Как осуществляется блокада при невралгии тройничного нерва? Блокада тройничного нерва: что нужно знать о процедуре Проявление невралгии тройничного нерва

06.08.2020

Центральная блокада

Центральная блокада тройничного нерва осуществляется для следующих узлов:

Гассеров узел. Процедура для этой зоны усложняется тем, что гассеров узел находится непосредственно в черепной коробке. Инъекции вводят через щеку в области второго коренного зуба. Игла должна обогнуть челюсть и пройти в полость черепа через отверстие, располагающееся в зоне крылонебной ямки. Процедура проводится с применением внутривенной седации, так как подразумевает значительные болевые ощущения, и аппарата узи для контроля введения иглы. Побочным эффектом обезболивания может стать временное онемение половины лица, которое проходит примерно через 8-12 часов;
Крылонебный узел. Методика блокирования данного узла осуществляется в случае поражения второй или третьей ветви тройничного нерва. Как правило, такое состояние сопровождается покраснениями кожных покровов, повышенным слюноотделением и слезоточивостью. Для осуществления блокады пациента укладывают на бок на горизонтальную поверхность. Иглу шприца вводят через щеку примерно на расстоянии 3 см от ушной раковины по диагонали. Глубина ввода иглы варьируется в 3,5-4 см. Седация в этом случае не требуется.

Техника блокады тройничного нерва требует высокого профессионализма и абсолютной точности. В случае неправильно проведенной техники результатом может стать парализация лицевых мышц.

Если пораженными оказываются отдаленные ветви тройничного нерва, болевые ощущения, как правило, менее выражены.

Блокада в этом случае производится для одного из следующих нервов:

Нижнечелюстной. Анестетик вводится через ротовую полость, а именно через слизистую оболочку в зоне крылочелюстной складки. Данная область располагается между 7 и 8 коренными зубами нижней челюсти;
Подглазничный. Данный нерв локализуется примерно на 1 см ниже от нижнего края глаза. Боль при его защемлении ощущается в зоне верхней губы и крыльев носа. Иглу вводят в носогубную складку на уровне клыковой ямки;
Подбородочный. Боль в этом случае охватывает область подбородка и нижней губы. Блокаду осуществляют путем введения инъекции в области подбородочного отверстия, примерно между 1 и 2 коренными зубами нижней челюсти;
Надглазничный. Этот нерв напрямую отвечает за чувствительность лба и основания носа. Обезболивающий укол осуществляют в область внутренней стороны надбровной дуги. Для того чтобы определить точное место ввода иглы, необходимо провести небольшие постукивания подушечками пальцев. Там где боль ощущается наиболее выражено, и есть нужное место.

При вводе анестетика, боль исчезает практически сразу. Если врачом соблюдается правильная техника процедуры, то риск побочных эффектов сводится к нулю.

Внутрикостная блокада

Тригеминальная костная блокада проводится с применением местной анестезии. Во время процедуры специальную внутрикостную иглу вводят в надкостницу, после чего в губчатую костную ткань попадает анестетик. Под воздействием инъекции давление в костном канале, где располагается пораженный нерв, уменьшается. А также происходит стимуляция микроциркуляции сосудов.

Противопоказаниями к данной процедуре являются:

Протекающие инфекционные заболевания в острой стадии;
Наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы;
Нарушения процесса свертываемости крови.

Средний срок лечебного эффекта составляет 2 месяца. Только у 5% пациентов процедура не имеет положительного результата.

Побочные эффекты проявляются достаточно редко. Выражаться они могут в следующих явлениях:

Аллергическая реакция на используемые препараты;
Раздражение гайморовой пазухи;
Осложнения в виде инфекционных заболеваний. Как правило, они имеют не серьезный характер, и быстро лечатся без применения антибиотиков.

Для процедуры блокады при невралгии тройничного нерва используются местные анестетики. Они являются основным компонентом, так как способны купировать болевой синдром. Дополнительно могут применяться противовоспалительные, противосудорожные препараты, а также лекарственные средства, направленные на регенерацию нервов и устранение болезненных импульсов, возникающих в вегетативных узлах.

Стандартным лекарственным комплексом для проведения блокады может служить сочетание Новокаина 1-2%, противовоспалительного гормона Гидрокортизона и питающего нерв витамина В12, например, в виде Цианокобаламина.

Новокаин 1-2% – стандартный препарат для блокады троичного нерва

Применяемые для процедуры медицинские препараты имеют очень большое разнообразие.

Поэтому их подразделяют на следующие группы:

Пахикарпин. Используется в случае поражения нервных узлов. Его применение способствует устранению спазматических болей в области сосудистой стенки, а также улучшению нервной проводимости. Если у пациента выражены явные вегетативные нарушения, то данный препарат также уместно использовать для проведения блокады;
Холиноблокаторы. Оказывают действие, аналогичное Пахикарпину;
Кортикостероидные гормоны. Они направлены на устранение имеющегося воспалительного процесса в тканях организма. Как правило, при приеме гормонов данной группы купирование болевых ощущений требует времени. А вот регенерация пораженных нервов происходит гораздо быстрее. Наиболее популярными препаратами данной группы являются Гидрокортизон и Кеналог;
Витамины группы В. Они также нередко вводятся в раствор для инъекций. Витамины не только воздействуют на саму причину невралгии, но и оказывают положительное воздействие на состояние организма в целом, например, укрепляют иммунную систему.

Процедуру блокады можно сделать в большинстве медицинских центров. На сегодняшний день она является достаточно доступным методом устранения болевого синдрома при невралгии.

Согласно отзывов пациентов испытываемые ощущения можно охарактеризовать как мучительные. Больному больно общаться, открывать рот для приема пищи и ухода за полостью рта. Боль локализуется в триггерных зонах, иногда ощущается на поверхности дермы. По характеру приступа: интенсивная и продолжительная.

Первопричины заболевания

Причины разнообразны, но большая часть связана с вмешательством стоматологов:

проблематичным удалением зуба
протезированием или воспалением гайморовых пазух
остеомиелитом челюстных костей
герпесом
заболеваниями нервной системы
появлением новообразований

Блокада тройничного нерва

Одной из самых эффективных методик лечения является обезболивание с помощью концентрированного новокаина в зону выхода ветви тройничного нерва . Какое средство для проведения блокады лучше решает врач. Именно он владеет методикой проведения блокады .
Специалист методом пальпирования прощупывает тригеррные зоны и в болевую часть вводит предварительно подготовленный раствор. Введение лекарства начинается подкожно, далее препарат проходит в жировую клетчатку и в кость. При возникновении боли из 1 ветви инъекция проводится над глазницей, а 3 – в области подбородочного нерва. Продолжительность лечения зависит от профессионализма врача и степени серьезности заболевания.

Эффективность

Результат лечения зависит от правильности и своевременности проведения блокады тройничного нервы . Прогноз лечения – благоприятный.

Как обезболить тройничный нерв?
- Блокада первой ветви тройничного нерва
  - Ретробульбарная блокада
- Блокада второй ветви тройничного нерва
  - Внутриглазничная блокада второй ветви тройничного нерва по Хартелю
    - Осложнения
  - Блокада второй ветви тройничного нерва по Брауну
    - Особенности
- Блокада третьей ветви тройничного нерва
  - Блокада нижнечелюстного нерва по Брауну
    - Техника
  - Блокада нижнечелюстного нерва по Hartel
    - Особенности

Возникновение и развитие такого важного способа обезболивания, как блокады черепно-мозговых нервов, основано на опытах алкоголизации тройничного нерва и отчасти в Гассерова узла (это ganglion Gasseri), при невралгии, произведенных Schlosser, Ostwalt, Wright, Bodin, Keller и др. Эти опыты послужили основой для блокады тройничного нерва и для глубоких инъекций в отдельные ветви n. trigeminus на основании черепа, до гассерова узла включительно. Разработали методику этого ценного способа обезболивания главным образом Braun, Peuckert, Offerhaus и Hartel, но и в других местах работали над этим вопросом: Георг Гиршель одновременно сообщил о нескольких удачных блокадах ветвей тройничного нерва в Гейдельбергской хирургической клиники.

В начале 20 века опубликованы, главным образом Hartel, обширные опыты в этой области и ему принадлежит заслуга применения местного обезболивания гассерова узла. Уже давно местная анестезия, благодаря своему необыкновенному развитию, сделалась специальной областью, требующей для правильного выполнения достаточного опыта, но теперь этот опыт еще более необходим, после того, как обезболивание тройничного нерва и гассерова узла выделилась до некоторой степени в специальный раздел регионарного обезболивания. Без ловкости и опыта в этой области невозможна надежная и безопасная анестезия. Для этого безусловно необходимо основательное знание хода ветвей тройничного нерва и иннервации ими отдельных областей головы. При обучении выполнения блокады, навряд ли можно обойтись без хорошей модели или черепа, по которым устанавливается направление вводимой иглы и глубина, на которую она должна проникнуть.

Как обезболить тройничный нерв?

Блокада первой ветви тройничного нерва

Первая ветвь тройничного нерва — n. ophtalmicus делится на три ветви:

n. frontalis,

n. lacrymalis,

n. nasociliaris.

Блокада этих отдельных ветвей, согласно методам, описанным Брауном и Пеакертом заключается в инъекции местного анестетика, в частности новокаина, в орбиту соответственно ходу этих нервов, снаружи от мышечного покрова глазного яблока — bulbus oculi.

Повреждения глазного яблока легко избежать, если придерживаться предложенных правил. Для этого используются прямые длинные иглы; использование изогнутых разновидностей, как это некоторыми рекомендовалось, не нужно, и Браун от этого предостерегал еще в начале 20 века. Инъекция в отдельные нервные окончания первой ветви тройничного нерва выполняется как раз в тех местах, где по анатомическому строению костной впадины орбиты имеются наилучшие и самые надежные пути для проведения иглы. Острие последней должно проникнуть в орбиту при ведении по кости, а это возможно только там, где костная стенка орбиты более плоска и не слишком вогнута. Такие места находятся на латеральной и на верхней части медиальной стенки орбиты; на нижней стенке ее также находится большей частью плоская костная поверхность, так что и здесь можно проводить блокаду. Фото ниже показывает введенные иглы для медиальной и латерательной инъекций орбиты.

Медиальная и боковая орбитальные инъекции

Медиальной инъекцией обезболиваются разветвления n. nasociliaris и nn. ethmoidales; латеральной инъекцией — n. frontalis и n. lacrymalis.

Точки уколов для этих трех инъекций орбиты изображены на фото ниже.

Орбитальные инъекции

Блокада первой ветви тройничного нерва через латеральную инъекцию орбиты

У точки «a», лежащей над самым латеральным углом глаза, делается латеральная инъекция, для анестезии n. frontalis и n. lacrymalis.

По Брауну вкалывают иглу в этой точке так, чтобы ее кончик, попав на кость, не сходил более с кости и затем вводят иглу на глубину 4½-5 см к fissura orbitalis super. Здесь наталкиваются на верхнюю стенку орбиты, так что дальнейшее продвижение острия, невозможно. Браун здесь вводит 5 мл 1 % раствора новокаина с адреналином в окружность fissura orbitalis superior; Hartel советует проникать максимально на глубину 3 см и лишь тогда инъецировать местный анестетик.

При этой латеральной инъекции орбиты, возникает анестезия кожи у латерального угла глаза, у медиального угла глаза, на верхнем веке, на лбу и темени; кроме того возникает обезболивание конъюнктивы латеральной и медиальной части верхнего века и части конъюнктивы нижнего века.

Блокада первой ветви тройничного нерва через медиальную инъекцию орбиты

При медиальной инъекции орбиты, для обезболивания nn. ethmoidales точкой укола будет точка «b». Она лежит, по Брауну, выше на палец над внутренним углом глаза (смотрите фото выше).

Игла вводится здесь, под контролем ощупывания острием кости, на глубину 4-5 см в горизонтальном направлении. Браун вводит здесь 5 мл 1 % раствора новокаина с адреналином, в расчете на медиальную и верхнюю стенку орбиты.

По Hartel для блокады n. ethmoidalis ant., иннервирующего верхнюю и переднюю часть слизистой оболочки носа и кожу кончика носа, игла должна быть введена около 2 см вглубь. Этой глубины не хватает, чтобы достигнуть n. ethmoidalis post., который снабжает задние ячейки решетчатой кости и полость клиновидной. Так как при более глубоком введении в направлении foramen ethmoidale post, попадают слишком близко к зрительному нерву, то Хартель предлагает производить медиальную инъекцию орбиты, не глубже 3 см, рассчитывая на диффузию раствора на большую глубину.

После инъекции в орбиту, наблюдается по опыту Брауна быстро проходящая protrusio bulbi с отеком верхнего века. Осложнений при этом не бывает. Так как инъекция орбиты производится по Брауну вдоль костной стенки вне circulus tendineus и мышечной воронки bulbus oculi, то влияния на n. opticus и на nn. ciliares не наблюдалось. По Кределю, в связи с инъекцией орбиты, отмечалось появление амавроза, длящегося около десяти минут. Оно могло быть вызвано адреналином или самим местным анестетиком. Войно-Ясенецкий наблюдал проходящий амавроз, который наступил только день спустя после операции и был вызван воспалительным отеком орбиты. Этот случай должен рассматриваться как следствие местной анэстезии, произведенной по поводу эмпиемы лобной пазухи.

Ретробульбарная блокада

Для анестезии глазного яблока при энуклеации или экзентерации, необходимо производить ретробульбарную блокаду nn. ciliares и ggl. ciliare.

Lowenstein с этой целью вкалывал иглу у середины латерального края орбиты, на глубину 4½ см в орбиту, между глазным яблоком и конъюнктивой; здесь он, поворачивал иглу в медиальную сторону, подходил к n. opticus и ganglion ciliare. Он вводил здесь 1 мл 1% раствора кокаина с адреналином. Далее он вводил ½ мл того же раствора вокруг глазного яблока.

Siegrist инъецировал изогнутыми иглами ретробульбарную клетчатку кругом, из четырех точек укола конъюнктивы.

Mende для ретробульбарной блокады рекомендовал вводить за глазное яблоко иглу из двух точек укола, височной и носовой, вблизи места входа зрительного нерва и nn. ciliares; он вводил около 2 мл 1 или 2% раствора новокаина с адреналином. Кроме того вводилось 1 мл того же раствора субконъюнктивально около места прикрепления прямой мышцы.

Seidel инъецировал 1-2 мл 1 % раствора новокаин с адреналином субконъюнктивально, вокруг глазного яблока. Затем он вводил из четырех точек 1 мл раствора ретробульбарно сквозь конъюнктиву и 1 мл того же раствора во время проникания иглы в ретробульбарную ткань.

Блокада второй ветви тройничного нерва

Вторая ветвь тройничного нерва — n. maxillaris, при ее прохождении на основании черепа через foramen rotundum, может быть достигнута инъекционной иглой различными путями. Этот нервный ствол, проходит в горизонтальном направлении из foramen rotundum в крылонебную ямку, которую он проходит в направлении canalis infraorbitalis. Пройдя этот канал, он появляется как n. infraorbitalis из одноименного отверстия.

Можно теперь попасть во вторую ветвь тройничного нерва у foramen rotundum или на внутриглазничном пути, или как пробовали прежде, вкалывая иглу под скуловую дугу и продвигая ее вдоль задней поверхности верхней челюсти в fossa pterygopalatina.

Глазничный путь, по данным Hartel, был сперва предложен Payer, но приведен в исполнение и методически разработан первым. Хартель называет этот путь «осевой пункцией foramen rotundum».

Если на черепе, на латеральной части нижнего края глазницы проводят иглу прямо вглубь, то попадают через fissura inferior в canalis infraorbitalis, между клиновидной костью и верхней челюстью; в конце этого канала лежит foramen rotundum. Сначала игла натыкается на некоторое препятствие у planum pterygoideum клиновидной кости.

Если теперь вести иглу вдоль этого препятствия вверх и на середине, то достигается foramen rotundum.

Расстояние foramen rotundum от нижнего края глазницы, равно, приблизительно 4-5 см.

Так как foramen rotundum очень узко и полностью заполнен n. maxillaris, то игла встречает сильное противодействие и инъекция требует достаточного давления. Если попасть в нерв, то пациент чувствует боль расходящуюся по области иннервации второй ветви тройничного нерва.

Внутриглазничная блокада второй ветви тройничного нерва по Хартелю

Орбитальная блокада второй ветви тройничного нерва в foramen rotundum

По Хартель техника внутриглазничной блокады n. maxillaris в foramen rotundum следующая:

Игла вкалывается на нижнем крае глазницы, посередине между sutura zygomaticomaxillaris наружным нижним краем глазницы. Указательным пальцем левой руки глазное яблоко оттесняется кверху и игла проводится между пальцем и нижней стенкой глазницы сагиттально и горизонтально вглубь, пока она после прохождения fissura orbitalis inferior не наткнется на глубине 4-5 см на planum pterigoideum клиновидной кости. От этого костного препятствия нащупывается проход вглубь по направлению вверх и внутрь пока не появятся жалобы на боль иррадиирующую в область n. maxillaris. Попав иглою в foramen rotundum, ее проводят в него еще на несколько миллиметров и инъецируют при некотором давлении ½ мл 2% раствора новокаин с адреналином. При удавшейся инъекции наступает тотчас же обезболивание всей области, иннервируемой второй ветвью тройничного нерва.

Направление вводимой иглы показано на фото выше стрелкой.

Осложнения

При правильной технике могут быть избегнуты повреждения как глазного яблока, так и n. opticus, но по Hartel возможны гематомы. Глазничный путь ко второй ветви тройничного нерва проходим лишь у 90% черепов.

Блокада второй ветви тройничного нерва по Брауну

Блокада второй ветви тройничного нерва в foramen rotundum с уколом под скуловой дугой

Блокада n. maxillaris в fossa pterygopalatina из точки укола, лежащей под скуловой дугой, была выполнена впервые Matas в 1900 году. Schlosser использовал этот метод для алкоголизации тройничного нерва при невралгии, a Браун (Braun) применил эту технику для местной анестезии.

По Hartel, только в 33% случаев удается этим путем проникнуть острием иглы в foramen rotundum, в большинстве же случаев действие блокады объясняется прониканием местного анестетика к нерву через диффузию в рыхлой жировой ткани fossa pterygopalatina.

По Брауну техника блокады n. maxillaris с нижнего края скуловой дуги следующая:

Игла вкалывается под нижним углом скуловой кости и продвигается внутрь и кверху. Она скользит вдоль tuber maxillare и если он слишком изогнут, то точка укола должна быть выбрана более кзади. Иногда игла цепляется за большое крыло клиновидной кости; тогда нужно осторожно изменить направление. На глубине 5-6 см попадают в ямке на нерв.

Браун инъецировал в это место при незначительном продвижении и вытягивании иглы 5 мл 1% раствора новокаин с адреналином. При вытягивании он вводил еще 5 мл того же раствора за верхнюю челюсть, чтобы вызвать сжимание ветвей art. maxillaris. Если попасть правильно в n. maxillaris, то пациент опять же чувствует распространенную боль в лице. Если продвижение иглы вдоль tuber maxillare представляет затруднения, то приходится при некоторых обстоятельствах сделать новый укол, более под серединой скуловой кости и водить двойную дозу раствора новокаина с адреналином, то есть 10 мл 1% раствора, чтобы анестетик мог путем диффузии достигнуть нерва.

На фото выше игла вколота в foramen rotundum из под скуловой дуги; стрелка показывает направление.

Особенности

Перед инъекцией рекомендуется, как и при всех блокадах ветвей тройничного нерва, ориентироваться предварительно по черепу и наметить направление иглы. Последнее легко фиксировать при обезболивании 2 ветви тройничного нерва, линией которая представляется проведенной от 1 или 2 малого коренного зуба нижней челюсти, косо через череп на середину черепной крышки.

Руководство этой направляющей линией (смотрите фото выше) часто очень полезно анестезиологам. Техника этого метода подхода к foramen rotundum сравнительно проста, надежна и поэтому рекомендуется многими специалистами.

Блокада верхнечелюстного нерва по Ostwalf

Следует еще упомянуть о методе обезболивания n. maxillaris по Ostwalf, который вкалывает иглу со стороны полости рта за последним моляром и продвигает ее вперед вдоль planum infratemporale, попадая в fossa pterygoidea.

Блокада верхнечелюстного нерва по Offerhaus

Следующий метод обезболивания верхнечелюстного нерва — по Offerhaus. Он измеряет циркулем расстояние между серединами обеих скуловых дуг и, вычитая из полученного измерения расстояние между верхними альвеолярными отростками за коренными зубами, определяет на сколько отстоит foramen rotundum от своей точки укола. Последняя находится или над или под серединой скуловой кости.

Блокада третьей ветви тройничного нерва

Третья ветвь тройничного нерва, область чувствительной иннервации которой уже был рассмотрен в одной из статей на нашем сайте, выходит на основание черепа через foramen ovale.

Блокада нижнечелюстного нерва по Ostwalt

Ostwalt, чтобы сделать алкоголизацию тройничного нерва, вводил изогнутую под углом иглу при открытом рте за третьим верхним моляром через m. pterygoideus и достигал foramen ovale.

Блокада нижнечелюстного нерва по Schltisser

Schltisser применяет, также для целей алкоголизации третьей ветви n. trigeminus, другой способ. Он вводит иглу у переднего края m. masseter, прокалывает щеку и достигает полости рта. Здесь он нащупывает иглу посредством введенного в рот пальца, и проталкивает ее дальше, к большому крылу клиновидной кости. Острие должно находиться теперь в нескольких миллиметрах от foramen ovale. Способ этот тем плох, что при неправильном выполнении блокады можно проколоть слизистую оболочку рта.

Блокада нижнечелюстного нерва по Брауну

Harris, Alexander, Offerhaus и Braun избирают для достижения foramen ovale поперечный путь.

По Брауну точка укола лежит под серединой скуловой кости. Игла продвигается в косом направлении в череп. И тут лучше всего иметь около себя макет черепа, на котором косое направление фиксировано другой иглой.

Игла вкалывается до proc. pterygoideus; ее острие отстоит теперь приблизительно на 1 см от foramen ovale. Глубина вколотой иглы отмечается, и последняя тогда вытягивается до подкожной клетчатки, поворачивается на небольшой угол назад и вводится опять на ту же глубину. Тогда ее острие находится у foramen ovale.

В тот же момент, пациент ощущает боль, распространяющуюся в нижнюю челюсть. В этом месте Браун вводил 5 мл раствора новокаина с адреналином. Эта техника, используемая Брауном, очень легка в исполнении и надежна, но, как указал Hartel, вариации основания черепа могут иногда создавать препятствия.

Блокада нижнечелюстного нерва по Hartel

Блокада третьей пары тройничного нерва у foramen ovale (штрихованная стрелка обозначает наклон иглы, необходимый, чтобы подойти к ganglion). Блокада гассерова узла (ganglion Gasseri).

Очень достоин внимания метод достигать foramen ovale спереди, разработанный Hartel и рекомендуемый для блокады гассерова узла (ganglion Gasseri). Этот метод аналогичный технике Schltisser с успехом применялся автором довольно продолжительное время. Он отличается от техники Schltisser тем, что избегается прокалывание иглой слизистой оболочки рта. Канюля проводится к tuber maxillae под скуловой костью по щеке, на высоте верхних моляров, между восходящей ветвью нижней челюсти и tuber maxillare к planum infratemporale. Hartel пользовался этим путем, чтобы пройти через foramen ovale к гассерову узлу.

Данный метод Хартеля, одинаковый для блокады третьей ветви тройничного нерва и гассерова узла, состоит в следующем:

На щеке, на высоте альвеолярного края второго верхнего моляра, под скуловой дугой накладывается широкий желвак, так что точка укола может быть при желании немного изменена. Здесь вкалывается в кожу длинная тонкая игла, около 10 см длины. Указательный палец левой руки вводится в полость рта; правая рука управляет иглой. При дальнейшем продвижении последней, острие проходит между краем нижней челюсти и tuber maxillare. Благодаря тому, что игла с помощью введенного в рот пальца обходит вокруг m. buccinator, слизистая оболочка полости рта остается неповрежденной. Если теперь игла попадает в fossa infratemporalis, то прокалывается m. pterygoideus externus и достигается planum infratemporale.

Достигнутая глубина должна равняться 5-6 см. Это место легко отметить.

Особенности

Лучше всего перед инъекцией измерить длину иглы и испробовать расстояние на черепе. Тут же устанавливается одновременно и направление оси иглы. Не зная этого направления нельзя с уверенностью попасть в foramen ovale.

Hartel делал на своей игле небольшой подвижный указатель, который фиксировался на любом расстоянии. Такое дополнение без сомнений облегчает всю блокаду третьей ветви тройничного нерва, но оно не обязательно.

Очень важно отметить помимо глубины направление вводимой иглы. По Hartel, при рассматривании спереди, продолженная в воображении ось проходит через зрачок глаза, одноименной стороны. При рассматривании же сбоку игла указывает на tuberculum articulare скуловой дуги, то есть продолженная в воображении ось, проходит через эту точку.

В fossa infratemporalis перекрещивается arteria maxillaris interna. Опасность ее поранить или последствия при случайном повреждении не очень велики. При использовании тонких игл и при прямом умелом вкалывании их, не случается осложнений с артерией. Хартель и Георг Гиршель в своей практике ни разу не наблюдали гематомы.

Перед продвижением иглы из fossa infratemporalis в foramen ovale, для того, чтобы ориентироваться относительно глубины проникновения, Hartel устанавливал указатель на своей игле на 1,5 см от уровня кожи у места укола.

При желании блокировать n. mandibularis тройничного нерва у foramen ovale, без проникания в костный канал к гассерову узлу, нет надобности вводить иглу так круто, как выше описано, и ее нужно вкалывать под скуловой дугой в более горизонтальном направлении к protuberantia occipitalis.

На фото выше игла введена под скуловой дугой в foramen ovale. Ось, которая отмечена стрелкой, указывает на protuberantia occipitalis externa. Это направление легко отметить на черепе и запомнить. Внешняя точка укола на щеке находится приблизительно на 2,5 см кнаружи от угла рта.

Георг Гиршель по этому методу всегда достигал с успехом третьей ветви тройничного нерва у foramen ovale. При рассматривании спереди направление иглы то же, как и при методе, приведенном Hartel, острие удлиненной в воображении иглы, указывает на зрачок того же глаза (фото ниже).

Направление иглы при блокаде тройничного нерва (n. mandibularis) в foramen ovale (при рассматривании спереди)

При методе введения иглы через foramen ovale к ganglion Gasseri, как это было выше описано по Hartel, направление воображаемой оси при рассмотрении сбоку иное. Игла имеет более крутой ход, как видно на фото тут, где она зарисована в виде стрелы, проходящей через foramen ovale. Кверху направление ведет больше к темени черепа, в то время как внизу оно ведет удлиняясь к foramen mentale нижней челюсти. Это изменение направления зависит от анатомического строения костного канала для третьей ветви тройничного нерва, который открывается в более крутом направлении.

Для обезболивания третьей ветви тройничного нерва достаточно 5 мл 1-2% раствора анестетика. При правильном попадании иглой в нерв, пациент указывает на боль, распространяющуюся на язык и нижнюю челюсть.

08.01.2009, 17:17

08.01.2009, 21:44

провести:

15.01.2009, 12:46

Компьютерное исследование гол.мозга в данном случае не показательно. МРТ от 2000 г. - устарело. Необходимо
провести:
1.Тщательный неврологический осмотр для выявления возможных с-мов выпадения,
2.МРТ гол.мозга без и с в/в контрастированием с акцентом на мосто-мозжечковый угол слева для уточнения причины болевого синдрома и гипостезии.
3.При выраженном болевом синдроме можно попробовать габапептин.
Но сначала необходимо провести нейровизуализацию (МРТ) для исключения опухоли мосто-мозжечкового угла (бывают медленнорастущие опухоли, и на КТ Вы ничего не увидите)!

Уважаемый доктор, большое спасибо за консультацию! В конце января я пройду МРТ.
По получении результата разрешите пожалуйста снова с вами связаться.

(При исследовании головного мозга - срединные структуры не смещены.
желудочковая система не расширена. Субарахноидальные пространства расширены незначительно. Отмечается локальное расширение периваскулярных пространств в области таламуса. В проекции мосто-мозжечковых углов очагов патологического изменения интенсивности сигнала не выявляется. Отмечается асимметрия просвета позвоночных артерий.
Закл: МРТ признаков дополнительных образований в проекции мосто-мозжечковых углов не выявлено. Асимметрия просвета позвоночных артерий).

Результаты исследования имеются на СD/
Прошу Вас, дайте пожалуйста мне совет.
__________________________________________________ _______________
Cостояние тройничного нерва после блокады
________________________________________
Здравствуйте, уважаемый доктор!
Меня зовут Наталия, мне 53 года. Прошу Вас, помогите мне хоть чем-нибудь.
С 2000 года страдаю от невралгии тройничного нерва слева. МРТ головного мозга от 28.08.2000 года выявила лишь легкую симметричную водянку боковых желудочков. Боли начались со 2-й ветви, потом подключились 1-я и 3-я ветви. Лечилась амбулаторно и несколько раз в стационаре. Финлепсин, амитриптилин, диклофенак, антигистаминные, элениум, ИРТ. После каждого курса лечения вскоре болевой синдром
возобновлялся. В феврале 2001 года мне сделали спирт-новокаиновую блокаду в Гас-серов узел. На некоторое время боль отступила, но постепенно примерно через 2 года стала изредка появляться и появилось сильное жжение по всем ветвям и в языке. Ощу-щение постоянно бегающих волн по ходу нерва, дерганье и жжение в языке. Есть участки онемения: скуловая кость, губы с левой стороны. Рот очень плохо открывается, где-то на два пальца. Диагностические парацентез уха и прокол гайморовой полости патологии не выявили. Компьюторное исследование головного мозга от 11.04.2007 г.
новообразований не выявило. В настоящее время никакого лечения не принимаю, а состояние ухудшается.
Помогите пожалуйста советом есть ли какие-нибудь лекарственные средства или методы лечения, приемлемые в моем случае. Но спирт-новокаиновую блокаду я больше не перенесу.

Сообщение от IVR
Компьютерное исследование гол.мозга в данном случае не показательно. МРТ от 2000 г. - устарело. Необходимо провести:
1.Тщательный неврологический осмотр для выявления возможных с-мов выпадения,
2.МРТ гол.мозга без и с в/в контрастированием с акцентом на мосто-мозжечковый угол слева для уточнения причины болевого синдрома и гипостезии.
3.При выраженном болевом синдроме можно попробовать габапептин.
Но сначала необходимо провести нейровизуализацию (МРТ) для исключения опухоли мосто-мозжечкового угла (бывают медленнорастущие опухоли, и на КТ Вы ничего не увидите)!

31.01.2009, 21:46

Здравствуйте, уважаемый доктор!
Меня зовут Наталия, мне 53 года. Прошу Вас, помогите мне хоть чем-нибудь.
С 2000 года страдаю от невралгии тройничного нерва слева. МРТ головного мозга от 28.08.2000 года выявила лишь легкую симметричную водянку боковых желудочков. Боли начались со 2-й ветви, потом подключились 1-я и 3-я ветви. Лечилась амбулаторно и несколько раз в стационаре. Финлепсин, амитриптилин, диклофенак, антигистаминные, элениум, ИРТ. После каждого курса лечения вскоре болевой синдром
возобновлялся. В феврале 2001 года мне сделали спирт-новокаиновую блокаду в Гас-серов узел. На некоторое время боль отступила, но постепенно примерно через 2 года стала изредка появляться и появилось сильное жжение по всем ветвям и в языке. Ощу-щение постоянно бегающих волн по ходу нерва, дерганье и жжение в языке. Есть участки онемения: скуловая кость, губы с левой стороны. Рот очень плохо открывается, где-то на два пальца. Диагностические парацентез уха и прокол гайморовой полости патологии не выявили. Компьюторное исследование головного мозга от 11.04.2007 г.
новообразований не выявило. В настоящее время никакого лечения не принимаю, а состояние ухудшается.
Помогите пожалуйста советом есть ли какие-нибудь лекарственные средства или методы лечения, приемлемые в моем случае. Но спирт-новокаиновую блокаду я больше не перенесу.
Уважаемая, Наталья!
Пока Вам не ответили, могу проконсультировать вас. Значимых изменений по описанию МРТ, представленному вами, нет.
Алкоголизации (спирт-новокаиновая блокада) тройничного нерва в настоящее время не применяются. В лечении невралгии тройничного нерва есть два подхода - консервативный и при, неэффективности, оперативный.
Остановимся на первом.
Препаратом выбора (с которого начинают лечение) является карбамазепин (финлепсин) - разумная доза до 600 мг в сутки (до 3-х таблеток в день - по 1 три раза), начинать нужно с половины таблетки и каждые 3 дня прибавлять по половине. При достижении хорошего обезболивающего эффекта остаетесь на достигнутой дозе. При недостаточном эффекте целесообразно добавить препарат лирика (прегабалин), начинать следует с 75 мг на ночь, каждые 3-5 дней прибавляя по капсуле (75 мг) - разумная доза - до 300-450 мг в сутки (можно использовать капсулы по 150 мг), лирика может вызывать в начале головокружение, сонливость, пошатывание однако со временем это проходит и при постепенном наращивании дозы эти явления минимальны.

01.02.2009, 03:24

Уважаемая, Natacha. Описаная Вами картина позволяет усомнится в диагнозе типической первичной невралгии тройничного нерва. Ваш возраст, отсутствие чёткого приступоподобного течения болезни, поражение сразу 3х веток, зоны онемения, наличие подёргиваний языка, резистентность к карбамазепину, и особенно наличие возможного моторного дефицита с трудностью открытия рта, незначительное расширение желудочковой системы в описи МРТ 2000 - всё это мне позволяет с большой долей вероятности усомнится в первичности невралгии, а значит, что нужно искать причину, что задача очень нелёгкая, тем более по интернету.
Для этого нужно как минимум данные неврологического осмотра. Без него - не обойтись.

А проводилась ли Вам дифдиагностика этой невралгии / рассеяный склероз, саркоидоз.../?
Расскажите все Ваши жалобы и чётко опишите боли, в начале болезни и сегодня. А также выставьте, пожалуйста, данные всех Ваших обследований, как вот анализы крови, рентген лёгких, если имеется и т.д. Не забудьте о двух МРТ /2000 и 2009/.
Во всяком случае очная консультация с дотошным осмотром мне видится необходима. Мы сможем только сориентировать поиск, что также немало, но это никогда не заменит полноценного клинического обследования.

Новокаиновая блокада ветвей тройничного нерва применяется для купирования интенсивных болей при неврите или невралгии тройничного нерва. Вначале устанавливают болевые точки (точки Балле), при давлении на которые чаще всего начинается приступ болей. В зависимости от этого выбирают место для инъекции. Вводят концентрированный раствор новокаина (1-2%) либо смесь его с гидрокортизоном (25-30 мг на одну инъекцию).

Блокада I ветви тройничного нерва . Для определения места введения иглы II пальцем левой кисти делят верхний край орбиты пополам и, не снимая пальца, приставляют к нему кнутри II палец другой кисти сразу же над бровью. Здесь можно прощупать супраорбитальное отверстие, или супраорбитальный канал. Над ним тонкой иглой внутрикожно вводят 1-1,5 мл 2% раствора новокаина и затем, вводя дополнительно еще 2-3 мл, инфильтрируют подкожную клетчатку и ткани до кости вокруг этого отверстия.

После соприкосновения с костью иглу можно погружать в глубь канала не более чем на 5-6 мм. При блокаде гидрокортизоном его вводят также после предварительной внутрикожной анестезии раствором новокаина.

Блокада II ветви тройничного нерва в области нижнеглазничного отверстия. Определяют середину нижнего края орбиты. В этом случае II палец кисти лучше накладывать сверху так, чтобы мякоть ногтевой фаланги упиралась в край глазницы. Отступя на 1,5-2 см книзу от этого места, внутрикожно вводят раствор новокаина и затем инфильтрируют подлежащие ткани по направлению к нижнеглазничному отверстию и вокруг него, вплоть до кости. Вводят 3-4 мл 2% раствора новокаина. При этом, как и при блокаде I ветви, используют толстую и короткую иглу. Наиболее правильное направление иглы - чуть кверху и кнаружи, так, чтобы павильон ее почти вплотную подходил к крылу носа. Нельзя сильно нажимать иглой на кость и продвигать иглу после соприкосновения с ней более чем на 0,5 см.
Подведение раствора новокаина к нижнеглазничному нерву у нижнеглазничного отверстия может быть выполнено и по способу В.Ф.Войно-Ясенецкого (1946).

Блокада III ветви тройничного нерва у угла нижней челюсти. Больной лежит на спине, с валиком под лопатками. Голова запрокинута кзади и повернута в противоположную сторону. После внутрикожной анестезии тонкую иглу длиной 5-10 см вводят у нижнего края нижней челюсти, отступя от угла челюсти кпереди на 2 см. Игла должна скользить по внутренней поверхности челюсти параллельно ее восходящей ветви. На глубине 3-4 см конец иглы подходит к участку, где нижнечелюстной нерв вступает в толщу челюсти через нижнечелюстное отверстие. Сюда вводят 5-6 мл 2% раствора новокаина.

Блокаду подбородочного нерва производят на нижней челюсти у выхода этого нерва через подбородочное отверстие. Для того, чтобы определить местонахождение этого отверстия, полезно учитывать, что надглазничное, подглазничное и подбородочное отверстие находятся на одной вертикальной линии. Определить подбородочное отверстие несложно, если учесть, что оно расположено под альвеолярной перегородкой между I и II премолярами или под альвеолой II премоляра, причем размещается оно точно на середине расстояния между альвеолярным краем и нижним краем челюсти. Иглу можно вводить как через кожу, так и через слизистую оболочку преддверия рта.

Кроме введения новокаина и гидрокортизона, при невралгии тройничного нерва применяют периневральное введение витамина B12. Значительное улучшение в состоянии больных наступает от супраорбитальных инъекций этого витамина (в дозах 1000-5000 мкг на одну инъекцию) в область I ветви тройничного нерва, независимо от того, с какой ветви начинается приступ боли . Удлинения свободных от боли интервалов добиваются и общими воздействиями, дополняющими анталгический эффект блокады, как это говорилось выше.

Некоторые формы тригеминалгии этиологически тесно связаны с заболеваниями околоносовых пазух. Поэтому при невралгии крылонебного узла (невралгия Сладера) дополнительно назначают смазывание задних отделов носовой полости 2% раствором кокаина и закапывание в нос 3% раствора эфедрина (по 3 капли 3 раза в день).

Учебное видео по анатомии тройничного нерва и его ветвей

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы