Синдром дель кастильо лечение. Мужское бесплодие - консультация потенциал здоровья. Что такое Сертоли-клеточный синдром

Органы, ответственные за размножение у мужчин, называются яичками. В них вырабатываются половые клетки - сперматозоиды и гормоны, например, тестостерон. Анатомическое и гистологическое строение яичек у мужчин сложное, так как эти органы выполняют сразу несколько функций. В них осуществляется сперматогенез - образование и развитие половых клеток. Также яички выполняют эндокринную функцию. Они расположены в специальном кожном мешочке - мошонке. Там поддерживается специальная температура, которая несколько ниже, чем в других частях тела.

Яички имеют форму эллипса, их размер составляет около 4 см в длину и 3-х в ширину. В норме может наблюдаться незначительная асимметрия половых желез. Каждое яичко разделено перегородками оболочки на множество долек. В них содержатся извитые семенные каналы, образующие тестикулярное сплетение. Его выносящие протоки входят в придаток яичка. Там образуется основная часть сперматозоида - головка. Позже - каналы входят в который направляется к мочевому пузырю. Далее, они расширяются и проникают через другой орган мужской половой системы - простату. Перед этим, канал формируется в семявыбрасывающий проток, который имеет выходное отверстие в области уретры.

Гистологическое у мужчин

Мужские половые железы состоят из семенных канатиков и интерстициальной ткани. Снаружи их покрывает белочная оболочка. Она представлена плотной соединительной тканью. Белочная оболочка срощена с органом. Сбоку она утолщается, образуя средостение яичка. В этом месте соединительная ткань подразделяется на множество тяжей. Они формируют дольки, внутри которых находятся извитые канальцы. Они представлены следующими структурными единицами:

1. Клетка Сертоли - сустентоцит. Вместе с другими элементами участвует в образовании гемато-тестикулярного барьера.
2. Клетки, благодаря которым осуществляется сперматогенез.
3. Миофибробласты. Другое их название - перитубулярные клетки. Основная функция миофибробластов - это обеспечение продвижения семенной жидкости по извитым каналам.

Помимо этого, в структуре яичка имеется интерстициальная ткань. Она составляет около 15 %. Интерстициальная ткань представлена такими элементами, как клетки Лейдига, макрофаги, капилляры и т. д. Если извитые каналы отвечают за образование половых клеток, то здесь происходит формирование и продукция мужских гормонов.

Клетка Сертоли: строение

Клетки Сертоли имеют вытянутую форму. Их размер составляет около 20-40 мкм. Это довольно крупные структурные единицы, которые по-другому называют поддерживающими клетками. В цитоплазме этих элементов содержится множество органелл. Среди них:

1. Ядро. Оно имеет неправильную, иногда - грушевидную форму. Хроматин в ядре распределен неравномерно.
2. Гладкая и шероховатая ЭПС. Первая - отвечает за продукцию вторая - обеспечивает синтез белка.
3. Благодаря этой органелле, происходит окончательный синтез, хранение и выведение продуктов.
4. Лизосомы - участвуют в фагоцитозе.
5. Микрофиламенты. Эти органеллы участвуют в созревании сперматозоидов.

Кроме того, каждая клетка Сертоли содержит жировые включения. Основание сустентоцитов расположено на стенках семенных канальцев, а верхушка - обращена в их просвет.

Клетки Сертоли: функции

Клетка Сертоли является одной из составляющих частей, образующих извитые семенные канальцы. Она имеет большое значение, так как участвует в процессе сперматогенеза и синтезе мужских гормонов. Выделяют следующие функции клеток Сертоли:

1. Трофическая. Эти элементы обеспечивают незрелые сперматозоиды кислородом и питательными веществами.
2. Защитная. Каждая клетка имеет в цитоплазме лизосомы - органеллы, участвующие в фагоцитозе. Они поглощают и перерабатывают продукты распада, к примеру, погибшие фрагменты сперматид.
3. Обеспечение гемато-тестикулярного барьера. Эта функция обеспечивается благодаря тесным Барьер необходим, чтобы отделить мужские половые клетки от крови и содержащихся в ней веществ. Кроме того, он препятствует проникновению антигенов сперматозоидов в плазму. Благодаря этому снижается риск развития аутоиммунного воспаления.
4. Эндокринная функция. Клетки Сертоли участвуют в образовании половых гормонов.

Сустентоциты необходимы для формирования и поддержания специальной среды, в которой благоприятно развиваются сперматозоиды. Известно, что ионный состав клеток Сертоли отличается от плазмы крови. Концентрация натрия в них ниже, а содержание калия, наоборот, повышено. Кроме того, в клетках Сертоли синтезируется множество биологически активных веществ. Среди них - простагландины, цитокины, фоллистатин, факторы роста и деления, опиоиды и т. д.

Функции и строение клеток Лейдига

Клетки Лейдига входят в состав интерстициальной ткани яичка. Их размер составляет около 20 мкм. В мужских половых железах насчитывается более 200*10 6 клеток Лейдига. Особенностями строения этих элементов является крупное ядро овальной формы и пенистая цитоплазма. В ней имеются вакуоли, содержащие белок липофусцин. Он образуется при распаде жиров в момент синтеза стероидных гормонов. Помимо этого, в цитоплазме имеется 1 или 2 ядрышка, содержащих РНК и белок. Главная функция клеток Лейдига - это выработка тестостерона. Кроме того, они участвуют в синтезе активина. Это вещество стимулирует выработку ФСГ в головном мозге.

Что такое Сертоли-клеточный синдром?

Одним из редких заболеваний мужской половой системы является Сертоли-клеточный синдром. Основным проявлением этой патологии считается бесплодие. Заболевание относится к врожденным аномалиям развития, так как при нём наблюдается аплазия (значительное уменьшение или отсутствие) зародышевой ткани яичек. В результате данного нарушения семенные канальцы не развиваются. Единственный элемент, который не поврежден - это клетка Сертоли. Другое название данной патологии - синдром дель Кастильо. Часть клеток Сертоли все же подвергается дегенерации, однако, большинство из них - нормальные. Несмотря на это, эпителий канальцев атрофирован. Сперматозоиды при данной патологии не образуются.

Нарушение функций клеток Лейдига

При повреждении клеток Лейдига нарушается их основная функция - синтез тестостерона. В результате наблюдаются такие симптомы, как:

1. Снижение мышечной массы.
2. Отсутствие вторичных половых признаков (оволосение по мужскому типу, тембр голоса).
3. Нарушение либидо.
4. Снижение плотности костной ткани.

В традиционной литературе мужское бесплодие подразделяется на секреторное, экскреторное и смешанное. При этом секреторное бесплодие, связанное с недостаточностью функции яичек, в структуре всего мужского бесплодия занимает долю в 20%, где гипергонадотропный гипогонадизм составляет 98%, а гипогонадотропный гипогонадизм только 2%. Экскреторное бесплодие, связанное с непроходимостью семявыносящих путей, выявляется у 3—7,4% бесплодных мужчин. Однако мужской фактор бесплодия выходит за рамки только этих форм. В частности, к какой форме бесплодия отнести влияние инфекций на фертильность, антиспермальные иммунные факторы, анэякуляторный синдром. Поэтому мы принимаем разделение мужского бесплодия на претестикулярное, тестикулярное и посттестикулярное.

I. Претестикулярное бесплодие.

К претестикулярным причинам бесплодия относятся все синдромы гипогонадотропного и нормогонадотропного гипогонадизма (гиперпролактинемии) связанные с нарушением функции гипоталамо-гипофизарного комплекса и вследствие этого недостаточной стимуляции гонадотропными гормонами гормонпродуцирующей и спермообразующей функции яичек.

Недостаточность стимуляции гормонпродуцирующей и спермообразующей функции яичек
. Подавление функции гипоталамо-гипофизарной системы и функций яичек высоким уровнем пролактина

II. Тестикулярное бесплодие.

К тестикулярному бесплодию относят все синдромы врожденного и приобретенного гипергонадотропного гипогонадизма, который развивается вследствие врожденной или приобретенной недостаточности функции яичек как спермообразующей так и гормонпродуцирующей. К тестикулярному бесплодию также относятся изолированные нарушения спермообразующей функции яичек, следствием которых являются азооспермия, патоспермия, а также ультраструктурные нарушения строения сперматозоидов, что приводит к возникновению мужского фактора бесплодия.

Врожденный первичный гипогонадизм
. Приобретенный первичный гипогонадизм
. Изолированные нарушения спермообразующей функции первичного и вторичного генеза
Более подробно необходимо остановиться на синдромах первичного гипогонадизма и изолированных нарушениях спермообразующей функции, оказывающих преимущественное влияние на фертильность мужчины.

Аплазия герминативного эпителия (Сертоли-клеточный синдром, синдром Дель Кастилио)

Впервые описан в 1947 г. Дель Кастилио у бесплодных мужчин с азооспермией, с нормальным мужским фенотипом и кариотипом и с сохраненной половой функцией.
Аплазия герминативного эпителия не является диагнозом, а лишь характеризует гистопатологический фенотип. Такое состояние паренхимы яичка описано как синдром, включающий незначительно уменьшенные в размерах яички нормальной консистенции, азооспермию и повышенный уровень фолликулостимулирующего гормона.
Большинство исследователей относят этот синдром к врожденной первичной гипергонадотропной форме гипогонадизма с ранней атрофией герминативного эпителия. При полной аплазии зародышевых клеток уменьшенные в диаметре канальцы содержат только клетки Сертоли и полностью лишены сперматогенных клеток.
При очаговой форме тот или иной процент канальцев содержит зародышевые клетки, но и в этих канальцах сперматогенез часто нарушен как качественно, так и количественно.
Г.М Бере, И.Нишлаг 2005 год сообщают, что Сертоли-клеточный синдром очаговый или полный обнаруживался примерно у 30% пациентов, которым производили биопсию и только у 8% имел место двухсторонний процесс.
При гистологическом исследовании яичка размеры семенных канальцев уменьшены, но склероза и гиалинизации нет. Клетки сперматогенного эпителия полностью отсутствуют, в семенных канальцах определяются лишь клетки Сертоли. Клетки Лейдига сохранены
Данные электронно-микроскопических исследований биоптатов яичек показали, что в 40-80% случаев имеют место нормальные клетки Лейдига, в 20-60% - либо патологически дифференцированные, либо находящиеся на различных стадиях развития.
Следует отметить, что и при других заболеваниях яичек в семенных канальцах могут наблюдаться только клетки Сертоли (крипторхизм, синдром Клайнфелтера, орхит). Однако, при этом, в отличие от Сертоли-клеточного синдрома, яички обычно маленькие, а при гистологическом исследовании преобладающим признаком является выраженный склероз и гиалинизация семенных канальцев.
Важной генетической причиной Сертоли-клеточного синдрома служит микроделеция Y-хромосомы. К Сертоли-клеточному синдрому приводят тяжелые эндогенные и экзогенные повреждения, связанные с дефектами опущения яичек, облучением, действием цитостатиков и вирусными инфекциями.
Пациенты в физическом и половом развитии соответствуют нормальным мужским параметрам. Обычно обращаются с жалобой на бесплодие. Сексуальная функция не страдает. При оценке андрологического статуса не выявляется существенных отличий.
В детском возрасте синдром ничем себя не проявляет. Половое созревание не запаздывает, степень маскулинизации и темпы пубертатного развития без отклонений. Крайне редко наблюдаются черты евнухоидизма. При оценке андрологического статуса взрослого не отмечается существенных отклонений.
Половой хроматин положительный, кариотип 46XY. На фоне нормального содержания тестостерона в крови выявляется высокий уровень фолликулостимулирующего гормона, концентрация лютеинизирующего гормона не изменена. Содержание ингибина В обнаруживает обратную корреляцию с тяжестью повреждения яичек. Определение этого показателя, хотя и повышает чувствительность диагностики, но не позволяет предсказать присутствия или отсутствия сперматозоидов в биоптатах. При полном Сертоли-клеточном синдроме всегда наблюдается азооспермия. Очаговый характеризуется олиго-астено-тератозооспермией той или иной степени, но и в таких случаях может иметь место азооспермия. Последним арбитром в постановке диагноза служит биопсия яичек при этом определяют также возможность ИКСИ, дифференцируя полный или частичный Сертоли-клеточный синдром.

Блокада сперматогенеза.

Блокада сперматогенеза - это остановка созревания зародышевых клеток.
Как и Сертоли-клеточный синдром, блокада сперматогенеза представляет собой гистопатологический феномен, полиэтиологической природы.
Сперматогенез может быть заблокирован на уровне сперматогониев, первичных и вторичных сперматоцитов или круглых сперматид.
По сводным данным биопсия яичек обнаруживает блокаду сперматогенеза в 4-30% случаев. Г.М Бере, И.Нишлаг 2005 год сообщают о 23% пациентов с блокадой сперматогенеза, кому была произведена биопсия, преимущественно на стадии первичных сперматоцитов. В трети случаев эта блокада была двухсторонней.
Это состояние может быть генетически обусловленным или быть связанным с экзогенными воздействиями. Первичные генетические причины имеют место при трисомии, при сбалансированных аутосомных аномалиях (транслокации, инверсии), при делеции Y-хромосомы (Yq11).
К вторичной блокаде могут приводить токсические факторы (лучевая и химиотерапия, антибактериальная терапия), действие высоких температур и системные заболевания (печеночная и почечная недостаточность, серповидно-клеточная анемия).

Синдром неподвижных ресничек

Полное отсутствие подвижных сперматозоидов в эякуляте может свидетельствовать в пользу синдрома неподвижных ресничек. При этом у сперматозоидов отсутствуют динеиновые ручки, связывающие микротрубочки между собой, что приводит к неподвижности жгутика.
Известно, что реснички мерцательного эпителия верхних дыхательных путей и хвосты сперматозоидов у пациентов с синдромом неподвижных ресничек поражаются практически одинаково. Это дает основание рассматривать синдром неподвижных ресничек как одно из проявлений первичной реснитчатой дискинезии, которая характеризуется ослабленной или отсутствующей подвижностью ресничек в дыхательных путях, что сопровождается рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей.
Классическим проявлением такого заболевания является синдром Картагенера, включающий триаду симптомов: situs inversus (обратное расположение внутренних органов), бронхоэктазы и риносинусит.
Гораздо чаще встречается так называемый "неполный синдром Картагенера", представленный двумя последними признаками. Клинически реснитчатая дискинезия проявляются уже в детстве: хронические синуситы и риниты, хронический кашель с отхаркиванием мокроты. Большинство пациентов с синдромом неподвижных ресничек демонстрируют астенозооспермию тяжелой степени.
При исследовании эякулята объем и морфология обычно в пределах нормы, а подвижность сперматозоидов резко снижена, либо отсутствует.
Анализ родословных убедительно свидетельствует о генетической природе синдрома неподвижных ресничек, в том числе и синдрома Картагенера. Учитывая, что в создание ресницы вовлечено много генов, то повреждение любого из них может приводить к структурным или функциональным расстройствам. Поэтому, пока попытки картировать отдельный ген для синдрома Картагенера не увенчались успехом.

Синдром 9+0

Для этого синдрома характерен структурный дефект хвостов сперматозоидов. Отсутствует центральная пара микротрубочек, что приводит к неподвижности клеток. До сих пор описано только несколько таких случаев. При этом синдроме обычно поражаются и остаются неподвижными все сперматозоиды. Обнаружение данного синдрома у братьев свидетельствует о его генетической основе.

Глобулозооспермия.

Синдром округлых головок и полная агенезия акросомы (глобулозооспермия). Данные электронно-микроскопического изучения клеток эякулята пациентов с синдромом округлых головок сперматозоидов свидетельствуют о том, что существуют два подтипа головок.
Один подтип - сперматозоиды при истинном синдроме округлых головок, характеризующиеся полной потерей акросомы и деконденсированным хроматином. В аксонеме и жгутике таких сперматозоидов микротрубочки и митохондрии часто аномальны.
При втором подтипе округлых сперматозоидов также определяется аномальное распределение хроматина, но акросома формируется. В данных случаях акросомная реакция может быть не нарушена.
Так как имеются публикации о семейных случаях синдрома округлых головок сперматозоидов, предполагается генетическая природа данной патологии по аутосомно-доминантному типу. Характер аномалии зависит от типа мутации соответствующих генов и степени их экспрессии. Агенезия акросомы приводит к необратимому бесплодию. Беременность может наступить у половых партнерш пациентов с глобулозооспермией лишь при использовании интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ). Так как при ИКСИ отсутствует селекция гамет, важно определить степень риска переноса потомству генетического дефекта. Было показано, что у пациентов с глобулозооспермией частота анеуплоидии в половых клетках выше по сравнению с контрольной группой. Эти данные заставляют с осторожностью подходить к включению пациентов с глобулозооспермией, обусловленной агенезией акросомы, в программу ИКСИ.

Микроделеции AZF-локуса Y-хромосомы.

Причиной генетически обусловленного мужского бесплодия, связанного с нарушением сперматогенеза, является мутация в одном из локусов хромосомы Y. Этот локус назвали фактором азооспермии (AZF). Локализация AZF в районе Yq11 была подтверждена молекулярными исследованиями. С 1976 г. начались интенсивные исследования хромосомы Y и была построена её цитогенетическая, физическая и патологическая карта.

В норме хромосома Y - одна из самых небольших по длине в кариотипе человека. Хромосома Y делится на три участка: эухроматиновое короткое плечо Yp11, эухроматиновая проксимальная часть длинного плеча Yq11 и гетерохроматиновый дистальный участок длинного плеча Yq12. Хромосома Y человека включает около 50 млн. нуклеотидных пар, причем 60% ДНК находится в гетерохроматиновой области Yq12. Физическая протяженность короткого плеча Yp11 оценена примерно в 13 млн. нуклеотидных пар. Эухроматиновая часть длинного плеча Yq11 не превышает 7 млн. нуклеотидных пар. На хромосоме Y локализовано более 100 генов и последовательностей ДНК, функции 16 из них определены.
Гены короткого плеча хромосомы Yp11 транскрибируются на разных этапах формирования органов репродуктивной системы и во время сперматогенеза. В этом участке с помощью молекулярных методов были обнаружены 2 гена, транскрибирующиеся в клетках яичка, названные ZFY (белок цинковых пальцев - zinc finger protein) и TSPY (тестисспецифический белок - testis specific protein). Мутации этих генов у стерильных мужчин до сих пор не описаны, роль их в сперматогенезе не ясна. На коротком плече хромосомы Yp11 локализован ген, который получил название SRY (определяющий пол участок - sex determining region). Он имеет консервативную структуру, ответствен за развитие яичек. Его фрагмент в 35 тыс. 13 млн. нуклеотидных пар представляет минимальную последовательность ДНК хромосомы Y, достаточную для формирования мужского фенотипа.

В длинном плече хромосомы Y картированы гены, ответственные за репродуктивную функцию. Помимо AZF (фактора азооспермии), обнаружен ген, кодирующий специфический для мужчин мембранный клеточный белок - Н-Y антиген, который долго считали первичным фактором регуляции пола. Н-Y антиген локализован в непосредственной близости к локусу AZF. Очевидно, функция этого белка связана с формированием семенных канальцев. Ген GBY (гонадобластомы) рассматривается как онкоген, провоцирующий опухоли в дисгенетичных гонадах, развивающихся при мозаицизме 45,Х/46,XY. Другой ген - GCY контролирующий рост (growth control), локализован в проксимальной части Yq11. Его делеция или нарушение в нем последовательности ДНК обусловливает низкорослость.
Основное внимание в настоящее время привлекает к себе ген, контролирующий гаметогенез у мужчин. Он расположен в эухроматиновой части длинного плеча хромосомы Y и называется - фактор азооспермии (AZF).
Хотя AZF присутствует во всех клетках, кроме эритроцитов, он активен только в клетках Сертоли. В 1996 г. с помощью молекулярных методов была установлена неоднородная структура этого гена. Микроделеции, вызывающие нарушения репродуктивной функции у мужчин, были картированы в трех различных субрегионах Yq11. Один из субрегионов соответствующий локусу AZF, располагается в дистальной части Yq11, второй и третий картированы проксимальнее первого. У пациентов с микроделециями этих локусов выявлено нарушение сперматогенеза на различных стадиях, в зависимости от потери определенного участка AZF. Последствием нарушения в каждой из указанных последовательностей является азооспермия или олигозооспермия тяжелой степени, поэтому эти локусы получили названия AZFa, AZFb и AZFc. Изучается их роль в процессе сперматогенеза. При азооспермии они встречаются с частотой 5-10%, а при выраженной олигоспермии с частотой 2-5%.
Делеции локуса AZFc обнаруживаются значительно чаще, чем AZFa и AZFb. Наиболее важным геном локуса AZFc является DAZ (Deleted in Azoospermia) - делатированный при азооспермии.
Клинически у таких пациентов выявляется резко выраженное нарушение сперматогенеза. Эндокринная функция яичка не страдает. Гистологическая картина варьирует от полного или очагового Сертоли-клеточного синдрома до блокады сперматогенеза, либо качественно интактного, но количественно резко ослабленного сперматогенеза. Уровень ФСГ нормальный или повышен.

Опухоли яичка и бесплодие.

Опухоли яичек - наиболее частые злокачественные заболевания мужчин 25-40 летнего возраста. Их распространенность за последние 50 лет увеличилась в 3-4 раза.
Более частое обнаружение опухолей при бесплодии связано со следующими факторами:
. Эти опухоли чаще всего развиваются в возрасте, когда мужчина обращает внимание на отсутствие детей.
. Приводящие к бесплодию дефекты опущения яичек одновременно увеличивают риск развития рака в них.
. Опухоли яичек сказываются на фертильности больше, чем заболевания и опухоли любой другой локализации.
У 50% пациентов с герминогенными опухолями концентрация сперматозоидов была ниже 10-15 млн/мл. После введения ультразвукового исследования в обычную диагностическую практику, обнаружение опухолей яичек у пациентов с бесплодием составляет 1:200 и в общей структуре бесплодия составляет 0,3% пациентов.
У большинства больных первым симптомом заболевания является появление опухолевого образования в яичке. Отсрочка в диагнозе герминогенных опухолей яичка может быть связана с игнорированием симптомов болезни самим пациентом или врачом, который ошибочно принимает опухолевый узел в яичке за эпидидимит, а боль в спине - за проблемы с позвоночником.
У небольшого числа пациентов первичная опухоль, локализуясь внегонадно - забрюшинно или в средостении. Около трети больных с внегонадной забрюшинной герминогенной опухолью имеют внутрипротоковую карциному (carcinoma in situ).
Еще у трети больных при ультразвуковом исследовании яичек обнаруживают рубец, свидетельствующий о существовавшей первичной опухоли яичка, которая «сгорела». Это яичко также должно быть удалено. И лишь треть пациентов имеют настоящую внегонадную герминогенную опухоль. У всех молодых мужчин с опухолевым поражением надключичных, забрюшинных или медиастинальных лимфоузлов необходимо исключить герминогенную опухоль яичка.
Повышенные уровни альфа-фетопротеина и/или бета-хорионического гонадотропина также свидетельствуют в пользу диагноза герминогенной опухоли яичка. При нормальных уровнях опухолевых маркеров и подозрении на опухоль яичка окончательный диагноз должен быть подтвержден биопсией опухоли. Такие гистологические варианты как низко - или недифференцированный рак или низкодифференцированная аденокарцинома крайне подозрительны в отношении возможной герминогенной опухоли яичка. В этом случае показано выполнение иммуногистохимического исследования со специфическими для герминогенной опухоли маркерами. Окончательно подтвердить либо отвергнуть диагноз позволяет определение характерной для герминогенной опухоли яичка экспрессии изохромосомы I(12p).
При сборе анамнеза делается акцент на следующие факторы риска развития опухоли яичка: наличие в анамнезе опухоли контралатерального яичка, крипторхизм и опухоль яичка у родственников первой степени родства, особенно отца или братьев.
Обязательными диагностическими процедурами являются пальпация и определение опухолевых маркеров альфа-фетопротеина и хорионического гонадотропина. Уровень лактатдегидрогеназы является важным прогностическим фактором и также должен быть известен до начала терапии
Как правило, орхофуникулэктомия является первой лечебной процедурой. У больных в тяжелом состоянии, обусловленном метастатическим процессом, а также при высоком уровне АФП или ХГ показано начало химиотерапии по жизненным показаниям без морфологической верификации диагноза. В данной ситуации орхофуникулэктомия выполняется по окончании химиотерапии. Орхофуникулэктомия выполняется через паховый разрез. Пораженное опухолью яичко удаляется вместе с семенным кантиком до уровня внутреннего пахового кольца. При нормальном уровне опухолевых маркеров и маленькой опухоли яичка необходимо выполнение срочной интраоперационной биопсии, чтобы определиться с объемом оперативного вмешательства. При доброкачественной опухоли можно ограничиться резекцией яичка.
Внутрипротоковая карцинома является предраковым заболеванием.
У пациентов с внутрипротоковой карциномы кумулятивный риск развития герминогенной опухоли яичка в течение 7 лет составляет 70%. У 5% больных с герминогенной опухолью яичка в контралатеральном «здоровом» яичке имеется внутрипротоковая карцинома, обнаруживаемая с помощью открытой биопсии в 99% случаев.
В атрофичном яичке (объем <12 мл) в возрасте до 30 лет риск обнаружения внутрипротоковой карциномы составляет более 34%.
Приблизительно у трети больных с внегонадной (забрюшинной) герминогенной опухолью в одном или обоих яичках при биопсии обнаруживается внутрипротоковая карцинома. Риск развития опухоли яичка у больного с внегонадной герминогенной опухолью в течение последующих 10 лет составляет около 10% и выше при несеминомных опухолях и забрюшинной локализации по сравнению с семиномой (1,4%), либо первичной опухолью средостения (6,2%). Внутрипротоковая карцинома может быть обнаружена случайно при биопсии яичка по поводу бесплодия. При нормальном контралатеральном яичке орхофуникулэктомия является оптимальной, так как при лучевой терапии возможно повреждение рассеянной радиацией здорового яичка с нарушением фертильности. В частности, это применимо для больных с опухолью яичка, развившемся в атрофичном яичке.

Варикоцеле и бесплодие.

Варикоцеле - расширение вен яичка вследствие рефлюкса крови по системе яичковой вены. Варикоцеле наблюдается в 15% общей популяции мужчин. В 80-98 % случаев варикоцеле локализуется слева, в 3-8 % - справа и 2 - 12 % случаев - варикоцеле бывает двухсторонним.
«Варикоцеле и бесплодие» - одна из самых спорных тем в настоящее время.
Аргументы в пользу отрицательного влияния бесплодия на мужскую фертильность.
Всемирная организация здравоохранения признает варикоцеле заболеванием, которое может вызвать бесплодие у мужчины. У 60 % больных варикоцеле отмечают нарушение сперматогенной функции яичек, у 40 % мужчин, обследуемых по поводу бесплодия, обнаруживают варикоцеле.
Влияние венозного рефлюкса при варикоцеле на созревание сперматозоидов в яичке реализуется следующими основными путями:
. Повышение температуры в яичках до температуры тела. В норме температура яичек ниже, чем температура тела, что необходимо для нормального протекания сперматогенеза. По этой же причине яички «вынесены» за пределы брюшной полости в мошонку.
. Обратный ток венозной крови в центральной вене левого надпочечника в корковый слой органа, с активацией и выбросом в общий кровоток повышенного количества гормонов надпочечников, что угнетает созревание сперматозоидов в яичке.
. Гипоксия ткани яичка в результате недостаточного оттока венозной крови через пораженные сосуды, накопление «недоокисленных» соединений в сперматогенной ткани, являющихся сильными клеточными ядами.
В результате происходит снижение продукции сперматозоидов, выработки тестостерона, а также образование антиспермальных антител вследствие нарушения гематотестикулярного барьер.
Аргументы против отрицательного влияния варикоцеле на мужскую фертильность.
«Однако существует мало доказательств в пользу того, что хирургическое лечение приведет к увеличению вероятности зачатия ребенка» - отмечает доктор Йоханнес Эверс (Johannes L. H. Evers) из Маастрихтского университета в Нидерландах и доктор Джон Коллинз (John A. Collins) из Макмастерского университета в г. Гамильтон (Канада).
Во время исследования доктор Эверс и доктор Коллинз проанализировали семь ранее опубликованных результатов исследований, чтобы убедиться в том, что лечение варикоцеле увеличивало вероятность зачатия. После объединения данных исследований ученые выявили 61 беременностей у 281 пар, в которых мужчины прошли операцию по удалению варикоцеле и 50 беременностей у 259 пар, в которых мужчины не проходили этого лечения. «Мужчины, получившие лечение, увеличивали свой шанс на зачатие ребенка со своей партнершей только на 1 процент по сравнению с мужчинами, которые не проходили такого лечения» - пишут авторы. «Мы не получили достаточных доказательств, чтобы сделать заключение о том, что лечение клинического варикоцеле у пар с субфертильностью мужчины увеличивает вероятность зачатия» - заключают доктор Эверс и доктор Коллинз.
«Необходимо продолжать исследования относительно лечения варикоцеле» - говорит доктор Эллэн Темплтон (Dr. Allan Templeton) из Абердинского университета. Доктор Эллен пишет, что продолжение исследований по этому вопросу «представляется маловероятным» в связи с увеличением возможностей ЭКО, при котором один сперматозоид вводится непосредственно в яйцеклетку.
Э. Нишлаг и Г. М. Бере (Институт репродуктивной медицины при Весфальдскомом университете Вильгельма) на основании лечения и наблюдения 125 пар заключили, что регулярное консультирование супружеских пар столь же эффективно в отношении показателей беременности, что и активное лечение варикоцеле
Королевское общество акушеров и гинекологов Объединенного королевства считает, что данных, которые позволяли бы рекомендовать окклюзию левой сперматической вены при нарушении фертильности или олигоспермии у больных с варикоцеле, не достаточно.
По нашему мнению наиболее разумный подход к лечению бесплодия предлагает Американская ассоциация урологов.
Результаты клинических и экспериментальных данных, проведенных на животных, продемонстрировали вредное влияние варикоцеле на сперматогенез. Повышение температуры тела и венозный рефлюкс, по видимому, играет важную роль в развитии варикоцеле-индуцированной тестикулярной дисфункции, хотя полная патофизиологическая картина поражения не выяснена.
При определении показаний для лечения варикоцеле у мужчины - полового партнера пары, которая планирует беременность, необходимо наличие всех ниже перечисленных условий:
. выявленное варикоцеле при внешнем осмотре,


. мужчина имеет патологические изменения в анализах спермы.
Лечение варикоцеле не показано при нормальном анализе спермы или при субклинических проявлениях варикоцеле.
Взрослые мужчины, которые в настоящее время не пытаются завести детей, но планируют это в будущем, и у которых пальпаторно определяется варикоцеле и имеется патологическая сперма, также являются кандидатами для лечения варикоцеле.
Молодые взрослые мужчины с варикоцеле, имеющие нормальные параметры спермы, подвержены риску возникновения тестикулярной дисфункции. Им нужно предложить исследовать сперму каждые 2 года, для раннего выявления изменений в сперматогенезе.
Молодые мужчин, которые имеют одностороннее иди двухстороннее варикоцеле и объективно доказанное уменьшение в размерах яичка на стороне поражения, необходимо рассматривать как кандидатов на лечение варикоцеле. Если у этих мужчин объективно не доказано уменьшение размеров яичка, то им необходимо ежегодно проводить осмотр с измерением размеров яичек и /или исследование спермы для раннего выявления изменений в яичках или сперме.
Необходимо предложить лечить варикоцеле мужчине - половому партнеру пары, которая планирует беременность, при наличии всех ниже перечисленных условий:
. пальпируемое варикоцеле,
. диагностированное бесплодие пары,
. женщина фертильна или имеет потенциально излечимую проблему бесплодия,
. мужчина имеет патологические изменения в анализах спермы
Взрослым мужчинам, которые имеют пальпируемое варикоцеле, патологические изменения в сперме и которые планируют в будущем беременность, нужно также предложить лечение варикоцеле.
Молодые мужчины, которые имеют варикоцеле и нормальные показатели спермы, должны 1 раз в 2 года проходить исследование спермы.
Подросткам с варикоцеле, которые имеют достоверно доказанное уменьшение в размерах яичка на стороне поражения, нужно предложить лечение варикоцеле.
Подросткам с варикоцеле и нормальными размерами яичка нужно предложить ежегодный контроль за размерами яичка и/или исследование спермы.
Лечение варикоцеле можно рассматривать как первичное лечение, когда мужчина с варикоцеле имеет субоптимальное качество спермы и нормального женского партнера. Экстракорпоральное оплодотворение с/без интрацитоплазматической инъекции спермы можно рассматривать как первичное лечение, когда оно используются при патологии женщины, вне зависимости имеется ли варикоцеле и субоптимальное качество спермы.

Посттестикулярное бесплодие.

Экскреторное бесплодие

Антиспермальный иммунитет

Мужское бесплодие и воспалительные заболевания половых органов.

Нарушения выделения спермы
1. Соматические препятствия транспорта спермы - стриктура мочеиспускательного канала, гипоспадия, эписпадия, фимоз, искривления полового (см раздел сайта «Заболевания »)
2. Эректильная дисфункция (см раздел сайта «Эректильная дисфункция »)
3. Эякуляторная дисфункция (см раздел сайта «Расстройства оргазма »)
4. Вагинизм у женщины и нарушения сексуальной техники для достижения беременности (редкая половая жизнь, практика преимущественно невагинальных коитусов, неумение совершать фрикционные движения)

Экскреторное бесплодие.

Под экскреторным бесплодием понимают азооспермию или клинически значимую олигозооспемию у мужчины, состоящем в бесплодном браке, вследствие полной или частичной, одно или двухсторонней непроходимости семявыносящих путей. Экскреторное бесплодие может быть первичным и вторичным и классифицируется по уровню возникновения непроходимости.

Врожденная непроходимость семявыносящего протока вследствие муковисцидоза.

Врожденное отсутствие семявыносящего протока встречается у 1—2% мужчин с бесплодием. Такая аплазия происходит вследствие врожденных аномалий вольфова протока, в результате мутации гена муковисцидоза.
Муковисцидоз - одно из наиболее распространенных аутосомно-рецессивных заболеваний белой расы - оно поражает одного из 2500 детей. В связи с совершенствованием терапии муковисцидоза, в настоящее время продолжительность жизни больных составляет 30 лет и более. И в связи с этим их фертильность и возможность вступления в брак приобрели важное клиническое значение.
Основной причиной муковисцидоза являются мутации гена белка CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator) - трансмембранного регулятора муковисцидоза. С момента его клонирования в 1989 году уже описано более 800 различных его мутаций. У центрально-европейской популяции среди генетических вариантов доля аллеля AF 508 составляет 70%. Между характером мутации и клиническими проявлениями существует очень слабая взаимосвязь.
Белок CFTR активно экспрессируется эпителием дыхательных путей и некоторых других органов, где он действует как регулятор транспорта электролитов. Если структура или функция этого белка из-за мутаций нарушается, секрет становится чрезмерно вязким. Клинические проявления обычной формы муковисцидоза достаточно характерны. Избыточное выделение хлоридов, характерное для муковисцидоза, приводит к гиперсекреции густой слизи в клетках эндокринной части поджелудочной железы, эпителия бронхов, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Клинически это проявляется непроходимостью кишечника в связи с застоем мекония у новорожденных, хроническими панкреатитами у 85% детей, хроническими гнойно-обструктивными бронхитами и тяжелыми пневмониями.
Ведущий лабораторный признак муковисцидоза - повышенная концентрация хлорида в поте. Потоотделение следует стимулировать местным электрофорезом пилокарпина. Диагностическое значение при муковисцидозе имеет концентрация хлорида в поте превышающая 60 ммоль/л.
Более чем у 95% мужчин с муковисцидозом находят обструктивную азооспермию. У большинства имеется двухсторонняя врожденная непроходимость проксимального отдела семявыносящего канала или придатка яичка. В типичных случаях внутримошоночная часть канала либо полностью отсутствует, либо редуцирована до ленточной структуры, лишенной просвета. Тело и хвост придатка как правило гипоплазированы, головки придатков обычно сохранены и заметно расширены. Тестикулярная гистология обычно показывает сохраненный сперматогенез. Семенные пузырьки при муковисцидозе обычно или аплазированы, или гипоплазированы, характерны окклюзия, расширение и кистозная дегенерация. Эти аномалии семенных пузырьков объясняют почти постоянно встречающееся уменьшение объема эякулята.
Фертильность сохраняется лишь у немногих мужчин с муковисцидозом. При этом само заболевание, как правило, протекает сравнительно легко. Функция поджелудочной железы не страдает, а деструктивные процессы в легочной ткани развиваются медленнее, чем обычно.
При обструктивной азооспермии методом выбора в лечении бесплодия у этих пациентов является ИКСИ.

Врожденное двухстороннее отсутствие семевыносяшего протока (ВДОСП).

(Сongenital bilateral absence of the vas deferens -CBAVD)
Врожденное двухстороннее отсутствие семевыносяшего протока (ВДОСП) может быть как изолированной аномалией, так и проявлением системного заболевания муковисцидоза.
Молекулярные исследования четко показывают, что большинство вариантов ВДОСП представляют собой минорный вариант муковисцидоза и обусловлены мутациями гена белка CFTR. В самом общем виде можно сказать, что мутации гена CFTR делятся на две большие группы - «тяжелые» и «легкие». «Тяжелые» мутации лежат в основе классического муковисцидоза. «Легкие» мутации ассоциированы с менее выраженными клиническими отклонениями, например, хроническими бронхитами. Кроме того, для ВДОСП характерно наличие полиморфизма 8 интрона гена CFTR с аллелями 5Т, 7Т и 9Т. Аллели 7Т и 9Т функционально нейтральны, а аллель 5Т препятствует сплайсингу мРНК CFTR. Значительное количество мРНК лишается экзона 9 и способности транслироваться в активный белок CFTR. С функциональной точки зрения присутствие аллели 5Т эквивалентно «легкой» мутации. Принято считать, что больные с классическим муковисцидозом являются носителями двух тяжелых мутаций гена белка CFTR.
Наиболее распространенный генотип мужчин с ВДОСП это наличие одной тяжелой и одной легкой мутации или одной тяжелой мутации и аллели 5Т. Такая ситуация выявляется у 75% обследованных с ВДОСП.
Мутации гена СFTR могут приводить не только к ВДОСП, но и к идиопатической непроходимости придатка яичка, когда семявыносящие протоки присутствуют. По крайней мере у 47% внешне здоровых людей с идиопатической непроходимостью придатка яичка также выявляются различные мутации гена CFTR . В 10-20% случаях молекулярные исследования не выявляют никаких мутаций или аллелей 5Т.
Изменения анатомии полового тракта и параметров эякулята при ВДОСП и муковисцидозе сходны. При азооспермии связанной с мутациями CFTR объем эякулята, его рН и концентрация фруктозы в нем намного ниже, чем у фертильных мужчин и пациентов с азооспермией, но без мутации CFTR.
Аномалии мочевых путей у пациентов с ВДОСП встречаются чаще и указывают на вариант заболевания не связанный с мутациями CFTR. Мутации отсутствуют почти у каждого больного с ВДОСП и сопутствующей почечной патологией (односторонняя аплазия, эктопия, подковообразная почка). Ультразвуковое обследование необходимо проводить у всех пациентов с ВДОСП. Если нарушение развития мезо-нефротического протока происходит на 4-й неделе эмбрионального развития, то это приводит не только к аплазии семявыносящего протока, но и к аплазии почки и мочеточника.
При муковисцидозе агенезия семявыносящего протока возникает на 13—14-й неделях эмбрионального развития. К этому времени мочевая и репродуктивная системы уже разделены. Поэтому мутации гена CFTR в чистом виде не сопровождаются аномалиями развития мочевой системы.
Каждый второй пациент с ВДОСП предъявляет жалобы на заболевания верхних дыхательных путей. Характерны рецидивирующие бронхиты и синуситы. Бронхо-легочные заболевания обычно не прогрессируют. Иногда у пациентов имеются симптомы нарушения пищеварения, что можно связать с легкой дисфункцией поджелудочной железы. Концентрация хлоридов в поте может превышать верхнюю границу норы в 60 ммоль/л, но это имеет место не всегда.
Агенезия семявыносящих протоков всегда сопровождается частичным недоразвитием придатка яичка. Врожденное одностороннее отсутствие семявыносящего протока (ВООСП) практически не влияет на фертильность и выявляется случайно во время вазэктомии, либо при обследовании пациентов со сниженными параметрами эякулята.
ВДОСП и ВООСП иногда сопровождается крипторхизмом, и причина такого состояния до сих пор не определена. Методом выбора в лечении бесплодия у этих пациентов является ИКСИ.

Синдром Юнга

Этот синдром при азооспермии, встречается достаточно часто - 3/100. Синдром Юнга имеет степень распространения сопоставимую с синдромом Клайнфельтера и выше, чем у муковисцидоза и синдрома неподвижных ресничек.
Отличительным признаком синдрома Юнга является сочетание обструктивной азооспермии с поражением синусов и бронхов. Несмотря на некоторое сходство его проявлений с муковисцидозом и врожденным двухсторонним отсутствием семявыносящего протока, этот синдром клинически и этиологически отличается от указанных заболеваний. Азооспермия при синдроме Юнга связана с закупоркой среднего сегмента придатков яичек. При гистологическом исследовании придатка яичка секрет канальцев очень густой и плотный, в виде аморфных масс. Азооспермия при синдроме Юнга может возникать у пациентов, которые уже имеют детей. Это позволяет предположить, что окклюзия развивается постепенно в исходно проходимых придатках яичек, вероятно из-за выработки сгущенного секрета. Для синдрома Юнга характерно отсутствие структурных аномалий семявыносящих протоков, придатков яичек и семенных пузырьков. Объем эякулята и содержание фруктозы в нем остаются нормальными, что является еще одним отличием от муковисцидоза и ВДОСП. При тестикулярной биопсии выявляется картина сохраненного сперматогенеза. Уровни половых и гонадотропных гормонов в пределах нормы.
Количественная электронная микроскопия показывает, что при синдроме Юнга в хвостах сперматозоидов чаще обычного отсутствует центральная пара микротрубочек, радиальные спицы или денеиновые «ручки». Это может приводить к нарушению функции мерцательных ресничек и хвоста сперматозоидов. До настоящего времени неизвестно, имеет ли синдром Юнга генетическую основу.
Пациенты в детстве часто болеют бронхитами, но к подростковому возрасту их состояние здоровья значительно улучшается. Часто обнаруживаются бронхоэктазы, но в отличие от муковисцидоза, легкие в патологический процесс не вовлекаются и в отличие от муковисцидоза потовые и панкреатические функции остаются не затронутыми - уровень хлоридов в поте остается нормальным.
Попытки хирургического восстановления проходимости придатков яичек оказались безуспешными. Методом выбора в лечении бесплодия у этих пациентов является ИКСИ.

Поликистозная болезнь почек.

На первый взгляд поликистоз почек не имеет никакого отношения к мужскому бесплодию. Однако, такое заболевание часто носит системный характер и, наряду с многочисленными кистами почки, кистозные образования могут быть найдены и в других органах - в печени, селезенке, поджелудочной железе, легком, яичнике, яичке, придатке яичка и семенном пузырьке. У мужчин поликистозная почечная болезнь может сопровождаться бесплодием. При этом множественные расширенные кисты встречаются в придатке яичка и в семенных пузырьках. Кисты сдавливают семенные протоки, что и приводит к обструктивной азооспермии.

Мюллерова киста и киста урогенитального синуса.

Обструкция эякуляторных протоков встречается в 1-3% случаев обструктивной азооспермии. Наличие врожденных кист мюллерова протока или урогенитального синуса являются причиной обструктивной азооспермии. Киста располагается срединно в простате и в первом случае смещает эякуляторные протоки латерально, сдавливая их, а во втором случае - опорожнение протоков происходит непосредственно в кисту.

Некоторые клинические формы приобретенных форм обструктивного бесплодия

Двухсторонний эпидидимит.
Воспаление придатков яичек часто осложняется рубцеванием ткани придатка.
Новообразованная рубцовая ткань приводит к сужению или полной облитерации канала придатка. В этом отношении наиболее неблагоприятна локализация воспалительного процесса в хвосте, что встречается чаще всего, чем в головке придатка.
В головке придатка, в связи с наличием многих семенных канальцев, все же имеются некоторые шансы, что облитерация не коснется всех канальцев и некоторые из них сохранят свою проходимость. В хвосте придатка каналец один и вероятность сохранности его проходимости после перенесенного воспаления крайне низкая.

Мужская стерилизация.

В последние два десятилетия во многих странах с целью контрацепции широко выполняется мужская стерилизация - двустороннее пересечение семявыносящих протоков. Около 5% стерилизованных мужчин со временем решают восстановить свою фертильность. Оказалось, что в течение первых двух лет после стерилизации, вазо-вазоанастомоз может восстановить проходимость в 80—90% случаев, а способность к оплодотворению — в 40—50% . Чем больше проходит времени после вазэктомии, тем хуже результаты лечения. Если после стерилизации проходит больше 5 лет, то, несмотря на восстановление проходимости семявыносящего протока, способность сперматозоидов к оплодотворению практически отсутствует. Это связано с развитием антиспермального иммунитета, развивающегося на фоне хронической обструкции и застоя сперматозоидов в придатках яичек.

Обструктивный везикулит.

Иногда воспаление семенных пузырьков сопровождается постепенным снижением концентрации сперматозоидов, вплоть до олигозооспермии и азооспермии. Это не является признаком недостаточности сперматогенеза, а обусловлено вовлечением в воспалительный процесс ампул семявыносящих протоков. Известно, что в процессе эмбриогенеза семенные пузырьки развиваются из ампул семявыносящих протоков и эти структуры анатомически и функционально являются единым органом. Поэтому воспалительный процесс в семенных пузырьках обычно сопровождается и воспалением ампул семявыносящих протоков, приводя к их частичной или полной непроходимости. Неполная обструкция ампулярных протоков проявляется функциональной олигозооспермией и характеризуется уменьшением объема эякулята менее 1 мл и снижением концентрации фруктозы в эякуляте.
При полной обструкции ультразвуковое исследование, в том числе и трансректальное, не всегда достаточно информативно. Поэтому с диагностической целью проводится пункция семенных пузырьков и аспирация их содержимого. Если у пациента с азооспермией в семенных пузырьках выявляются многочисленные сперматозоиды, то это свидетельствует об обструкции ампулярных протоков.

Антиспермальный иммунитет

Одним из иммунологических факторов, приводящих к бесплодию, является образование антиспермальных антител. Антиспермальные антитела обнаруживаются у 9-36% бесплодных пар по сравнению с 0,9-4% у пар, имеющими детей.
Антиспермальные антитела являются иммуноглобулинами изотипов IgG, IgA и/или IgM, которые направлены против антигенов мембраны сперматозоидов.
Антиспермальные антитела разнообразны, что определяется наличием разных антигенов-мишеней (в настоящее время определены различные антигены, такие как YWK II, BE-20, rSMP-B, BS-63,BS-17, HED-2 и 75-kDa) и, таким образом, иммунологическое бесплодие является следствием комбинированного воздействия различных антиспермальных антител.
Антиспермальные антитела образуются в различных отделах репродуктивного тракта у мужчин - яички, придаток яичка, семявыносящие протоки, они направлены против разных частей сперматозоида - головка сперматозоида, хвост, средняя части или их комбинация, могут присутствовать в различных количествах и воздействовать на процессы репродукции различными путями.
Поскольку сперма не образуется в организме до начала периода полового созревания, специфические антигены спермы не распознаются как «свои» иммунной системой. Однако сперматозоиды не атакуются иммунной системой, поскольку защищены от контактов с клетками иммунной системы, циркулирующими в кровеносном русле, несколькими физиологическими механизмами.
Первым механизмом является существование биологического барьера между семенными канальцами и кровеносными сосудами, так называемого гематотестикулярного барьера. Он образован плотными соединениями между клетками Сертоли и базальной мембраной. Гематотестикулярный барьер предохраняет клетки яичка от попадания иммунных клеток в семенные канатики.
Однако небольшое количество сперматозоидов и их предшественников может выходить за пределы гематотестикулярного барьера и попадать в кровь, тем самым запуская иммунный ответ против сперматозоидов, поэтому существуют иммунологические механизмы защиты:
. Иммунологическая толерантность, обусловленную низким порогом просачивания спермальных антигенов.
. Иммуномодуляторные механизмы внутри яичек, такие как стероиды, макрофаги, супрессорные клетки, которые могут предотвращать активацию иммунологического распознавания.
. Периферическая иммуномодуляция яичек: Т-супрессорные клетки в придатке яичка и иммуносупрессорная активность семенной жидкости. В сперме выделен компонент, названный «иммуноглобулин связывающий фактор» Immunoglobulin binding factor - IBF который, как предполагается, снижает активацию В-лимфоцитов или подавляет активность Т-хелперов, таким образом предотвращая продукцию антиспермальных антител в репродуктивном тракте.
Нарушения гематотестикулярного барьера, такие как травма, инфекции или оперативные вмешательства, могут инициировать проникновение циркулирующих иммунных клеток в мужской генитальный тракт и делать доступной сперму для иммунной системы. Когда это происходит, супрессорная активность Т-клеток может подавляться преимущественно продукцией антител к сперме. Мужчины, подвергавшиеся вазэктомии, могут служить примером данной проблемы. Многие из них имеют антиспермальные антитела (более 65%).
Факторами риска развития антиспермальных антител у мужчин являются:
. Травма
. Варикоцеле (расширение вен, окружающих семенной канатик)
. Закупорка семявыносящих путей
. Инфекции
. Онкология
. Крипторхизм
. Хирургические операции на репродуктивных органах

Долгое время представлялось неясным, каким образом антиспермальные антитела влияют на процессы репродукции. В настоящий момент в многочисленных исследованиях показано, что действие антиспермальных антител достаточно разнообразно, известными являются следующие механизмы:
. снижение подвижности сперматозоидов, нарушение их функциональной активности,
. блокада проникновения сперматозоидов в цервикальную слизь,
. влияние на такие важнейшие этапы подготовки сперматозоида к оплодотворению как капацитацию и акросомальную реакцию
. воздействие на процесс оплодотворения сперматозоидом яйцеклетки (взаимодействие сперматозоида и яйцеклетки),
. влияние на процесс имплантации бластоцисты,
. ингибиция роста и развития зародыша.

Антиспермальные антитела, фиксируясь на мембране сперматозоидов в различных участках (головка сперматозоида, средняя часть, хвост) оказывают тормозящее влияние на сперматозоиды, как при их движении в мужском репродуктивном тракте, так и в женском.
Антиспермальные антитела могут быть причиной агглютинации («склеивания») и иммобилизации (обездвиживания) сперматозоидов. Насколько будет снижена подвижность сперматозоидов, будет зависеть от количества антиспермальных антител (должен быть высокий титр антител), а также от места их фиксации. Наиболее неблагоприятным местом фиксации антиспермальных антител является головка сперматозоида.
Антиспермальные антитела вмешиваются в процесс взаимодействия гамет (половых клеток). Они препятствуют проникновению сперматозоида в блестящую оболочку яйцеклетки. Хотя до конца не выяснены механизмы этого, но достоверно известно, что антиспермальные антитела подавляют акросомальную реакцию сперматозоидов, которая является необходимым условием успешного оплодотворения. При наличии антиспермальных антител у мужа или жены качество образующихся зародышей ухудшается, что снижает вероятность успеха лечения бесплодия методом оплодотворения in vitro.
Иллюстрация механизмов развития антиспермального иммунитета из аатореферата диссертации Сизякина Д.В «ПАТОГЕНЕЗ БЕСПЛОДИЯ У МУЖЧИН ПРИ НАРУШЕНИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ»

Мужское бесплодие при воспалительных заболеваниях половых органов.

Более чем у 65% пациентов обнаруживается ухудшение параметров спермы с клиническими симптомами хронического простатита.
Влияние воспалительных заболеваний половых органов и урогенитальных инфекций на мужскую фертильность состоит в следующем:
. Крайние формы воспалительного процесса в половых органах, особенно связанные с туберкулезом, гонореей, урогенитальным трихомониазом и хламидиозом, формируют частичную или полную обструкцию семявыносящих путей (придатки яичек, семенные пузырьки и семявыбрасывающий проток, предстательная железа) с развитием обструктивной формы мужского бесплодия с азооспермией или тяжелой олигозооспермией.
. Воспалительный процесс в половых органах запускает аутоиммунные механизмы антиспермального иммунитета, который оказывает влияние на сами сперматозоиды, вызывая астено - и тератозооспермию, так и на взаимодействие сперматозоидов с женским репродуктивным трактом, яйцеклеткой и на последующие стадии развития плодного яйца.
. Воспалительные заболевания половых органов и связанная с ними лейкоцитоспермия, характеризуются высокой скоростью перекисного окисления липидов. В нетяжелых случаях это приводит к преждевременной капацитации и акросомальной реакции сперматозоидов, а в крайних случаях к прямому повреждению сперматозоидов с развитием астенозооспемии, некроспермии и тератозооспермии.
. Воспалительные заболевания предстательной железы и семенных пузырьков изменяют физические свойства семенной плазмы, в частности вязкость, что препятствует полноценной активности сперматозоидов.
. Возбудители воспалительных заболеваний половых органов, инфекции передающиеся половым путем способны непосредственно воздействовать на семенные клетки, снижая фертильность спермы.

Лейкоцитоспермия.

Количество лейкоцитов в нормальном эякуляте не должно превышать I,0x l0х6/л. Среди лейкоцитов спермы превалируют гранулоциты (50 - 60%), макрофаги (20 - 30%), Т-лимфоциты (2 - 5%). Среди мужчин, состоящих в бесплодном браке, лейкоцитоспермия обнаруживается в 10 -20% случаев.
Присутствие в эякуляте лейкоцитов является важным показателем воспалительных заболеваний половых органов. Однако четкая закономерность между присутствием лейкоцитов и выраженностью симптомов или степенью изменений в предстательной железе прослеживается не всегда. Известно, что лейкоциты неблагоприятно влияют на функциональные показатели семенной жидкости и могут играть роль при развитии мужского бесплодия:
. Количество лейкоцитов в семенной плазме у бесплодных пациентов выше, чем у фертильных мужчин.
. Уменьшении количества сперматозоидов, ухудшения их подвижности и морфологии связано с наличием лейкоцитоспермии. После антибактериальной терапии содержание лейкоцитов и морфологические характеристики семенной жидкости чаще всего нормализуются.
. Наличие лейкоцитов ухудшает показатели функциональных тестов (тест пенетрации ооцитов хомячка и др.) и служит неблагоприятным прогностическим фактором при экстракорпоральном оплодотворении
Реакции перекисного окисления липидов.
Исследования последних лет позволили уточнить характер воздействия лейкоцитоспермии на функции сперматозоидов. Основная причина повреждающего действия лейкоцитов в отношении сперматозоидов связана с кислородными радикалами лейкоцитов (ROS, reactive oxigen species), представляющих собой продукты метаболизма кислорода - анион супероксида (O2-), перекись водорода Н2О2 и гидроксильный радикал ОН-.
Было показано, что содержание анионов супероксида О2- значительно выше у пациентов с лейкоцитоспермией по сравнению с нормальными фертильными мужчинами. Наблюдалась прямая корреляция содержания анион супероксида с уровнем лейкоцитов и с количеством неподвижных сперматозоидов.
Основным повреждающим фактором для сперматозоидов является перекись водорода. Низкие концентрации перекиси водорода не влияют на жизнеспособность сперматозоидов, но вызывают уменьшение подвижности, главным образом за счет угнетения внутриклеточной АТФ и последующего уменьшения фосфорилирования кинематических белков жгутика. Высокие концентрации перекиси водорода реагируют с фосфолипидами клеточных мембран, индуцируя перекисное окисление жирных кислот и другие продукты деградации, приводящие к гибели клеток.
В опытах in vitro установлено, что нейтрофилы в концентрации 0,6 млн/мл (в 3 раза меньше нормальных показателей по инструкции ВОЗ) вызывают 35% уменьшение подвижности сперматозоидов и продуцируют ROS в 100 раз больше, чем в образцах семенной жидкости от бесплодных мужчин. Отсутствие ярко выраженного повреждающего эффекта in vivo объясняется наличием в сперматозоидах и семенной плазме защитной системы, регулирующей концентрацию ROS, которая включает в себя такие ферменты, как супероксид дисмутаза, каталаза, глютатион-пероксид редуктаза, а также ряд антиоксидантов (альбумин, глутатион, пируват, витамины Е и С). Защитные способности семенной плазмы имеют значительные индивидуальные колебания. В семенной плазме бесплодных мужчин уровень антиоксидантов значительно ниже, чем у фертильных мужчин. При бесплодии, связанном с повышенным уровнем кислородных радикалов в сперме, отмечается терапевтический эффект антиоксидантов, влияющих на уровень ROS. Так, после орального приема витамина Е и повышения его уровня в крови функциональный тест прикрепления к zona pellucida неоплодотворенной яйцеклетки человека становился положительным.
Капацитация и акросомальная реакция сперматозоидов происходит при участи перекисного окисления липидов и продукции ROS, однако при этом имеет место тонкое равновесие между продукцией ROS и системой, обеспечивающей их разрушение. Избыток лейкоцитов, производящих ROS, нарушает эту сбалансированную систему, запуская капацитацию и акросомальную реакцию в более ранние сроки, что приводит к нарушению их оплодотворяющей способности.

Простатит и мужское бесплодие.

Наиболее частым симптомом хронических бактериальных простатитов является олигоастенозооспермия.
Функция продуктов секрета предстательной железы зависит не только от транспорта сперматозоидов. Установлено, что от 2 до 67% простатического цинка связано со сперматозоидами посредством лигандных белков с высокой молекулярной массой. Снижение количества связанного с хроматином цинка приводит к уменьшению стабильности хроматина, что может быть причиной неудач оплодотворения и развития плода.

Везикулит и мужское бесплодие.

По мнению ряда авторов, особенностью везикулита является его длительное бессимптомное течение, когда начальные стадии заболевания проявляются в виде патологических изменений эякулята - снижения подвижности сперматозоидов, повышения вязкости эякулята, повышения количества патологических форм и уменьшения количества живых сперматозоидов.
По мере прогрессирования воспаления семенных пузырьков, возникают и клинические проявления: ощущение тяжести в промежности, запоры и боли во время дефекации; ослабление эрекций, болезненный оргазм. Запущенные формы везикулита характеризуются обструктивной патоспермией, вплоть до азооспермии.

Урогенитальные инфекции и мужское бесплодие.

«Микроорганизмы или продукты их секреции повреждают семенные пути непосредственно, тогда как увеличение числа активированных лейкоцитов и повышенная секреция лимфокинов и монокинов вызывает их вторичное воспаление. Кроме того, усиленное образование свободных радикалов кислорода может снижать оплодотворяющую способность сперматозоидов». Г.М Бере, И.Нишлаг 2005 год
До широкого применения антибактериальной терапии распространенной причиной обструктивной азооспермии была гонорея. В настоящее время инфекции семенных путей вызываются такими микроорганизмами как хламидиями (Chlamydia trachomatis), микоплазмами, особенно Ureaplasma urealiticum, а также грамотрицательной флорой, типичной для мочеполового тракта, такой как кишечная палочка.
Хламидии (Clamydia trachomatis) и уреаплазмы (Ureaplasma urealiticum) выявляются у пациентов с идиопатическим бесплодием значительно чаще, чем в контрольной группе.
Исследование эякулята у пациентов с хламидийной инфекцией выявляет снижение концентрации сперматозоидов разной степени, повышение количества мертвых и патологически измененных форм сперматозоидов. Типичным для хламидийной инфекции является снижение подвижности сперматозоидов, что обусловлено способностью хламидий плотно прилипать к сперматозоидам.
Антихламидийные IgA к Chlamydia trachomatis определяются в секрете предстательной железы и в семенной плазме. При этом отмечается статистически достоверное увеличение показателей титра IgA в семенной плазме по сравнению с титром в сыворотке крови.
Антихламидийных антител в сперме появляются в связи с активацией Т-хелперных лимфоцитов в мужском репродуктивном тракте, что предрасполагает к образованию антиспермальных аутоантител и иммунному бесплодию. Бессимптомная инфекция Chlamydia trachomatis у мужчин с идиопатическим бесплодием выявляется достаточно часто (по данным некоторых авторов в 25% случаев) и коррелирует с наличием антиспермальных антител.
Микоплазмы (особенно Ureaplasma urealiticum) также уменьшают подвижность сперматозоидов и вызывают нарушения процесса их пенетрации в яйцеклетку.
Описано прилипание уреаплазм к головкам сперматозоидов, что приводит к повреждению их мембран. Сперматозоид с подобными нарушениями уже не способен к оплодотворению, даже при условии сохранения им хорошей подвижности.
Описаны повреждающие эффекты и других микроорганизмов на мужской репродуктивный тракт и мужские семенные клетки.

Синдром дель Кастильо (синдром тестикулярной дисгенезии, сертоли-клеточный синдром, герминативная аплазия) - отсутствие зародышевой ткани яичка . Впервые он был описан в 1947 году аргентинским эндокринологом Е. В. del Castillo, в честь которого и получил свое название.

Суть заболевания заключается в следующем. В семенниках у мужчин есть два вида клеток, а именно Сертоли и Лейдига. В тестикулах пациентов с синдромом дель Кастильо присутствуют только клетки Сертоли, а клеток Лейдига нет или же они недоразвиты. Из-за этого у мужчины не образуются сперматозоиды и возникает бесплодие. В настоящее время неизвестно, почему возникает это заболевание: некоторые ученые предполагают, что оно является генетическим, другие же отрицают влияние генов в данном случае. Это так называемая идиопатическая форма, то есть бесплодие по неустановленной причине.

Неизвестный повреждающий фактор избирательно действует на герменативные элементы тестикулов, что приводит к атрофии семенного эпителия. Клетки Сертоли при этом не повреждаются. Подобная картина наблюдается и при тяжелых заболеваниях нервной системы (например, рассеянном склерозе), переломах позвоночника, травмах черепа, радиационных поражениях .

Второй вариант развития синдрома дель Кастильо – исход комбинированного радио- и химиотерапевтического лечения опухолей.

Клиническая картина

Мальчики развиваются совершенно нормально как в умственном, так и в физическом плане. Проблемы начинаются только при попытке зачать ребенка – пациенты обращаются к урологу-андрологу по поводу бесплодия.

Диагностика мужского бесплодия

1. Нормальный или повышенный уровень гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) в крови.
2. Нормальный уровень тестостерона.
3. Аспермия или азооспермия в спермограмме (отсутствие или незначительное количество сперматозоидов).
4. Нормальный генотип 46 ХУ.
5. Половой хроматин - по мужскому типу.
6. Недоразвите тестикул (не всегда).
7. Для диагностики синдрома дель Кастильо решающее значение имеет гистологическое исследование яичек – изменения клеток Лейдига.

Лечение заболевания

К сожалению, в настоящее время нельзя вылечить данный синдром – бесплодие необратимо. Прогноз в отношении способности к оплодотворению неблагоприятный. Хотя в последнее время появились сведения о возможности зачатия с помощью ЭКО-ИКСИ, но происходит это в каждом случае индивидуально. Наиболее оптимальный вариант при таком заболевании – воспользоваться донорской спермой.

Так как тестостерон у мужчин с синдромом дель Кастильо в норме, в заместительной терапии мужскими половыми гормонами обычно нет необходимости. Их следует применять только в случаях имеющейся андрогенной недостаточности.

Для защиты биоптата яичка следует избегать травматизации ткани зажимами или избыточными манипуляциями. Для большинства практических целей биоптат обычно фиксируют в растворе Боуэна (Bouin) (пикриновая кислота, формальдегид и уксусная кислота) с целью сохранения морфологии ядер клеток. Другие распространенные фиксаторы, например, формалин, приводят к искажению гистологической картины и усушке тканей. Неправильное обращение с биоптатом, применение неподходящего фиксатора является нарушением и может потребовать повторной биопсии.

Какие гистологические данные возможны при исследовании биоптата яичка бесплодного мужчины?

• Нормальный сперматогенез.
• Гипосперматогенез.
• Блокада созревания.
• Слущивание герминативных клеток.
• Синдром "только клетки Сертоли" (аплазия герминативных клеток).

Каковы самые распространенные результаты гистологического исследования биоптата яичка у бесплодных мужчин? Гипосперматогенез и блокада созревания.

Гипосперматогенез

Гипосперматогенез - это сниженный сперматогенез. При чистом гипосперматогенезе имеются все стадии сперматогенного цикла, но герминативный эпителий тонкий и количество герминативных клеток на каждом уровне пропорционально снижено. Большинство специалистов по бесплодию придерживаются мнения, что менее 20 сперматид на поперечный срез семенного канальца согласуется с гипосперматогенезом.

Синдром "только клетки Сертоли" (ТКС)

Синдром ТКС, или аплазия герминативных клеток, характеризуется уменьшенным диаметром семенных канальцев, выстланных только клетками Сертоли при полном отсутствии герминативных клеток. Он обнаруживается у 13% мужчин с азооспермией. Клинически у пациентов определяются азооспермия при нормальных наружных половых органах, хорошо развитых мужских половых признаках, повышенный уровень ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) сыворотки, нормальное или слегка повышенное содержание ЛГ (лютеинизирующий гормон) и нормальная или слегка пониженная концентрация тестостерона.

Блокада созревания

Сперматогенез протекает нормально до определенной стадии, на которой дальнейшего созревания герминативных клеток не определяется. Следовательно, по определению, гистологически в семенном канальце не видны сперматозоиды. "Блокада" обычно происходит на стадии первичных сперматоцитов (ранняя блокада) или на стадии сперматид (поздняя блокада).

Типы герминативных клеток в нормальном зрелом семенном канальце

Герминативные клетки составляют основную массу клеток в семенном канальце. Их созревание происходит нерандомизированным способом по длине семенного канальца. Группы герминативных клеток на одном уровне развития имеют тенденцию обнаруживаться в ассоциации с особыми герминативными клетками на другом уровне развития. У человека описано шесть клеточных ассоциаций герминативных клеток. Герминативные клетки, распознаваемые при осмотре поперечного среза семенного канальца, включают:

1. Сперматогонии расположены в базальном отделе, близко к базальной мембране. Они имеют плотные ядра с гомогенным видом хроматина. Ядрышки можно легко идентифицировать.
2. Различные стадии первичных сперматоцитов. Первичные сперматоциты включают прелептотену, лептотену, зиготену, пахитену и диплотену. В сперматоцитах лептотены хроматин становится нитчатым и располагается в виде тонких шариков. Сперматоциты зиготены характеризуются крупной гранулярностью и экцентричным расположением хроматина. Сперматоциты пахитены и диплотены легко узнаваемы по очень крупному ядру и толстым коротким нитям хроматина.
3. Вторичные сперматоциты присутствуют в гораздо меньшем количестве, чем первичные, и могут распознаваться по их меньшему размеру и тонкому гранулярному виду хроматина.
4. Ранние сперматиды могут иметь легкое вдавление на поверхности, начало акросомы.
5. Поздние сперматиды. Ядро поздних сперматид приобретает овальную, а затем удлиненную форму, в конечном итоге принимая конфигурацию зрелого сперматозоида.
6. Сперматозоиды.

Однако на одном поперечном сечении семенного канальца могут быть видны не все этапы дифференцировки.