من حساسية لعث غبار المنزل وما يصاحب ذلك من التهاب الأنف التحسسي والتفاقم أثناء تناول ICS ، ضع في اعتبارك ASIT (في حالة FEV1 المتوقعة 70 ٪).

الخطوة الخامسة: التشخيص المتقدم والعلاج التكميلي
يشمل العلاج المساعد تيوتروبيوم (للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 12 عامًا ولديهم تاريخ من التفاقم) والعلاج البيولوجي: الأدوية المضادة لـ IgE (للأطفال أقل من 6 سنوات من العمر المصابين بالربو الحاد الذي لا يتم التحكم فيه في الخطوة 4 - مستوى الدليل أ ) ومضاد IL-5 في الربو اليوزيني الشديد ، والذي لم يتم التحكم فيه في المرحلة السابقة من العلاج (مستوى الدليل أ).

بديل: قد تكون الجرعات المنخفضة من ACS (تعادل بريدنيزولون ≤7.5 مجم يوميًا) فعالة في بعض البالغين المصابين بالربو الشديد (الدليل D) ، ولكن يجب تحذير المريض من نطاق الآثار الجانبية للعلاج طويل الأمد (الدليل ب). يجب أن يؤخذ هذا الخيار العلاجي في الاعتبار فقط عند البالغين الذين يعانون من ضعف السيطرة على الأعراض و / أو التفاقم المتكرر على الرغم من تقنية الاستنشاق الصحيحة والالتزام الكافي بعلاج الخطوة 4 ، وبعد استبعاد عوامل التفاقم الأخرى.

تمت مناقشة خيارات العلاج في الخطوة 5 بمزيد من التفصيل في القسم 3-14 من تقرير GINA-2018.

استجابة المريض للعلاج وخيارات علاج الربو

كم مرة يتم مراجعة نظام العلاج لمرضى الربو؟
بعد بدء العلاج من الضروري مراقبة المريضة لمدة 1-3 أشهر ثم المراقبة كل 3-12 شهرًا (باستثناء فترة الحمل ، وفي هذه الحالة يجب استشارة المريضة كل 4-6 أسابيع ).

بعد تفاقم المرض ، يجب على المريض القيام بزيارة متابعة للطبيب في غضون أسبوع.

بشكل عام ، يعتمد تكرار مراجعة نظام العلاج على المستوى الأولي للمريض للتحكم في الأعراض ، واستجابته للعلاج السابق ، والقدرة والرغبة في إدارة الربو بشكل مستقل وفقًا لخطة العمل الموضوعة بالاشتراك مع الطبيب المعالج.

الانتقال إلى الخطوة التالية ("تصعيد") العلاج التدريجي لمرض الزهايمر
يتميز الربو بالتنوع في مساره ، لذلك ، في أي مرحلة من مراحل العلاج ، قد تكون هناك حاجة لمراجعة إدارة المرض:

• "تصعيد" مستمر (على الأقل لمدة 2-3 أشهر): استمرار الأعراض و / أو تفاقم على خلفية 2-3 أشهر من العلاج. قبل الانتقال إلى الخطوة التالية ، من الضروري تقييم الأسباب الأكثر شيوعًا لضعف التحكم (أسلوب الاستنشاق غير الصحيح ، وانخفاض الالتزام بالعلاج ، وعوامل الخطر القابلة للتعديل (التدخين) ، والاعتلال المشترك ، وما إلى ذلك).
• يتم استخدام "تصعيد" قصير المدى (أسبوع إلى أسبوعين) في حالة حدوث نوبة عدوى فيروسية أو التعرض لمسببات الحساسية.
• التعديل اليومي للعلاج المداومة.

الانتقال إلى الخطوة التالية ("التنحي") عند الوصول إلى عنصر تحكم مكتبة الإسكندرية
بعد تحقيق السيطرة على الأعراض والحفاظ عليها لمدة 3 أشهر ، يمكن النظر في التوقف عن تناول بعض الأدوية أو تقليل جرعاتها لتقليل مخاطر الآثار الجانبية. يتطلب هذا عددًا من الشروط:

• اختر فترة مواتية لوقف الدواء (قلة الحمل ، نوبات عدوى في الجهاز التنفسي ، المريض (المريض) لا يسافر).
• وضح الحالة السريرية الأساسية (التحكم في الأعراض ، وقيم وظائف الرئة) ، واكتب خطة عمل لإدارة الربو ، وتابعها عن كثب.
• في البالغين والمراهقين المصابين بالربو ، لا ينصح بالانسحاب الكامل لـ ICS (باستثناء الحاجة المؤقتة لتأكيد تشخيص الربو).

تم تفصيل نظم خفض الجرعات الخاصة بـ ICS في القسم 3-9 من تقرير GINA 2018 الكامل.

الاستراتيجيات غير الدوائية لتحقيق السيطرة على الربو

يمكن اعتبار العلاجات الأخرى مكملة للعلاج الدوائي في تحقيق السيطرة على الأعراض وتقليل مخاطر التفاقم. تتوفر أدلة عالية المستوى للتوصيات التالية:

• في كل زيارة لمريض مدخن ، ركز انتباهه على الحاجة إلى الرفض عادة سيئةمع تزويده في نفس الوقت بإمكانية الوصول إلى الاستشارات وموارد المعلومات ذات الصلة ؛ كما ينصح أقارب المريض أو أولياء أمره بالامتناع عن التدخين في بيئته.
• شجع المصابين بالربو على الانخراط في نشاط بدني منتظم للحصول على فوائد صحية عامة. تقديم المشورة بشأن إدارة التشنج القصبي الناتج عن ممارسة الرياضة.
• في حالة الربو المهني ، خذ تاريخًا شاملاً ، وحدد ، وإذا أمكن ، تخلص من التعرض لمسببات الحساسية المهنية.
• قبل وصف مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (بما في ذلك حمض أسيتيل الساليسيليك) ، وضح وجود / غياب BA.

على الرغم من أن التعرض لمسببات الحساسية في المرضى الذين يعانون من الحساسية يثير تطور الصورة السريرية للربو ، إلا أنه في الواقع ، غالبًا ما يكون انقطاع الاتصال بهم بعيد المنال. كما لا ينصح بالحذر من بعض المسببات الشائعة لأعراض الربو (التمرين ، الضحك) ، ولكن التعرض لعوامل أخرى ( عدوى فيروسية، الإجهاد) عن طريق العلاج الدوائي.

يتوفر مزيد من المعلومات على الموقع الرسمي www. ginasthma.org.

أعدت ناتاليا بوزدنياكوفا

القضية المواضيعية "أمراض الرئة ، الحساسية ، الأنف والحنجرة" رقم 2 (43) ، مايو 2018

الإحصائيات حسب الموضوع

22.01.2020 توصيات الجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي (ERS) لإدارة التهاب الشعب الهوائية الجرثومي المطول عند الأطفال

تمت صياغة Visnovok ERS من مشكلة التهاب الشعب الهوائية الجرثومي المطول (PBA) عند الأطفال من قبل مجموعة كبيرة من الأطباء الخبراء من أوروبا وأستراليا. أصبحت نتائج المراجعات المنهجية والتحليلات التلوية والبيانات المعممة من الدراسات السريرية الأخرى أساسًا لاعتماد إجماع واضح ...

تعمل الأغشية المخاطية للجسم ، وخاصة الجهاز التنفسي (RT) والجهاز الهضمي (GIT) ، كبوابات دخول رئيسية لمجموعة متنوعة من مسببات الأمراض الفيروسية والبكتيرية. لحماية الأغشية المخاطية ، طور التطور العديد من الحواجز الفيزيائية والكيميائية الحيوية والمناعة. ...

21.01.2020 العلاج الجهازي بالمضادات الحيوية للأطفال المصابين بالتهاب الجيوب

لا يزال العلاج المضاد للبكتيريا (ABT) لالتهاب الجيوب في ممارسة طب الأطفال موضوعًا ساخنًا للمناقشة ، وتستند بقية الإرشادات إلى الدراسات الحديثة التي أجريت حتى عام 2013. وتعمل بقية المنشورات على الشهادة حول التغيير في المظهر الميكروبيولوجي للمرض ، مما يجعلك تشك في كفاية طرق العلاج الحالية. ...

جينا (المبادرة العالمية للربو) هي منظمة دولية هدفها مكافحة الربو في جميع أنحاء العالم. الزهايمر مرض مزمن لا رجعة فيه ، يتطور في ظل ظروف معاكسة ويعرض حياة الإنسان للخطر. تتمثل المهمة الرئيسية للهيكل في تهيئة الظروف التي يمكن بموجبها التحكم الكامل في المرض. يتم تشخيص الربو القصبي عند الناس بغض النظر عن العمر والجنس. الحالة الاجتماعية. لذلك ، تظل المشكلات التي يحلها هيكل GINA دائمًا ذات صلة.

تاريخ المنظمة

على الرغم من الإنجازات العلمية في مجال الطب العملي والمستحضرات الصيدلانية ، فقد زاد انتشار الربو القصبي كل عام. لوحظ هذا الاتجاه بشكل خاص عند الأطفال. المرض يؤدي حتما إلى الإعاقة. والعلاج المكلف لا يعطي نتائج إيجابية دائمًا. الاختلافات في تنظيم الرعاية الصحية في كل بلد على حدة ، الأدوية المحدودة لم تجعل من الممكن تقريب الإحصاءات العالمية حول المرض من المؤشرات الحقيقية. هذا جعل من الصعب تحديد طرق العلاج المنتج ومراقبة جودة المرض.

لحل هذه المشكلة عام 1993. على أساس المعهد الأمريكي لأمراض القلب والرئة والدم وبدعم من منظمة الصحة العالمية ، تم تنظيم مجموعة عمل خاصة. هدفها هو وضع خطة واستراتيجية لعلاج الربو القصبي ، وتقليل حدوث الإعاقة والوفاة المبكرة ، وقدرة المرضى على البقاء جسديًا ونشطًا بشكل حيوي.

تم تطوير برنامج خاص بعنوان "الإستراتيجية العالمية لعلاج الربو القصبي والوقاية منه". في عام 2001 ، أطلقت GINA اليوم العالمي للربو من أجل لفت انتباه الجمهور إلى مشكلة ملحة.

من أجل تحقيق السيطرة على الربو القصبي ، تقدم جينا توصيات بشأن التشخيص والعلاج والوقاية من تطور المرض. يضم البرنامج خبراء دوليين ومتخصصين في مجال الطب وأكبر شركات الأدوية في العالم.

أحد أهداف الهيكل هو تطوير استراتيجية للتشخيص المبكر و علاج فعالمع الحد الأدنى من النفقات المالية. نظرًا لأن العلاج بمرض الزهايمر مكلف ، فهو ليس فعالًا دائمًا. من خلال البرامج الجديدة ، تؤثر المنظمة بشكل غير مباشر على اقتصاد كل منطقة جغرافية.

تعريف وتفسير م حسب جينا 2016

وفقًا لنتائج العديد من الدراسات ، تم تعريف الربو القصبي على أنه مرض غير متجانس. هذا يعني أن أحد الأعراض أو العلامات المرضية ناتج عن طفرات في جينات مختلفة أو تغييرات عديدة في جينات واحدة.

أعطت جينا في عام 2016 الصياغة الدقيقة للمرض: الربو القصبي هو مرض مزمن، الذي يسبب التهاب الغشاء المخاطي في الجهاز التنفسي ، حيث تشارك العديد من الخلايا وعناصرها في العملية المرضية. يساهم المسار المزمن في تطور فرط النشاط القصبي ، والذي يحدث مع التفاقم العرضي.

علامات طبيه:

• الصفير - يقولون أن ضوضاء الجهاز التنفسي تتشكل في الشعب الهوائية مع أصغر قطر من التجويف والقصيبات ؛
• ضيق الزفير في التنفس - الزفير صعب بشكل كبير بسبب تراكم البلغم السميك والتشنج والوذمة ؛
• الشعور باحتقان في الصدر.
• السعال في الليل وفي الصباح الباكر ، يكون جافًا ومستمرًا وثقيل الشخصية ؛
• ضغط الصدر والاختناق - يرافقه نوبات هلع ؛
• زيادة التعرق.

ترتبط نوبات التفاقم بديناميات الانسداد الشديد في الشعب الهوائية والرئتين. تحت تأثير الأدويةإنه قابل للعكس ، وأحيانًا عفويًا ، بدون أسباب موضوعية.

هناك علاقة وثيقة بين التأتب (الاستعداد الوراثي لإنتاج أجسام مضادة للحساسية) وتطور الربو القصبي. ايضا دورا هامايلعب استعداد الشجرة القصبية لتضييق التجويف استجابةً لعمل عامل استفزاز ، والذي لا ينبغي أن يسبب أي ردود فعل في العادة.

مع العلاج المناسب ، يمكن السيطرة على الربو القصبي.. يسمح لك العلاج بإدارة مثل هذه الأعراض:

• انتهاك مدة ونوعية النوم ؛
• فشل وظيفي في الجهاز الرئوي.
• الحد من النشاط البدني.

مع الاختيار الصحيح لأدوية الطوارئ ، فإن استئناف التفاقم نادر للغاية ، لأسباب عشوائية.

العوامل التي تحدد التطور والمظاهر السريرية لمرض الزهايمر

وفقًا لدراسات GINA ، يتطور الربو القصبي تحت تأثير العوامل الاستفزازية أو التكييفية.. غالبًا ما تكون هذه الآليات مترابطة. هم داخليون وخارجي.

العوامل الداخلية:

• وراثي. تشارك الوراثة في تطور الربو القصبي. يبحث العلماء عن الجينات ودراستها في فئات مختلفة من الأجسام المضادة ، ويدرسون كيف يمكن أن يؤثر ذلك على وظيفة الجهاز التنفسي.
• جنس الشخص. من بين الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 14 عامًا ، يكون الأولاد في خطر. تواتر المرض هو ضعف ما هو عليه بين الفتيات. في مرحلة البلوغ ، يتطور الوضع على العكس من ذلك ، تمرض النساء في كثير من الأحيان. هذه الحقيقة مرتبطة بـ الميزات التشريحية. لدى الأولاد رئة أصغر من البنات ، ورئة النساء أكبر من الرجال.
• بدانة. الأشخاص الذين يعانون من زيادة الوزن أكثر عرضة للإصابة بمرض الزهايمر. في هذه الحالة يصعب السيطرة على المرض. في الأشخاص الذين يعانون من زيادة الوزن ، تكون عملية أمراض الرئة معقدة بسبب الأمراض المصاحبة.

عوامل خارجية:

• مسببات الحساسية. العوامل التي يُشتبه في أنها تسبب مرض الزهايمر تشمل وبر القطط والكلاب وعث غبار المنزل والفطريات والصراصير.
• الالتهابات. يمكن أن يتطور المرض في مرحلة الطفولة تحت تأثير الفيروسات: RSV ، نظير الإنفلونزا. ولكن في الوقت نفسه ، إذا واجه الطفل هذه العوامل الممرضة في مرحلة الطفولة المبكرة ، فإنه يطور مناعته ويقلل من خطر الإصابة بالربو في المستقبل.
• محسسات مهنية. هذه هي مسببات الحساسية التي يتلامس معها الشخص في مكان العمل - مواد من أصل كيميائي وبيولوجي وحيواني. يتم إصلاح العامل المهني في كل 10 مرضى مصابين بالربو.
• تأثير النيكوتين على التدخين. تساهم المادة السامة في تدهور أداء الرئتين ، وتجعلها محصنة ضد العلاج بالاستنشاق ، وتقلل من السيطرة على المرض.
• الجو الملوث والمناخ المحلي في منطقة سكنية. تقلل هذه الحالات من وظيفة الجهاز التنفسي. لم يتم إثبات وجود علاقة مباشرة مع تطور الربو ، ولكن تم تأكيد حقيقة أن الهواء المترب يسبب التفاقم.
• تغذية. تشمل مجموعة المخاطر الأطفال الذين يخضعون للتغذية الاصطناعية ، وكذلك الأشخاص الذين يخضعون جميع المنتجات للمعالجة الحرارية الشاملة قبل الاستخدام ، باستثناء إمكانية استهلاك كمية كبيرة من الخضار والفواكه النيئة.

كيف يتم تصنيف الربو؟

تصنيف الربو القصبي حسب GINA 2015-2016 شكلت وفقا لمعايير مختلفة.

المسببات. يحاول العلماء باستمرار تصنيف المرض وفقًا للبيانات المسببة. لكن هذه النظرية غير فعالة ، لأنه في كثير من الحالات لا يمكن تحديد السبب الحقيقي للربو بدقة. ومع ذلك ، فإن جمع سوابق المريض يلعب دورًا مهمًا في التشخيص الأولي للمرض.

النمط الظاهري. كل عام ، تزداد المعلومات حول دور التغيرات الجينية في الجسم ويتم تأكيدها.. عند تقييم حالة المريض يتم أخذ مجموعة من العلامات المميزة لكل مريض على حدة وتعتمد على التأثير المباشر بيئة. باستخدام إجراء إحصائي متعدد المتغيرات ، يتم جمع البيانات عن الأنماط الظاهرية المحتملة:

• اليوزيني.
• غير اليوزيني.
• الأسبرين بكالوريوس
• الميل إلى التفاقم.

تصنيف جدوى مراقبة الربو. هذا لا يشمل فقط السيطرة على الاعراض المتلازمةولكن أيضًا على المخاطر المحتملة في المستقبل.

الخصائص التي يتم من خلالها تقييم الحالة:

• علامات علم الأمراض التي تحدث خلال النهار.
• قيود على النشاط البدني
• الحاجة إلى أدوية الطوارئ.
• تقييم وظائف الرئة.

اعتمادًا على المؤشرات ، يصنف المرض على النحو التالي:

• بكالوريوس تسيطر عليها ؛
• الربو الخاضع للسيطرة في كثير من الأحيان
• م غير المنضبط.

وفقًا لـ GINA ، يتم أولاً جمع جميع البيانات حول المريض ، ثم يتم اختيار العلاج الذي سيعطي أفضل النتائج. تنص استراتيجية المنظمة على توافر العلاج للمرضى.

الربو القصبي

نظرة عامة على بعض التغييرات الرئيسية

ن. نيناشيفا

المقال مخصص للإصدار الجديد من الإجماع "المبادرة العالمية للربو" (GINA 2014) ، والذي يحتوي على تغييرات وإضافات مهمة مقارنة بوثائق الإجماع السابقة ، والتي ، وفقًا للمحررين ، ذات أهمية إكلينيكية كبيرة بالنسبة للمرضى. ممارس المهنة.

الكلمات المفتاحية: الربو القصبي ، العلاج التدريجي ، الجينا.

مقدمة

الربو القصبي (BA) لا يزال يمثل مشكلة صحية عالمية في جميع أنحاء العالم. بدأ انتشار الربو في الزيادة بشكل حاد منذ منتصف الستينيات في أوروبا الغربية وأمريكا الشمالية ، ومن منتصف الثمانينيات في أوروبا الشرقية. في هذا الصدد ، في عام 1993 ، بمبادرة من المعهد الوطني الأمريكي للقلب والرئة والدم ومنظمة الصحة العالمية ، تم إنشاء مجموعة عمل من كبار الخبراء العالميين الذين يتعاملون مع مرض الزهايمر. كانت نتيجة أنشطة هذه المجموعة برنامج "الإستراتيجية العالمية لعلاج الربو والوقاية منه" (المبادرة العالمية للربو ، GINA) ، المصمم لتطوير التفاعل بين الأطباء والمؤسسات الطبية والجهات الرسمية من أجل نشر المعلومات حول النهج لتشخيص وعلاج الربو ، وكذلك للتأكد من أن نتائج البحث العلمي مدمجة في معايير علاج الربو. منذ عام 2002 ، تمت مراجعة تقرير مجموعة عمل GINA (التجمع) سنويًا (يتم نشره على موقع الويب www.ginasthma.org). كثير التوصيات الوطنيةلتشخيص وعلاج الربو ، بما في ذلك توصيات الجمعية الروسية للجهاز التنفسي (RRS) ، تستند إلى مبادئ GINA. هذا المقال مخصص للنسخة الجديدة من جينا 2014 والتي تحتوي على تغييرات وإضافات مهمة مقارنة بالتقارير السابقة والتي

ناتاليا ميخائيلوفنا نيناشيفا - أستاذة ، قسم الحساسية السريرية ، الأكاديمية الطبية الروسية للدراسات العليا ، موسكو.

الجاودار ، وفقًا للمحررين ، له أهمية إكلينيكية كبيرة للممارس. في إطار مقال واحد ، من المستحيل تغطية جميع التغييرات بالتساوي ، لذلك نأمل أن تتم ترجمة هذه النسخة من GINA إلى اللغة الروسية. بالإضافة إلى ذلك ، لن يناقش هذا المقال الأقسام الخاصة بتشخيص وعلاج الربو عند الأطفال ، حيث أن المؤلف ليس طبيب أطفال ، ولكن مثل هذه المشاكل مثل متلازمة الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) وتفاقم الربو ، سيتم تخصيص مقالات منفصلة.

التغييرات الرئيسية في GINA 2014 هي:

تعريفات المرض

تأكيد تشخيص الربو ، بما في ذلك المرضى الذين يتلقون العلاج بالفعل ؛

أدوات عملية لتقييم التحكم في الأعراض وعوامل الخطر لنتائج الربو العكسية ؛

نهج متكامل لعلاج الربو ، مع الاعتراف بالدور الأساسي للستيرويدات القشرية المستنشقة (IGCS) ، ولكن أيضًا توفير العلاج الفردي مع مراعاة خصائص المريض وعوامل الخطر وتفضيلات المريض والجوانب العملية ؛

التأكيد على أقصى فائدة يمكن الحصول عليها من الأدوية المتاحة مع الأسلوب الصحيح لاستخدامها والالتزام الكافي بالعلاج ، مما يجنب زيادة حجم (تصعيد) العلاج ؛

إن استمرارية إدارة المريض المصاب بالربو المتفاقم تبدأ من الإدارة الذاتية باستخدام خطة عمل مكتوبة للربو إلى الرعاية الأولية أو ، إذا لزم الأمر ، رعاية الطوارئ.

الجدول 1. التشخيص التفريقي للربو عند البالغين والمراهقين والأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 و 11 عامًا (مقتبس من GINA 2014 ، المربع 1-3)

أعراض حالة العمر

6-11 سنة متلازمة السعال المزمن المرتبطة بالجهاز التنفسي العلوي (متلازمة التنقيط الأنفي) توسع القصبات خلل الحركة الهدبية الأولي مرض خلقيأمراض القلب خلل التنسج القصبي الرئوي.

12-39 سنة متلازمة السعال المزمن المصاحبة للجهاز التنفسي العلوي (متلازمة التنقيط الأنفي) ضعف الحبل الصوتي فرط التنفس ، ضعف الجهاز التنفسي توسع القصبات التليف الكيسي أمراض القلب الخلقية α1 - نقص أنتيتريبسين استنشاق جسم غريبعطس ، حكة بالأنف ، احتقان بالأنف ، رغبة في "تنقية الحلق" ضيق في التنفس ، أزيز عند الشهيق (صرير) ، دوار ، تنمل ، الشعور بضيق التنفس ، الرغبة في التنفس ، عدوى متكررة ، سعال منتج سعال مفرط وإفراز مخاط نفخات قلبية ضيق في التنفس التنفس ، والتاريخ العائلي لانتفاخ الرئة المبكر.تطور مفاجئ للأعراض

40 سنة وما فوق ضعف في الأحبال الصوتية فرط التنفس ، خلل في الجهاز التنفسي ، مرض الانسداد الرئوي المزمن ، توسع القصبات ، فشل القلب ، السعال المرتبط بالأدوية ، المرض الرئوي المتني ، الانصمام الرئوي ، انسداد مجرى الهواء المركزي ، ضيق التنفس ، والصفير (صرير) ، والدوخة ، والتنمل ، والشعور بضيق التنفس ، والرغبة في التنفس ، والسعال ، والبلغم ، ضيق التنفس عند المجهود ، التدخين أو التعرض (الاستنشاق) لعوامل ضارة. العدوى المتكررة ، السعال المنتج ، ضيق التنفس عند المجهود ، سعال غير منتج ، مشاهدة تغييرات الأظافر الزجاجية ، الكتائب الزجاجية ، ظهور مفاجئ لضيق التنفس ، ألم في الصدر ضيق في التنفس ، عدم الاستجابة موسعات الشعب الهوائية

التسميات: مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين - مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

تمت مراجعة استراتيجيات التكيف والتنفيذ الفعالين لتوصيات GINA لمختلف النظم الصحية والأوضاع الاجتماعية والاقتصادية ، وكذلك للأدوية بأسعار معقولة. بالإضافة إلى ذلك ، يتضمن GINA 2014 فصلين جديدين: الفصل الخامس حول تشخيص الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن ومتلازمة الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن (ACOS) والفصل السادس عن تشخيص الربو وعلاجه عند الأطفال.<5 лет. Внесены существенные изменения в структуру и макет отчета, появились новые таблицы и блок-схемы для лучшей доступности ключевых положений в клинической практике. С целью оптимизации доклада, улучшения его практической полезности исходная информация, ранее включавшаяся в конечный документ, в настоящей версии включена в приложения, доступные на сайте GINA (www.ginasthma.org) .

يتضمن هذا الفصل تعريف ووصف وتشخيص مرض الزهايمر. ينطبق هذا القسم على البالغين والمراهقين والأطفال من سن 6 سنوات فما فوق. تحديث

التعريف الفضفاض للمرض هو كما يلي: الربو مرض غير متجانس ، يتميز عادة بالتهاب مزمن في الشعب الهوائية. يتم تعريفه من خلال تاريخ من أعراض الجهاز التنفسي مثل الصفير وضيق التنفس واحتقان الصدر والسعال التي تختلف في الوقت والشدة وتترافق مع انسداد مجرى الهواء المتغير. يسلط هذا التعريف ، المعتمد بإجماع الخبراء ، الضوء على عدم تجانس مرض الزهايمر فيما يتعلق بالأنماط الظاهرية والأنماط الداخلية المختلفة للمرض. لأول مرة في OSA ، تم تقديم أنماط AD الظاهرية ، والتي يمكن التعرف عليها بسهولة:

حساسية الزهايمر: النمط الظاهري الأكثر سهولة في التعرف عليه ، والذي يبدأ غالبًا في مرحلة الطفولة ، يرتبط بتاريخ أو تاريخ عائلي من أمراض الحساسية (التهاب الجلد التأتبي ، التهاب الأنف التحسسي ، حساسية الطعام أو الأدوية). في المرضى الذين يعانون من هذا النمط الظاهري للربو ، غالبًا ما يكشف فحص البلغم المستحث قبل العلاج عن التهاب مجرى الهواء اليوزيني. في المرضى الذين يعانون من النمط الظاهري التحسسي

الربو القصبي

الجدول 2 تقييم الربو عند البالغين والمراهقين والأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 و 11 عامًا (مقتبس من GINA 2014 ، المربع 2-1)

1. تقييم السيطرة على الربو - السيطرة على الأعراض والمخاطر المستقبلية للنتائج السلبية

قيم السيطرة على الأعراض خلال الأسابيع الأربعة الماضية

حدد عوامل الخطر لتفاقم الربو أو انسداد مجرى الهواء الثابت أو الآثار الجانبية للأدوية

قياس وظائف الرئة عند التشخيص / بداية العلاج ، 3-6 أشهر بعد بدء العلاج بالأدوية للسيطرة على الربو على المدى الطويل ، ثم القياسات الدورية

2. تقييم العلاج

وثق المرحلة الحالية من العلاج

فحص تقنية الاستنشاق والالتزام بالعلاج و آثار جانبيةالأدوية

تحقق من وجود خطة عمل مكتوبة فردية للربو

اسأل عن موقف المريض من العلاج وأهدافه في علاج الربو

3. تقييم الظروف المرضية المشتركة

يمكن أن يؤدي التهاب الأنف والتهاب الجيوب والجزر المعدي المريئي والسمنة وتوقف التنفس أثناء النوم والاكتئاب والقلق إلى تفاقم الأعراض وتقليل نوعية الحياة وأحيانًا تفاقم السيطرة على الربو

عادة ما يكون لمرض الزهايمر استجابة جيدة لعلاج ICS ؛

الربو غير التحسسي: يعاني بعض البالغين من الربو غير المرتبط بالحساسية. قد يكون ملف التهاب مجرى الهواء في المرضى الذين يعانون من هذا النمط الظاهري محببًا للعدلات أو الحمضات أو المحببات الصغيرة. غالبًا ما يكون لدى هؤلاء المرضى استجابة ضعيفة لـ ICS ؛

الربو المتأخر: يصاب بعض المرضى ، وخاصة النساء ، بالربو لأول مرة في مرحلة البلوغ. من المرجح أن يكون هؤلاء المرضى حساسين ، أو يحتاجون إلى جرعات أعلى من ICS ، أو يكونون مقاومة للعلاج بالجلوكوكورتيكوستيرويد (GCS) ؛

الربو مع انسداد مجرى الهواء الثابت: قد يصاب المرضى الذين لديهم تاريخ طويل من الإصابة بالربو بانسداد مجرى الهواء الثابت ، والذي يبدو أنه ناتج عن إعادة تشكيل جدار الشعب الهوائية ؛

الربو عند مرضى السمنة: يعاني بعض مرضى الربو البدناء من أعراض تنفسية حادة والتهاب خفيف اليوزيني.

تم نقل المعلومات المتعلقة بانتشار مرض الزهايمر ، والمراضة ، والوفيات ، والعبء الاجتماعي والاقتصادي لمرض الزهايمر إلى ملحق الفصل الأول ، وترد العوامل المهيئة لتطور الزهايمر ، والآليات الفيزيولوجية المرضية والخلوية للإصابة بمرض الزهايمر في ملاحق الفصلين 2 و 3 .

علاوة على ذلك ، يقدم الفصل الأول من OSHA 2014 مبادئ وطرق تشخيص الربو ، ومخطط انسيابي لتشخيص الربو الذي تم تشخيصه حديثًا ، ومعايير تشخيص الربو لدى البالغين والمراهقين والأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 6 سنوات. تم مؤخرًا نشر الإرشادات الفيدرالية السريرية لـ RPO لتشخيص وعلاج مرض الزهايمر ، حيث يتم النظر بالتفصيل في قضايا تشخيص مرض الزهايمر من وجهة نظر الطب القائم على الأدلة.

المقابلة للبيانات الواردة في OSHA 2014.

إن جدول التشخيص التفريقي لمرض البكالوريوس في البالغين والمراهقين والأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6-11 عامًا ، والمقدم في نفس الفصل (الجدول 1) ، له أهمية عملية بلا شك.

الفصل الثاني مخصص لتقييم الربو ، والذي يتضمن تقييمًا للمراقبة ، يتألف من مجالين معادلين (مفهوم مقترح في OHA 2009): التحكم في الأعراض (المعروف سابقًا باسم "التحكم السريري الحالي") وتقييم المخاطر المستقبلية للعكس. النتائج (التفاقم ، الانسداد الثابت) ، بما في ذلك أيضًا تقييم العوامل المرتبطة بالعلاج مثل تقنية الاستنشاق ، والالتزام بالعلاج ، والآثار الجانبية للأدوية ، والحالات المرضية المصاحبة.

تقييم السيطرة على الربو

في الجدول. 2 يقدم تقييم بكالوريوس في البالغين والمراهقين والأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6-11 سنة.

يوفر هذا الفصل أدوات لتقييم السيطرة على أعراض الربو لدى البالغين والمراهقين والأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 و 11 عامًا ، وهي استبيانات ومقاييس خاصة تسمح لك بتحديد مستويات مختلفة من السيطرة على الربو.

أدوات الفحص البسيطة: يمكن استخدامها في الرعاية الأولية لتحديد المرضى الذين يحتاجون إلى تقييم أكثر تفصيلاً بسرعة. مثال على هذه الأداة هو استبيان الكلية الملكية للأطباء ، والذي يتكون من ثلاثة أسئلة حول اضطراب النوم ، وأعراض النهار ، ومحدودية النشاط بسبب الربو في الشهر السابق. يتضمن اختبار الربو لمدة 30 ثانية أيضًا تقييمًا لأيام العمل / المدرسة الضائعة بسبب الربو. هذه الاستبيانات غير معتمدة حاليًا ولا يتم استخدامها في بلدنا.

الجدول 3 تقييم GINA للسيطرة على الربو لدى البالغين والمراهقين والأطفال (مقتبس من GINA 2014 ، المربع 2-2)

أ. السيطرة على أعراض الربو

مؤشرات المريض لآخر 4 أسابيع مستوى السيطرة على الربو

تسيطر عليها جزئيا غير متحكم فيها

أعراض النهار أكثر من مرتين في الأسبوع نعم □ لا لا شيء مما ورد أعلاه 1-2 مما ورد أعلاه 3-4

الاستيقاظ الليلي بسبب إعلان نعم □ لا □

الحاجة إلى علاج الأعراض أكثر من مرتين في الأسبوع نعم □ لا □

أي تقييد نشاط بسبب AD YES □ NO □

B. عوامل الخطر لنتائج سلبية

يجب تقييم عوامل الخطر من وقت التشخيص وبشكل دوري وخاصة في المرضى الذين يعانون من التفاقم. يجب قياس FEV1 في بداية العلاج ، بعد 3-6 أشهر من العلاج بالأدوية للتحكم طويل الأمد من أجل تحديد أفضل وظيفة رئوية شخصية للمريض ، ثم بشكل دوري لمواصلة تقييم المخاطر

عوامل الخطر المستقلة القابلة للتعديل لتفاقم الربو: الأعراض غير المنضبطة الاستخدام المفرط لـ SABA (> 1 جهاز استنشاق 200 جرعة / شهر) ضعف الالتزام بالعلاج. تقنية الاستنشاق الضعيفة منخفضة FEV1 (خاصة<60% должного) существенные психологические или социально-экономические проблемы контакт с триггерами: курение, аллергены коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая аллергия эозинофилия мокроты или крови беременность Другие важные независимые факторы риска обострений: интубация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА >1 ـ تفاقم شديد خلال الـ 12 شهرًا الماضية.وجود عامل أو أكثر من هذه العوامل يزيد من خطر النوبات ، حتى لو تم السيطرة على الأعراض جيدًا

عوامل الخطر لانسداد مجرى الهواء الثابت لا أو عدم كفاية العلاج ICS التعرض لدخان التبغ والمواد الكيميائية الضارة والعوامل المهنية انخفاض خط الأساس FEV1 أو إفراز المخاط المزمن أو البلغم أو فرط الحمضات في الدم

عوامل الخطر لتطوير الآثار الجانبية غير المرغوب فيها للأدوية الجهازية: كثرة استخدام الكورتيكوستيرويدات الجهازية. الاستخدام طويل الأمد لجرعات عالية من ICS أو استخدام ICS الفعال ؛ استخدام مثبطات السيتوكروم P450 محلي: استخدام جرعات عالية من ICS أو ICS قوي ، تقنية استنشاق سيئة

التعيينات: SABA - ناهضات بيتا قصيرة المفعول ، FEV1 - حجم الزفير القسري في ثانية واحدة.

أدوات تقييم التحكم في الأعراض النهائية: من الأمثلة على ذلك تقييم إجماع الخبراء للتحكم في الأعراض في OSA. يوصي خبراء OHA 2014 باستخدام هذا التصنيف للتحكم في أعراض الربو جنبًا إلى جنب مع تقييم مخاطر التفاقم وتطور انسداد الشعب الهوائية الثابتة والآثار الجانبية للعلاج الدوائي (الجدول 3) من أجل اتخاذ الاختيار الصحيح للعلاج.

الأدوات العددية للتحكم في الأعراض: توفر هذه الأدوات نظامًا مصممًا خصيصًا لتسجيل أعراض الربو لقياس التحكم الجيد أو الحدودي أو الضعيف.

غياب. تشمل هذه الأدوات ، أولاً وقبل كل شيء ، استبيانات تم التحقق من صحتها مثل اختبار التحكم في AST (اختبار التحكم في الربو) واستبيان التحكم في BA - ACQ (استبيان التحكم في الربو) ، المعتمد والمعروف والمستخدم بشكل نشط من قبل المتخصصين الطبيين في بلدنا. توجد إصدارات خاصة من هذه الاستبيانات مصممة للأطفال. الضوابط العددية أكثر حساسية للتغيرات في التحكم في الأعراض من الأدوات الفئوية.

يتم إيلاء الكثير من الاهتمام لتقييم مخاطر النتائج السلبية للـ BA (التفاقم ، والانسداد الثابت ، والآثار الجانبية للأدوية).

الربو القصبي

كارست ، انظر الجدول. 3) ، لأن مؤشر مستوى السيطرة على أعراض الربو ، على الرغم من أنه مؤشر مهم لخطر التفاقم ، إلا أنه غير كافٍ لإجراء تقييم كامل للربو. يمكن السيطرة على أعراض الربو عن طريق العلاج الوهمي أو العلاج الوهمي ، والاستخدام غير المناسب (المعزول) لمنبهات بيتا طويلة المفعول (LABA) ، والتي لا تؤثر على الالتهاب ؛ قد تحدث أعراض الجهاز التنفسي بسبب أمراض أو ظروف أخرى ، بما في ذلك القلق والاكتئاب ؛ قد يعاني بعض المرضى من أعراض خفيفة على الرغم من ضعف وظائف الرئة. يؤكد الخبراء أن مؤشرات السيطرة على أعراض الربو ومخاطر تفاقمه لا ينبغي تلخيصها ببساطة ، لأن التحكم السيئ في الأعراض وتفاقمها قد يكون لهما أسباب مختلفة ويتطلبان أساليب علاجية مختلفة.

إن دور وظيفة الرئة في تقييم السيطرة على الربو ضروري ، على الرغم من أن الدراسات التي أجريت على البالغين والأطفال تظهر أن وظائف الرئة لا ترتبط ارتباطًا وثيقًا بأعراض الربو. ومع ذلك ، انخفاض حجم الزفير القسري في 1 ثانية (FEVh) ، على وجه الخصوص<60% от должного, является строгим независимым предиктором риска обострений и снижения легочной функции независимо от частоты и выраженности симптомов. Незначительные симптомы при низком ОФВ1 могут свидетельствовать об ограничениях в образе жизни или сниженном восприятии бронхиальной

إعاقة. قد يشير FEV1 الطبيعي أو المرتفع في المرضى الذين يعانون من أعراض تنفسية متكررة إلى أسباب أخرى لهذه الأعراض (أمراض القلب ، مرض الجزر المعدي المريئي ، أو متلازمة التنقيط الأنفي ، انظر الجدول 1). الانعكاس المستمر لانسداد الشعب الهوائية (زيادة في FEV1 بنسبة> 12٪ و> 200 مل من القاعدي) في المرضى الذين يتناولون الأدوية للتحكم طويل الأمد ، أو باستخدام ناهضات بيتا قصيرة المفعول (SABA) لمدة 4 ساعات ، أو باستخدام LABA لمدة 12 ساعة ، يشير إلى الربو غير المنضبط.

يُلاحظ أن قياس التنفس لا يمكن إجراؤه بشكل كافٍ عند الأطفال دون سن 5 سنوات أو حتى أكبر ، لذلك فهو أقل فائدة لهم من البالغين. يتمتع العديد من الأطفال المصابين بالربو غير المنضبط بوظيفة رئة طبيعية بين نوبات الربو.

مع العلاج المنتظم ICS ، يتحسن FVC في غضون أيام قليلة ويصل إلى هضبة بعد متوسط ​​شهرين. متوسط ​​الانخفاض في FEV1 لدى البالغين الأصحاء غير المدخنين هو 15-20 مل / سنة ، ومع ذلك ، قد يعاني بعض مرضى الربو من انخفاض أكثر وضوحًا في وظائف الرئة وحتى يصابون بانسداد ثابت (غير قابل للعكس تمامًا) في مجرى الهواء ، وعوامل الخطر التي يتم عرضها في الجدول 1. 3.

يوصى بقياس ذروة تدفق الزفير (PEF) في بداية العلاج لتقييم الاستجابة للعلاج. تشير الاختلافات الواضحة في PSV إلى سيطرة دون المستوى الأمثل على الربو وزيادة خطر تفاقم المرض. يوصى بالمراقبة طويلة المدى لـ PEF في المرضى الذين يعانون من الربو الحاد وفي المرضى الذين يعانون من ضعف إدراك انسداد تدفق الهواء.

تقييم شدة الربو

في الممارسة السريرية

يتم تقييم شدة الربو بأثر رجعي بناءً على كمية العلاج اللازمة للسيطرة على الأعراض والتفاقم. يمكن إجراء تقييم عندما يكون المريض في علاج تحكم طويل الأمد لعدة أشهر ومن الممكن تقليل كمية العلاج من أجل تحديد الحد الأدنى للمبلغ الفعال. شدة الربو ليست ثابتة ويمكن أن تتغير على مدى شهور وسنوات.

كيفية تحديد شدة الربو عندما يخضع المريض لعلاج منتظم لعدة أشهر: الربو الخفيف هو ربو يتم التحكم فيه بشكل جيد من خلال العلاج بالخطوتين 1 و 2 ، أي مع الاستخدام المنفرد لـ SABA وفقًا لـ

الاحتياجات ، أو بالاشتراك مع جرعة منخفضة من ICS ، أو الأدوية المضادة للوكوترين (ALP) ، أو الكرومونات ؛

الربو المعتدل هو ربو يتم التحكم فيه بشكل جيد من خلال العلاج الخطوة 3 ، أي جرعة منخفضة من IGCS / LABA ؛

الربو الحاد هو ربو يتطلب العلاج من 4 و 5 ، أي استخدام جرعات عالية من ICS / LABA للحفاظ على السيطرة ، أو الربو الذي يظل خارج السيطرة على الرغم من هذا العلاج.

كيف نميز بين الربو الشديد وغير المنضبط؟

يجب استبعاد المشكلات الأكثر شيوعًا قبل اعتبار تشخيص مرض الزهايمر الحاد:

تقنية الاستنشاق السيئة (حتى 80٪ من المرضى) ؛

التقيد المنخفض بالعلاج.

التشخيص الخاطئ لمرض الزهايمر ؛

الأمراض والحالات المصاحبة ؛

استمرار الاتصال مع الزناد.

اقترح الخبراء خوارزمية لفحص مريض يعاني من ضعف السيطرة على الأعراض و / أو التفاقم على الرغم من العلاج (الشكل 1).

ينقسم هذا الفصل الخاص بالتعامل مع الربو لتحقيق السيطرة على الأعراض وتقليل مخاطر النتائج السلبية إلى أربعة أجزاء:

الجزء أ - المبادئ الأساسية لعلاج الربو ؛

الجزء ب - عقاقير واستراتيجيات للسيطرة على الأعراض وتقليل المخاطر:

الأدوية.

القضاء على عوامل الخطر القابلة للتعديل ؛

العلاجات والاستراتيجيات غير الدوائية ؛

الجزء ج - تثقيف المريض ومهارات الإدارة الذاتية:

المعلومات ، ومهارات الاستنشاق ، والالتزام بالعلاج ، وخطة عمل الربو الفردية ، والمراقبة الذاتية ، والفحوصات المنتظمة ؛

الجزء د - علاج الربو في المرضى الذين يعانون من حالات مرضية مصاحبة وخاصة المرضى من السكان.

الأهداف الرئيسية للعلاج طويل الأمد لمرض الزهايمر:

تحقيق تحكم جيد في الأعراض والحفاظ على مستويات النشاط الطبيعي ؛

التقليل من مخاطر التفاقم في المستقبل ، وانسداد الشعب الهوائية الثابتة ، والآثار الجانبية للعلاج.

يتطلب تحقيق هذه الأهداف شراكة بين المريض و

السيطرة على الأعراض وعوامل الخطر (بما في ذلك وظائف الرئة) تقنية الاستنشاق والالتزام بالعلاج الذي يفضله المريض

الأعراض التفاقم الآثار الجانبية إرضاء المريض

وظائف الرئة

مضاد للربو

طبي

المخدرات

الاستراتيجيات غير الدوائية القضاء على عوامل الخطر القابلة للتعديل

أرز. 2. دورة علاج الربو القائمة على التحكم (مقتبس من GINA 2014 ، الإطار 3-2).

علماء النبات الصحيون؛ تحظى استراتيجيات تطوير هذه العلاقات باهتمام كبير في الجزء أ.

على التين. يوضح الشكل 2 دورة معالجة الزهايمر بناءً على الضوابط. ويشمل تقييم التشخيص والتحكم في الأعراض وعوامل الخطر وتقنية الاستنشاق والتزام المريض بالعلاج والتفضيلات ؛ اختيار العلاج (بما في ذلك الاستراتيجيات الدوائية وغير الدوائية) ؛ خيارات التقييم / الاستجابة للتدابير العلاجية الجارية.

إن مفهوم الإدارة القائمة على التحكم في الربو المقترح في OHA 2006 مدعوم بتصميم معظم التجارب السريرية العشوائية: تحديد المرضى الذين يعانون من ضعف السيطرة على الأعراض مع أو بدون عوامل خطر للتفاقم وتعديل العلاج لتحقيق السيطرة. بالنسبة للعديد من المرضى ، يعد التحكم في الأعراض دليلًا جيدًا لتقليل مخاطر التفاقم. في المرحلة الأولى من استخدام ICS لعلاج الربو ، كان هناك تحسن ملحوظ في السيطرة على الأعراض ، ووظيفة الرئة ، وانخفاض في عدد التفاقم والوفيات. ومع ذلك ، مع ظهور أدوية IGCS / LABA الجديدة وخاصة الأنظمة الجديدة لاستخدامها (IGCS / فورموتيرول في وضع الاستنشاق الفردي من أجل

الأعراض الحالية علاج التحكم المفضل

أعراض الربو أو الحاجة إلى SABA أقل من مرتين في الشهر ؛ لا استيقاظ بسبب الربو في الشهر الماضي. لا توجد عوامل خطر للتفاقم (انظر الجدول 3 ، القسم ب) ؛ لا توجد تفاقمات في العام الماضي لا يوجد علاج تحكم (الدليل د) *

نادرًا ما تظهر أعراض الربو ، ولكن لدى المريض واحد أو أكثر من عوامل الخطر للتفاقم (انظر الجدول 3 ، القسم ب) ؛ ضعف وظائف الرئة أو تفاقمها الذي يتطلب الكورتيكوستيرويدات الجهازية في العام الماضي ، أو معالجته في وحدة العناية المركزة جرعة منخفضة من ICS ** (الدليل D) *

أعراض الربو أو الحاجة إلى SABA من مرتين في الشهر إلى مرتين في الأسبوع أو الاستيقاظ بسبب الربو مرة واحدة أو أكثر في الشهر الماضي جرعة منخفضة من ICS ** (الدليل ب) *

أعراض الربو أو الحاجة إلى SABA أكثر من مرتين في الأسبوع جرعة منخفضة من ICS ** (الدليل أ) خيارات أخرى أقل فعالية: ALP أو الثيوفيلين

تزعج أعراض الربو معظم الأيام ، أو هناك استيقاظ من الربو مرة واحدة في الأسبوع أو أكثر ، خاصة إذا كان هناك أي عامل خطر (انظر الجدول 3 ، القسم ب) جرعة متوسطة / عالية من ICS *** (الدليل أ) أو جرعة منخفضة من ICS / LABA (الدليل أ)

بداية الإصابة بالربو الشديد غير المنضبط أو التفاقم دورة قصيرة من الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم وبدء علاج التحكم المنتظم بجرعة عالية من ICS (الدليل A) أو جرعة متوسطة من ICS / LABA * (الدليل D)

* تعكس هذه التوصيات دليلاً على إمكانية وجود التهاب مزمنالشعب الهوائية في الربو ، حتى عندما تكون الأعراض نادرة ؛ تُعرف فائدة الجرعات المنخفضة من ICS في الحد من التفاقم الشديد في مجموعة كبيرة من مرضى الربو ، ولا توجد تجارب سريرية كبيرة كافية تقارن تأثير ICS مقابل SABA للطلب فقط على التفاقم في هؤلاء المرضى. ** يتوافق مع المرحلة 2 (انظر الجدول 5). *** يتوافق مع المرحلة 3 (انظر الجدول 5). * لا ينصح به للعلاج الأولي للأطفال من سن 6-11 سنة.

العلاج الوقائي وتخفيف الأعراض) وإدخال استخدامها في مرضى الربو الحاد ، كانت هناك مشكلة مثل إمكانية التنافر في الاستجابة فيما يتعلق بالسيطرة على الأعراض وتأثيرها على تفاقم الربو. بعض المرضى ، على الرغم من التحكم الجيد في الأعراض ، يستمرون في تطوير التفاقم ، وفي المرضى الذين يعانون من أعراض مستمرة ، قد تحدث آثار جانبية عند زيادة جرعة ICS. لذلك ، يؤكد الخبراء على أهمية مراعاة مجالي السيطرة على الربو (التحكم في الأعراض وتقييم المخاطر المستقبلية) لاختيار علاج الربو وتقييم الاستجابة للعلاج.

فيما يتعلق بالاستراتيجيات البديلة لاختيار علاج الربو ، مثل دراسة البلغم المستحث وقياس أكسيد النيتريك في هواء الزفير ، يُلاحظ أنه في الوقت الحالي لا يوصى باستخدام هذه الاستراتيجيات في عموم المرضى المصابين بالربو ويمكن استخدامه (بشكل أساسي فحص البلغم) في المرضى الذين يعانون من الربو الحاد في المراكز المتخصصة.

تنقسم أدوية علاج الربو إلى ثلاث فئات: أدوية السيطرة على الأعراض: تستخدم للصيانة الدورية

علاج او معاملة. أنها تقلل التهاب مجرى الهواء ، وتتحكم في الأعراض ، وتقلل من مخاطر التفاقم في المستقبل وانخفاض وظائف الرئة ؛

أدوية تخفيف الأعراض (الإسعافات الأولية): تُقدم لجميع مرضى الربو لاستخدامها عند الحاجة ، عند ظهور أعراض صعوبة التنفس ، بما في ذلك فترات تفاقم الربو وتفاقمه. كما يوصى باستخدامها للوقاية من قبل النشاط البدني. يعد تقليل الحاجة إلى هذه الأدوية (ومن الناحية المثالية عدم الحاجة إليها على الإطلاق) هدفًا مهمًا ومقياسًا للنجاح في علاج الربو ؛

العلاج المساعد لمرضى الربو الحاد: يمكن استخدامه عندما يعاني المريض من أعراض و / أو تفاقمات مستمرة على الرغم من العلاج بجرعات عالية من الأدوية للسيطرة على الأعراض (عادة بجرعات عالية من ICS و LABA) والقضاء على عوامل الخطر القابلة للتعديل.

تم نقل وصف أكثر تفصيلاً للأدوية المستخدمة في علاج الربو إلى ملحق الفصل 5 (متاح على www.ginasthma.org).

الجدول 5 نهج متدرج للتحكم في الأعراض وتقليل مخاطر AD المستقبلية (مقتبس من GINA 2014 ، المربع 3-5)

الاختيار المفضل للعلاج بالمراقبة الخطوة 1: جرعة منخفضة من ICS الخطوة 3: جرعة منخفضة من ICS / LABA * الخطوة 4: جرعة متوسطة / عالية من ICS / LABA الخطوة 5: بدء العلاج المساعد مثل مضاد IgE

خيارات العلاج الضبط الأخرى: النظر بجرعة منخفضة من مضادات مستقبلات ICS Leukotriene (ALPs) ؛ جرعة منخفضة من الثيوفيلين * جرعة متوسطة / عالية ICS ؛ جرعة منخفضة من ICS + ALP أو ICS + الثيوفيلين * جرعة عالية من ICS + ALP أو ICS + الثيوفيلين * أضف جرعة منخفضة من الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم

تخفيف أعراض SABA عند الطلب SABA عند الطلب أو جرعة منخفضة من ICS / فورموتيرول **

تذكر أن تقوم بما يلي: تثقيف المريض وتقديم المعلومات (خطة العمل الفردية للربو ، المراقبة الذاتية ، الفحوصات المنتظمة) إدارة الأمراض المصاحبة وعوامل الخطر ، مثل التدخين والسمنة والاكتئاب ، وتقديم المشورة للعلاجات والاستراتيجيات غير الدوائية ، مثل النشاط البدني ، وفقدان الوزن ، وتدابير تجنب ملامسة المواد المسببة للحساسية والمثيرات ، يجب التفكير في تصعيد الحالة إذا لم يتم السيطرة على الأعراض وكان هناك خطر التفاقم والنتائج السلبية الأخرى ، ولكن تحقق أولاً من صحة التشخيص وتقنية الاستنشاق والالتزام بالعلاج ، ففكر في التبديل إلى تنحى إذا تم السيطرة على الأعراض لمدة 3 أشهر + انخفاض خطر التفاقم لا ينصح بوقف العلاج ICS

* بالنسبة للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 و 11 عامًا ، لا يوصى باستخدام الثيوفيلين ويكون الاختيار المفضل للعلاج بالسيطرة في الخطوة 3 هو جرعة متوسطة من ICS. ** جرعة منخفضة من ICS / فورموتيرول كدواء لتخفيف الأعراض للمرضى الذين يتم وصفهم بجرعة منخفضة من بوديزونيد / فورموتيرول أو جرعة منخفضة من بيكلوميثازون / فورموتيرول كعلاج منفرد للصيانة / التحكم والتخفيف / تخفيف الأعراض.

في الجدول. يقدم الجدول 5 العلاج التدريجي الموصى به للربو ، والذي تظل مبادئه كما هي ، ولكن تم إجراء بعض الإضافات فيما يتعلق بإمكانية استخدام جرعة منخفضة من ICS بالفعل في الخطوة 1 ، بالإضافة إلى إمكانية استخدام تركيبة ICS / فورموتيرول كدواء لتخفيف الأعراض.

الخطوة 1: الأدوية التي تظهر الأعراض حسب الحاجة. الاختيار المفضل: SABA حسب الحاجة. ناهضات بيتا قصيرة المفعول فعالة للغاية في التخفيف السريع لأعراض الربو (الدليل أ) ، ولكن لا يمكن استخدام خيار العلاج هذا إلا في المرضى الذين يعانون من حالات نادرة جدًا (<2 раз в месяц) дневными симптомами короткой продолжительности (несколько часов), у которых отсутствуют ночные симптомы и отмечается нормальная функция легких. Более частые симптомы БА или наличие факторов риска обострения, таких как сниженный ОФВ1 (<80% от лучшего персонального или должного) или обострение в предшествующие 12 мес, указывают на необходимость регулярной контролирующей терапии (уровень доказательности В).

خيارات أخرى. العلاج المنتظم بجرعات منخفضة من ICS بالإضافة إلى SABA حسب

يجب مراعاة الاحتياجات للمرضى المعرضين لخطر التفاقم (الدليل ب).

خيارات أخرى غير موصى بها للاستخدام الروتيني. مضادات الكولين مثل إبراتروبيوم ، الثيوفيلين قصير المفعول ، SABAs عن طريق الفم لا يُنصح بها للاستخدام الروتيني بسبب البداية البطيئة للتأثير ، و SABA الفموي والثيوفيلين أيضًا بسبب ارتفاع مخاطر الآثار الجانبية.

فورموتيرول LABA سريع المفعول فعال مثل SABA في تخفيف الأعراض ، ولكن الاستخدام المنتظم أو المتكرر لـ LABA بدون ICS لا ينصح به بشدة بسبب خطر التفاقم (الدليل أ).

الخطوة 2: التحكم بجرعات منخفضة على المدى الطويل بالإضافة إلى الأدوية المخففة للأعراض حسب الحاجة. الخيار المفضل: جرعة منخفضة منتظمة من ICS بالإضافة إلى SABA حسب الحاجة. يقلل العلاج بجرعة منخفضة من ICS من أعراض الربو ، ويحسن وظائف الرئة ، ويحسن نوعية الحياة ، ويقلل من مخاطر التفاقم ، والاستشفاء ، والوفيات بسبب الربو (الدليل أ).

خيارات أخرى. مضادات مستقبلات الليكوترين (ALP) أقل فعالية من

الربو القصبي

IGCS (مستوى الدليل أ). يمكن استخدامها كعلاج تحكم أولي في بعض المرضى الذين لا يستطيعون أو لا يرغبون في استخدام ICS ، وفي المرضى الذين يبلغون عن آثار جانبية كبيرة من ICS ، وفي المرضى الذين يعانون من التهاب الأنف التحسسي المصاحب (الدليل B).

في البالغين أو المراهقين الذين ليس لديهم علاج تحكم سابق ، فإن الجمع بين جرعة منخفضة من ICS / LABA كعلاج صيانة أولي للتحكم طويل الأمد يقلل الأعراض ويحسن وظائف الرئة مقارنة بالجرعة المنخفضة ICS وحدها. ومع ذلك ، فإن هذا العلاج أكثر تكلفة وليس له تفضيل لتقليل مخاطر التفاقم في المستقبل مقارنة بـ ICS وحده (الدليل أ).

في المرضى الذين يعانون من الربو التحسسي الموسمي المعزول ، مثل حساسية حبوب لقاح البتولا ، يجب أن يبدأ العلاج بالخلايا الجذعية على الفور عند ظهور الأعراض ويستمر لمدة تصل إلى 4 أسابيع بعد نهاية موسم الإزهار (الدليل D).

خيارات غير موصى بها للاستخدام الروتيني. تتميز الثيوفيلين الممتد التحرر بفاعلية منخفضة في مرض الزهايمر (الدليل ب) وتتميز بارتفاع معدل حدوث الآثار الجانبية التي يمكن أن تهدد الحياة عند الجرعات العالية.

تتمتع الكرومونات (نيدوكروميل الصوديوم وكروموجليكات الصوديوم) بسلامة عالية ولكن فعالية منخفضة (الدليل أ) ، ويجب شطف أجهزة الاستنشاق الخاصة بهذه الأدوية يوميًا لتجنب الانسداد.

المرحلة 3: واحد

أو اثنين من عقاقير السيطرة

بالإضافة إلى دواء يخفف الأعراض ،

على الطلب

الاختيار المفضل (البالغين / المراهقين): جرعة منخفضة من ICS / LABA كعلاج صيانة بالإضافة إلى SABA عند الطلب ، أو جرعة منخفضة من ICS / فورموتيرول (بوديسونايد أو بيكلوميثازون) كعلاج صيانة ولتخفيف الأعراض عند الطلب.

الخيار المفضل (الأطفال من سن 6 إلى 11 عامًا): جرعات متوسطة من ICS بالإضافة إلى SABA حسب الحاجة. في بلدنا ، يتم تسجيل الغالبية العظمى من أدوية IGCS / LABA المشتركة: بروبيونات فلوتيكاسون / سالميت-

رول ، بوديزونيد / فورموتيرول ، بيكلوميثازون / فورموتيرول ، موميتازون / فورموتيرول ، فلوتيكاسون فوروات / فيلانتيرول. توفر إضافة LABA إلى نفس جرعة ICS تقليلًا إضافيًا للأعراض وتحسينًا في وظائف الرئة مع تقليل مخاطر التفاقم (الدليل أ). في المرضى المعرضين لمخاطر عالية ، يقلل ICS / Formoterol باعتباره جهاز استنشاق منفرد بشكل كبير من التفاقم ويوفر نفس المستوى من السيطرة على الربو بجرعات منخفضة نسبيًا من ICS مقارنة بجرعات ثابتة من ICS / LABA كعلاج صيانة + SABA عند الطلب أو مقارنته بجرعات عالية من ICS + SABA عند الطلب (مستوى الدليل أ). تم تسجيل نظام الاستنشاق الفردي (لعلاج الصيانة وتخفيف الأعراض) واعتماده في بلدنا حتى الآن فقط لعقار بوديزونيد / فورموتيرول.

خيارات أخرى. قد يكون أحد هذه الخيارات عند البالغين والمراهقين هو زيادة جرعة ICS إلى جرعات متوسطة ، لكن هذه الاستراتيجية أقل فعالية من إضافة LABA (الدليل أ). الخيارات الأخرى التي تكون أيضًا أقل فعالية من ICS / LABA هي الجمع بين جرعة منخفضة من ICS مع LPA (الدليل A) أو الجمع بين جرعة منخفضة من ICS مع الثيوفيلين المطرد (الدليل B).

الخطوة 4: اثنان أو أكثر من عقاقير السيطرة بالإضافة إلى دواء لتخفيف الأعراض حسب الحاجة

الاختيار المفضل (البالغين / المراهقين): جرعة منخفضة من تركيبة ICS / فورموتيرول كمنشقة واحدة أو جرعة متوسطة من ICS / LABA plus SABA حسب الحاجة.

الخيار المفضل للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6-11 سنة: راجع أخصائي لمراجعة النظراء والمشورة.

هنا في تعليقات الخبراء ، هناك بعض الخلاف مع الجدول الرئيسي للعلاج المتدرج (انظر الجدول 5) ، مما يشير إلى أن الخيار المفضل هو الجرعات المتوسطة / العالية من ICS / LABA ، وليس مزيجًا من الجرعات المنخفضة من ICS / فورموتيرول جهاز استنشاق فردي أو مجموعة جرعات متوسطة من ICS / LABA plus SABA حسب الحاجة. على الأرجح ، يمكن العثور على تفسير لذلك في التعليق الإضافي على الخطوة 4 ، والتي تنص على أن اختيار العلاج في الخطوة 4 يعتمد على الاختيار في الخطوة 3 والتقنية

اسم جهاز الاستنشاق ، والالتزام بالعلاج ، والاتصال بالمحفزات ، وإعادة تأكيد تشخيص الربو قبل زيادة كمية العلاج.

بالإضافة إلى ذلك ، عند البالغين والمراهقين المصابين بالربو والذين عانوا من تفاقم أكثر من 1 في العام السابق ، فإن الجمع بين جرعة منخفضة من ICS / فورموتيرول كعلاج صيانة ولتخفيف الأعراض يكون أكثر فاعلية في الحد من التفاقم من نفس الجرعات من ICS / LABA كعلاج صيانة دائم بجرعات ثابتة أو جرعات أعلى من ICS (مستوى الدليل أ). يمكن أن يبدأ هذا النظام بجرعات منخفضة من ICS / فورموتيرول في الخطوة 3 ، ويمكن زيادة جرعات الصيانة من ICS إلى جرعات متوسطة في الخطوة 4. أيضًا ، في المرضى الذين يتلقون جرعة منخفضة من ICS / LABA بالإضافة إلى SABA عند الطلب والذين لا يحققون التحكم الكافي ، يمكن زيادة جرعة ICS مع ICS / LABA إلى جرعة معتدلة.

خيارات أخرى. يمكن اعتبار الجمع بين جرعة عالية من ICS / LABA عند البالغين والمراهقين ، ولكن زيادة جرعة ICS بشكل عام ذات فائدة إضافية قليلة (الدليل أ) وتزيد من مخاطر الآثار الجانبية غير المرغوب فيها. ينصح بجرعة عالية من ICS فقط لمدة 3-6 أشهر عندما لا يمكن التحكم في الربو بجرعات معتدلة من ICS بالإضافة إلى LABA و / أو عامل التحكم الثالث في الأعراض (ALP أو الثيوفيلين المطرد ، مستوى الدليل B).

بالنسبة للجرعات المتوسطة والعالية من بوديزونيد ، يمكن تحسين الفعالية عن طريق زيادة وتيرة الجرعات حتى 4 مرات في اليوم (الدليل ب) ، ولكن الحفاظ على الالتزام بهذا النظام يمكن أن يكون مشكلة. بالنسبة إلى ICS الأخرى ، فإن الجرعات مرتين يوميًا مناسبة (الدليل D). الخيارات الأخرى لهذه المرحلة من علاج الربو عند البالغين والمراهقين التي يمكن إضافتها إلى جرعات متوسطة أو عالية من ICS ولكنها أقل فعالية من LABAs هي ALP (الدليل A) والإفراز المستمر للثيوفيلين (الدليل B).

المرحلة الخامسة: أعلى مستوى

العلاج و / أو العلاج الإضافي

الخيار المفضل: إحالة المريض إلى أخصائي لتقييم العلاج الإضافي والنظر فيه. مريض يعاني من أعراض الربو المستمرة أو تفاقم الربو بالرغم من تقنية الاستنشاق الصحيحة و

يجب إحالة الالتزام الجيد بالعلاج في المستوى 4 إلى أخصائي في تقييم وإدارة الربو الحاد (الدليل D).

خيارات العلاج:

العلاج المضاد لـ IgE (أوماليزوماب): يمكن تقديمه للمرضى الذين يعانون من الربو التحسسي المتوسط ​​إلى الشديد الذي لا يتم التحكم فيه بالعلاج المناسب للمرحلة 4 (الدليل أ) ؛

العلاج القائم على تحليل البلغم المستحث: يمكن اعتباره للمرضى الذين يعانون من الأعراض المستمرة و / أو التفاقم على الرغم من الجرعات العالية من ICS أو ICS / LABA ، قد يكون العلاج مصممًا على أساس فرط الحمضات (> 3 ٪) من البلغم المستحث. في المرضى الذين يعانون من الربو الحاد ، تؤدي هذه الاستراتيجية إلى تقليل التفاقم و / أو تقليل جرعة ICS (مستوى الدليل أ) ؛

رأب الشعب الهوائية بالحرارة (غير مسجل في الاتحاد الروسي): يمكن اعتباره لبعض مرضى الربو الحاد (الدليل ب). الدليل على الفعالية يقتصر على الملاحظات القصصية والتأثير طويل المدى غير معروف ؛

إضافة جرعات منخفضة من الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم (<7,5 мг/сут по преднизолону): может быть эффективно у некоторых пациентов с тяжелой БА (уровень доказательности D), но часто связано с существенными побочными эффектами (уровень доказательности В), поэтому этот вариант может рассматриваться только для взрослых больных с плохим контролем симптомов и/или частыми обострениями, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему ступени 4, и после исключения других усугубляющих факторов. Пациенты должны быть осведомлены о вероятных побочных эффектах, необходимо осуществлять тщательный мониторинг в отношении развития ГКС-индуцированного остеопороза, должно быть назначено соответствующее профилактическое лечение.

تقييم الاستجابة للعلاج

واختيار العلاج

كم مرة يحتاج مرضى الربو إلى زيارة الطبيب؟ يعتمد تواتر الزيارات إلى الطبيب على المستوى الأولي للسيطرة على الربو لدى المريض ، والاستجابة للعلاج ، وانضباط المريض والمشاركة في العلاج. من الناحية المثالية ، يجب أن يتم تقييم المريض من قبل طبيب بعد 1-3 أشهر من بدء العلاج بالمراقبة ثم كل 3-12 شهرًا. نقاط البيع-

الربو القصبي

الجدول 6. خيارات تقليل حجم العلاج في مرضى الربو الخاضع للسيطرة وفقًا لحجم العلاج المتلقاة (مقتبس من GINA 2014 ، المربع 3-7)

الأدوية والجرعات المتدرجة المتلقاة المستوى خيارات التنحي

العلاج القائم على الأدلة

خامسًا جرعة عالية من ICS / LABA + استمر في تناول جرعة عالية من ICS / LABA وتقليل الجرعة د

الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم

استخدام اختبار البلغم المستحث ب

لتقليل جرعة الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم

التحول إلى الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم كل يوم د

تغيير الكورتيكوستيرويدات الفموية إلى جرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات د

جرعة عالية من ICS / LABA + الرجوع إلى مشورة الخبراء د

العلاج المساعد الأخرى

الجرعة الرابعة المتوسطة / العالية تابع ICS / LABA مع تقليل الجرعة بنسبة 50٪ ICS ، B

IGCS / LABA باستخدام النماذج المتاحة

للعلاج الوقائي يؤدي سحب ناهضات بيتا طويلة المفعول إلى تفاقم الحالة أ

جرعات معتدلة قلل من ICS / فورموتيرول إلى جرعة منخفضة واستمر د

ICS / فورموتيرول علاج صيانة مرتين يوميًا

في وضع الاستنشاق الفردي ولتخفيف الأعراض عند الطلب

جرعة عالية من ICS + أخرى تقليل جرعة ICS بنسبة 50 ٪ والاستمرار ب

عقار السيطرة للعقار الثاني المسيطر

ثالث جرعة منخفضة من ICS / LABA تقليل جرعة ICS / LABA إلى مرة واحدة في اليوم د

للعلاج الوقائي يؤدي إلغاء ناهضات بيتا طويلة المفعول إلى تدهور الحالة أ

جرعات منخفضة تقليل استخدام ICS / فورموتيرول مثل C

نظام صيانة ICS / فورموتيرول يصل إلى مرة واحدة يوميًا ويستمر

جهاز استنشاق واحد عند الطلب لتخفيف الأعراض

جرعة متوسطة أو عالية من ICS تقليل جرعة ICS بنسبة 50 ٪ ب

2 جرعة منخفضة من ICS مرة واحدة في اليوم (بوديزونيد ، سيكليسونيد ، موميتازون)

جرعات منخفضة من ICS أو LPA ضع في اعتبارك التوقف عن تناول أدوية التحكم ، د

فقط إذا كانت الأعراض غائبة لمدة 6-12 شهرًا

والمريض ليس لديه عوامل خطر لنتائج سلبية

(انظر الجدول 3 ، القسم ب). تزويد المريض بملف شخصي

خطة العمل والمراقبة عن كثب

التوقف التام لـ ICS في المرضى البالغين أ

في حالة تفاقم الحالة ، يجب تحديد موعد الزيارة بعد أسبوع لتقييم الحالة.

زيادة حجم العلاج (تصعيد). الربو القصبي مرض متغير ، لذلك من وقت لآخر هناك حاجة لتعديل العلاج من قبل الطبيب أو من قبل المريض نفسه:

تصعيد لفترة ممتدة (على الأقل 2-3 أشهر): قد لا يستجيب بعض المرضى بشكل كافٍ للعلاج الأولي ، وإذا كان التشخيص صحيحًا ، فإن تقنية الاستنشاق جيدة ، والالتزام بالعلاج جيد ، ويتم القضاء على العوامل المحفزة ، والأمراض المصاحبة المعالجة الخاضعة للرقابة ، المقابلة لمستوى أعلى (انظر الجدول 5). يجب تقييم الاستجابة للعلاج المكثف بعد 2-3 أشهر. إذا لم يكن هناك أي تأثير ، فيجب عليك العودة إلى الخطوة السابقة والتفكير في خيارات العلاج البديلة أو الحاجة إلى الفحص والتشاور مع أخصائي ؛

تصعيد لفترة قصيرة (1-2 أسابيع): قد تنشأ الحاجة إلى زيادة قصيرة الأجل في جرعة الصيانة من ICS خلال فترة التهابات الجهاز التنفسي الفيروسية أو

النباتات المزهرة الموسمية. يمكن للمريض إجراء هذه الزيادة في حجم العلاج بشكل مستقل وفقًا لخطة عمله الفردية للربو أو وفقًا لما يحدده الطبيب ؛

التعديل اليومي: في المرضى الذين تم وصفهم لـ ICS / فورموتيرول (في الاتحاد الروسي - بوديزونيد / فورموتيرول) في وضع جهاز الاستنشاق الفردي ، يتم إجراء استنشاق إضافي بوديزونيد / فورموتيرول اعتمادًا على وجود الأعراض على خلفية الصيانة المستمرة العلاج بالجرعات الموصى بها من ICS / فورموتيرول.

تقليل حجم العلاج (تنحي). بمجرد تحقيق السيطرة على الربو والحفاظ عليه لمدة 3 أشهر ووصول وظائف الرئة إلى مرحلة الثبات ، يمكن تقليل علاج الربو بنجاح في كثير من الحالات دون فقدان السيطرة على المرض.

أهداف تقليل حجم علاج الربو:

تحديد الحد الأدنى من العلاج الفعال المطلوب للحفاظ على السيطرة وتقليل مخاطر التفاقم ، مما يقلل من تكلفة العلاج وخطر الآثار الجانبية ؛

عدم السيطرة على الربو بعد 3 أشهر من العلاج مع الالتزام الأمثل بالعلاج وتقنية الاستنشاق المناسبة

الأعراض اليومية للربو والحاجة إلى SABA. أعراض ليلية انخفاض وظائف الرئة

زيادة حجم العلاج (تصعيد) تقليل حجم العلاج (تنحي)

أرز. 3. خوارزمية لمعالجة BA المستمرة باستخدام جزيء موميتازون فوروات (MF). ل - فورموتيرول.

شجع المريض على مواصلة العلاج بانتظام. غالبًا ما يختبر المرضى الاستخدام المتقطع للعلاج لتوفير المال أو تجنب الآثار الجانبية غير المرغوب فيها ، لذلك من المفيد توضيح أن القدرة على استخدام الحد الأدنى المطلوب من العلاج لا يمكن تحقيقه إلا من خلال الاستخدام المنتظم للعلاج.

يعد تخفيض جرعة ICS بنسبة 25-50 ٪ على فترات 3 أشهر مناسبًا وآمنًا بشكل عام في معظم المرضى الذين يعانون من الربو الخاضع للسيطرة.

في الجدول. يقدم الشكل 6 خيارات مختلفة لتقليل حجم العلاج في المرضى الذين يعانون من الربو الخاضع للرقابة ، اعتمادًا على حجم العلاج المتلقاة.

وبالتالي ، فإن غالبية المرضى البالغين المصابين بالربو المستمر يحتاجون إلى استخدام مستمر طويل الأمد لـ ICS أو ICS / LABA ، مما يفرض الحاجة إلى استخدام جزيئات أكثر حداثة تتميز بكفاءة عالية وأمان ونظام علاج مناسب وسهولة الاستنشاق. مثال على هذا الجزيء هو موميتازون فوروات ، على حد سواء كعقار أحادي من IGCS (Asmanex Twist-haler) ، وفي شكل تحضير مشترك لـ IGCS / LABA - فوروات موميتازون / فور موترول (سنهال). توافر خيارات الجرعات المختلفة لهذه الأدوية وتوافر أجهزة توصيل مزودة بعدادات للجرعات

توفر فرصة لاختيار نظام العلاج الأمثل للربو المستمر بأي شدة لدى المراهقين من سن 12 عامًا والبالغين والسماح بالعلاج التدريجي للربو داخل جزيء واحد (موميتازون فوروات) ، مما يبسط العلاج ويحسنه ، مما يساهم في زيادة مستوى السيطرة على المرض (الشكل 3).

استنتاج

في الإصدار الجديد من OHA 2014 ، في الفصول الخاصة بتعريف الربو وتقييمه ، بما في ذلك تقييم شدته ومكافحته ، تم التأكيد على العلاج التدريجي ، وعدم تجانس هذا المرض والإشارة إلى الأنماط الظاهرية ، والتي ليس من الصعب تحديدها وقد يكون مفيدًا في اختيار العلاج ؛ يتم التركيز على أهمية تقييم عوامل الخطر للنتائج السلبية للربو ، والتي تحدد مقدار العلاج الدوائي جنبًا إلى جنب مع السيطرة على الأعراض ؛ المبدأ الأساسي لعلاج الربو هو نهج تدريجي مع زيادة حجم العلاج في غياب السيطرة و / أو وجود عوامل خطر لتفاقم المرض وانخفاض في حجم العلاج مع تحقيق والحفاظ على السيطرة المستقرة والغياب من عوامل الخطر. بشكل عام ، تجدر الإشارة إلى الطبيعة الأكثر عملية لبناء OHA 2014 ، والتي تحتوي على جداول موجزة ومفهومة (التشخيص التفريقي لـ BA ، وتقييم عوامل التحكم والمخاطر ، واختيار علاج التحكم الأولي واختيار خيار تقليل حجم العلاج) ، معايير تحديد شدة المرض في

الممارسة السريرية ، التعليقات على الخيارات المختلفة للعلاج التدريجي للربو وخوارزمية الإجراءات في غياب السيطرة.

فهرس

1 ماسولي م وآخرون. // الحساسية. 2004. V. 59. P. 469.

2. Chuchalin A.G. الخ // أمراض الرئة. 2014. رقم 2. ص 11.

3. جينا 2014 // www.ginasthma.org

4. بينوك هـ وآخرون. // بريم. جهاز التنفس الصناعي. J. 2012. V. 21. P. 288.

5 أحمد س وآخرون. // علبة. تنفس. 2007. V. 14. P. 105.

6. O "Byrne P.M. et al. // Eur. Respir. J. 2010. V. 36. P. 269.

7. Haselkorn T. وآخرون. // J. Allergy Clin. إمونول. 2009. V.124. P. 895.

8 Suissa S. et al. // أكون. J. ريسبير. كريت. رعاية ميد. 1994. V. 149. P. 604.

9. Ernst P. et al. // JAMA. 1992. V. 268. P. 3462.

10. ميلاني أ. وآخرون. // تنفس. ميد. 2011. V. 105. P. 930.

11. Fuhlbrigge A.L. وآخرون. // J. Allergy Clin. إمونول. 2001. V. 107. P. 61.

12. أوزبورن م. وآخرون. // صدر. 2007. V.132. P. 1151.

13. قوي P.M. وآخرون. // صدري. 2002. V. 57. P. 1034.

14. فيتزباتريك س وآخرون. // عيادة. إكسب. حساسية. 2012. V. 42. P. 747.

15. Bousquet J. et al .؛ منظمة الصحة العالمية ، GA (2) LEN، AllerGen // Allergy. 2008. V. 63. Suppl. 86. ص 8.

16. بيركس أ. وآخرون. // J. Allergy Clin. إمونول. 2012. V. 129. P. 906.

17. Belda J. et al. // صدر. 2001. V. 119. P. 1011.

18. أولريك سي. // عيادة. إكسب. حساسية. 1995. V. 25. P. 820.

19. ميرفي في. وآخرون. // صدري. 2006. V. 61. P. 169.

20. تيرنر م. وآخرون. // أكون. J. ريسبير. كريت. رعاية ميد. 1998. V. 157. P. 1804.

21. ميلر إم. وآخرون. // تنفس. ميد. 2007. V. 101. P. 481.

22. O "Byrne P.M. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009. V. 179. P.19.

23 لانج ب. وآخرون. // ن. جيه ميد. 1998. V. 339. P. 1194.

24. Baux X. et al. // يورو. تنفس. 2012. V. 39. P. 529.

25- أولريك سي. // يورو. تنفس. 1999. V.13. P. 904.

26. رئيسي ح. وآخرون. // أكون. J. ريسبير. كريت. رعاية ميد. 2013. V. 187. P. 798.

27. فوستر ج. وآخرون. // تنفس. ميد. 2006. V. 100. P. 1318.

28 Roland N.J. وآخرون. // صدر. 2004. V.126. P. 213.

29. Kerstjens H.A. وآخرون. // صدري. 1994. V. 49. P. 1109.

يعتمد علاج الربو على نهج تدريجي. لهذا ، تم تطوير خمس خطوات ، حيث يتم تحديد استراتيجيات العلاج اعتمادًا على المسار السريري ، ووجود التفاقم أو إمكانية تطورها ، ودرجة السيطرة على المرض. تتمثل ميزة هذا النهج في أنه يجعل من الممكن تحقيق درجة عالية من السيطرة على الربو القصبي ، باستخدام الأدوية بكميات قليلة.

مبادئ العلاج التدريجي للربو القصبي

الربو القصبي هو التهاب مزمن في القصبات الهوائية بسبب الحساسية ، ويمكن أن يحدث في أي عمر. لسوء الحظ ، لا يمكن علاج هذا المرض بشكل كامل ، لكن من الممكن السيطرة عليه والعيش حياة كاملة. يتم تحقيق ذلك من خلال القضاء على العوامل المحفزة واختيار العلاج الداعم الأمثل. تم تطوير العلاج التدريجي للربو القصبي من أجل اختيار الحد الأدنى من الأدوية ، وجرعتها مع أقصى قدر من السيطرة على الأعراض وتطور علم الأمراض.

الخطوات الخمس لعلاج الربو جينا

المبادئ الرئيسية لهذا النهج في العلاج:

• اختيار العلاج الدوائي الأمثل مع المريض وأقاربه ؛
• التقييم المستمر للمسار السريري للمرض ، ومستوى السيطرة عليه ؛
• تصحيح العلاج في الوقت المناسب ؛
• في حالة عدم وجود تأثير سريري - الانتقال إلى مستوى أعلى ؛
• مع السيطرة الكاملة على المرض لمدة 3 أشهر. - الانتقال إلى مستوى أدنى ؛
• إذا لم يكن هناك علاج أساسي في الدورة المعتدلة للربو القصبي ، يبدأ العلاج من المرحلة الثانية ؛
• مع المرض غير المنضبط ، ابدأ بالمرحلة الثالثة ؛
• إذا لزم الأمر ، يتم استخدام أدوية الطوارئ في أي مرحلة من مراحل العلاج.

في كل مستوى ، يتم إجراء دورة علاجية ، والتي تشمل تقييم درجة السيطرة على المرض ، ودورة من التدابير العلاجية التي تهدف إلى تحقيق السيطرة العالية ومراقبة الحالة للحفاظ على فترة مغفرة.

خمس خطوات لعلاج الربو

قبل بدء العلاج ، يحدد الأخصائي مستوى السيطرة على المرض بناءً على بيانات الفحص الموضوعي ، وتحليل الشكاوى ، وتكرار التفاقم ، ونتائج طرق التشخيص الوظيفية. وبالتالي ، يمكن أن يكون الربو القصبي:

• خاضعة للرقابة - الهجمات النهارية لا تزيد عن مرتين في الأسبوع ، مع الاستخدام الاختياري للعلاج في حالات الطوارئ ، ولا توجد تفاقمات ، ولا تتعطل وظائف الرئة ، ولا توجد تفاقمات ؛
• يتم التحكم فيه جزئيًا (مستمر) - تظهر أعراض المرض أكثر من مرتين في الأسبوع ، بما في ذلك في الليل ، وتتطلب علاجًا طارئًا ، وتفاقم مرة واحدة على الأقل في السنة ، وانخفاض وظائف الرئة ، وضعف معتدل في النشاط ؛
• لا يمكن السيطرة عليها (شديدة) - تحدث النوبات ليلًا ونهارًا ، ويمكن تكرارها ، وانخفاض النشاط ، وضعف وظائف الرئة ، وتحدث نوبات تفاقم كل أسبوع.

بناءً على درجة التحكم ، يتم اختيار مستوى معين من العلاج. تحتوي كل مرحلة على نوع من العلاج الأساسي وآخر بديل. في أي مرحلة ، قد يستخدم المريض أدوية إنقاذ قصيرة المفعول أو طويلة المفعول.

المرحلة الأولى

هذا المستوى مناسب لمرضى الربو الخاضع للسيطرة. يشمل العلاج الاستخدام عند الطلب (مع تطور نوبة الربو) من ناهضات بيتا 2 ذات التأثير السريع في شكل استنشاق. تشمل العلاجات البديلة مضادات الكولين المستنشقة أو ناهضات بيتا 2 أو الثيوفيلين الفموية قصيرة المفعول.

يتم استخدام نفس نهج العلاج للتشنج القصبي الناتج عن ممارسة الرياضة. خاصة إذا كان هذا هو المظهر الوحيد للمرض. لمنع حدوث هجوم ، يتم استنشاق الدواء قبل الحمل أو بعده مباشرة.

الخطوة الثانية

يحتاج المرضى في هذا المستوى وما بعده إلى رعاية داعمة منتظمة وإغاثة طارئة للنوبات. في أي عمر ، يُقبل تعيين عوامل هرمونية منخفضة الجرعة في شكل استنشاق. إذا لم يكن من الممكن إدارتها بسبب رفض المريض أو الآثار الجانبية الشديدة أو التهاب الأنف المزمن ، يتم وصف الأدوية المضادة للوكوترين كبديل.

خطوة ثالثة

يُعطى المرضى البالغون جرعة منخفضة من جرعات منخفضة من الجلوكوكورتيكوستيرويد (IGCS) و ناهض بيتا 2 طويل المفعول. يمكن استخدام الأدوية بشكل فردي أو كجزء من شكل جرعات مركب. مزيج بوديزونيد وفورموتيرول مناسب أيضًا للتخفيف من نوبة الربو الحادة.

خيار العلاج الآخر هو زيادة جرعة ICS إلى القيم المتوسطة. في الوقت نفسه ، يوصى باستخدام الفواصل من أجل توصيل الدواء بشكل أفضل وتقليل الآثار الجانبية. بالإضافة إلى ذلك ، من أجل علاج الصيانة ، من الممكن استخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة جنبًا إلى جنب مع مضادات الكريات أو الثيوفيلين البطيء.

الخطوة الرابعة

إذا لم يتم إثبات السيطرة على المرض على المستوى السابق ، فمن الضروري إجراء فحص كامل للمريض مع استبعاد مرض آخر أو ظهور شكل من أشكال الربو القصبي يصعب علاجه. يوصى ، إن أمكن ، بالاتصال بأخصائي لديه خبرة إيجابية واسعة في علاج هذا المرض.

لتحديد السيطرة ، يتم اختيار مجموعات من الهرمونات المستنشقة ومنبهات بيتا 2 طويلة المفعول ، في حين يتم وصف ICS بجرعات متوسطة وعالية. كبديل ، يمكن إضافة مضادات الكرياتين أو جرعات متوسطة من الثيوفيلين البطيء إلى ICS بجرعات متوسطة.

الخطوة الخامسة

في هذا المستوى ، تضاف المستحضرات الهرمونية الفموية للعمل الجهازي إلى العلاج السابق. يساعد هذا الاختيار في تحسين حالة المريض ، وتقليل تواتر النوبات ، ولكنه يتسبب في آثار جانبية خطيرة يجب إبلاغ المريض عنها. يمكن استخدام الأجسام المضادة للجلوبيولين المناعي E كخيار علاجي ، مما يزيد بشكل كبير من مستوى السيطرة على الربو الحاد.

انزل

يجب إجراء مراقبة مسار المرض بانتظام على فترات منتظمة. بعد تعيين العلاج ، تتم السيطرة بعد 3 أشهر ، وفي حالة التفاقم بعد شهر واحد. أثناء زيارة الطبيب يتم تقييم حالة المريض والبت في ضرورة تغيير المرحلة العلاجية.

من الممكن الذهاب خطوة واحدة للأسفل مع وجود احتمال كبير من المستويات 2-3. في الوقت نفسه ، يتم تقليل جرعة الأدوية تدريجياً وعددها (في غضون 3 أشهر) ؛ في حالة عدم وجود تدهور ، يتحولون إلى العلاج الأحادي (المرحلة 2). علاوة على ذلك ، مع نتيجة جيدة ، يتم ترك دواء الطوارئ فقط عند الطلب (المستوى 1). يستغرق الأمر عامًا واحدًا للانتقال إلى هذه الخطوة ، حيث يظل مستوى السيطرة على المرض مرتفعًا.

ملامح العلاج التدريجي للربو عند الأطفال

في الأطفال في أي عمر ، يبدأ العلاج باستخدام جرعة منخفضة من ICS (المرحلة 2). إذا لم يكن هناك تأثير خلال 3 أشهر ، يوصى بزيادة جرعة الأدوية تدريجياً (المرحلة 3). لإيقاف هجوم حاد ، يتم استخدام إدارة العوامل الهرمونية الجهازية في دورة قصيرة بالجرعات الدنيا المسموح بها.

من أجل السيطرة الفعالة على الربو القصبي عند الأطفال ، من الضروري الاقتراب بعناية من تعليم الطفل (من سن 6 سنوات) والآباء حول تقنية استخدام أجهزة الاستنشاق. في مرحلة الطفولة والمراهقة ، يمكن علاج المرض تمامًا ، لذا يجب إجراء المراقبة وتعديل الجرعة مرة واحدة على الأقل كل ستة أشهر.

استنتاج

يسمح العلاج التدريجي للربو القصبي بتحقيق سيطرة عالية على المرض من خلال وصف الحد الأدنى من الأدوية والمراقبة المستمرة لحالة المريض. من المهم أن يحترم كل من الأخصائي والمريض المبادئ الأساسية لهذا النهج في العلاج.