История болезнижелчнокаменная болезнь, острый холецестит. История болезни по хирургии - желчекаменная болезнь История болезни желчнокаменная болезнь

МИНЕСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЙ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №2

Заведующий кафедрой: профессор

Больной: Диагноз: Желчнокаменная болезнь, острый холецистит

Куратор-студент: 4 го курса 7 семестра группы

Руководитель группы

Курация: от до История болезни №: Отметка преподавателя о зачете:

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Ф.И.О.больного:

Возраст: 48 лет

Адрес:

Пол: Женский

Место работы:

Дата поступления:

Метод поступления: экстренное

Дата кураций:

Диагноз: Желчнокаменная болезнь, острый холецистит

Операция: Лапараскопическая холицистэктомия. Дренирование

брюшной полости (14.10.2005 в 9:40)

Обезболивание: эндотрахеальный

Группа крови: А(II) Rh+

Исход болезни: улучшение

Трудоспособность: идет восстановление

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

(На момент курации)

Больная жалуется на сильные боли в правом подреберье. По словам больной, боли возникают спонтанно, без видимых причин (редко после еды). Продолжительность болей составляет 0,5 – 2 часа. Помимо этого, больная жалуется также на сухость во рту, тошнота, рвота, общая слабость.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ(Anamnesis morbi )

Считает себя больной в течение 14 часов, когда стали возникать сильные боли в области правого подреберья. Боли проходили иногда самостоятельно и иногда после еды (купировала препаратом мезим и принимала активированный уголь). К врачам не обращалась. Была сильная головная боль, потом пошел пот, и после этого началась, мёрзка, было повышение АД=150/100, температура не беспокоила. Также появилась тошнота, рвота. Ухудшение состояния отмечалось последние 4 часа. Иррадиация боли в сердце и в правую поясничную область.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ(Anamnesis vitae )

Общебиографические сведения: родилась в года, в благополучной семье, шестым ребенком по счету. Рост и развитие соответственно возрасту. В детстве перенесла простудные заболевание. Была в школе отличником. Семейное положение: замужем 3 детей. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные, живет в 3-х комнатной квартире. В семье живет 3 человек, материальная обеспеченность удовлетворяет. Питание во время работы регулярное. Режим свободного времени: сон не спокойный (нарушен), физ. культура и спортом не занимается. В данный момент: сон спокойный, без головных болей.

Условие труда: Из перенесенных заболеваний: хрон. панкреатит, аппендектомия (1981 год), ИБС, ЖКБ. Вредные привычки: нет. Сахарный диабет, гепатит, СПИД отрицает

Семейный наследственный анамнез: не отягощен.

Аллергологический анамнез: аллергических р-ий отрицает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ(status praesens )

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное

Походка: ровная

Осанка: прямая

Рост: 165 см.

Вес: 80кг..

Индекс Брокка: 80*100%/165-100=123,07% (сильное телосложение)

Индекс Пинье:165-(80+82)=3 (сильное телосложение)

Индекс Кетле: 80/(1.65)2=29.38 (сильное телосложение)

Тип телосложения: гиперстенический

Температура тела: 36.6

Выражение лица: спокойное

Язык: влажный, обложен белым налетом

Состояние зубов: удовлетворительное

Слизистая склер глаза, носа, рта, уха: чистые без отделяемого(без особенностей)-удовлетворительное.

Форма лица: овальное, глаза не расширены

Кожный покров: Бледно-розовый цвет. Участки пигментаций, сыпи, сосудистые звездочки, кровоизлияния не обнаружены.

Рубцы: В правой подвздошной области послеоперационный (аппендоктомий)

Тип оволосенения: по женскому типу.

Тургор кожи: сохранен, эластичный.

Влажность кожи: сухая.

Ногти: обычной формы(розовый цвет).

Подкожно-жировая клетчатка: развита сильно.

Отеки: нет.

Лимфоузлы: не увеличены

Мышечная система: Безболезненна, удовлетворительной степени развития (динамическое и статическое действие удовлетворительна).

Костная система: Соотношение костей скелета пропорциональна. Форма костей правильна, без утолщения, и деформаций. Болезненность при пальпаций отсутствует. Симптом «барабанных пальцев» отсутствует.

Суставы: Обычной формы и размеров. Болезненность при сгибаний коленного сустава справа и слева в области медиального надмыщелка. Движения в полном объеме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр: Нос: Обычной формы, слизистая чистая без отделяемого.

Гортань: без деформаций и припухлости.

Форма гр. кл.: гиперстеническая, симметрична.

Над и Подключичная ямка: выражена умеренна, одинакова с обеих сторон.

Ширина межреберных промежутках: 1.5 см.

Эпигастральный угол: острый.

Ребра в боковых отделах: Умеренное косое направление.

Прилегание лопаток к гл. кл.: плотно, и располагается на одном уровне экскурсия гр.кл.: 3см.

Тип дыхания: преимущественно брюшной, гр.кл. участвует в акте дыхания равномерно. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

ЧД: 18 за 1 минуту.

Дыхание: средней глубины, ритмичная.

Соотношение Фаз вдоха и выдоха: не нарушена.

Пальпация: Эпигастральный угол: острый.

Ребра: целостность не нарушена.

Резистентность(эластичность): Эластичная, упругая, податливая.

Болезненность: при ощупывании ребер, межреберных промежутках, грудных мышц не выявлена.

Перкуссия: Сравнительная: над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

Топографическая:

Топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

Верхняя граница

Высота стояния верхушек спереди

3 см выше ключицы

3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

7 шейный позвонок

7 шейный позвонок

Нижняя граница

По окологрудинной линии

Верхний край 6 ребра

Не определяется

По срединно – ключичной линии

Не определяется

По передней подмышечной линии

По средней подмышечной линии

По задней подмышечной линии

По лопаточной линии

По околопозвоночной линии

Остистый отросток 11 груд. позвонка

Ширина полей кренинга: 4см. с обеих сторон.

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:7см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 5см слева не определяется

По лопаточной линий: 5см. справа и слева

Аускульптация: над легким с обеих сторон определяется визикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы и шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония не изменена с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр: Усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид), набухание шейных вен, видимых пульсаций вен не обнаружены.

Выпячивание области сердца, видимых пульсаций (верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация) визуально не определяются.

Пальпация: Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линий, ширина 1 см, невысокий, умеренной силы. Феномен диастолической и систолического дрожания в перекардиальной области, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяется. При пальпации в области сердца - болезненность не определяется.

Перкуссия:

Относительной тупости

Абсолютной тупости

4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

5 межреберье на 1.- см медиальнее левой среднеключичной линии

От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-см медиальнее)

Парастернальная линия 3 межреберье

4 межреберье

Поперечник отнсит. туп: 12см.

Ширина сосудистого пучка6 6см, 2 межреберье слева и справа.

Конфигурация сердца: нормальная. Аскультация: Тоны: - ритмичные сердечные сокращения

Число сердечных сокращений – 76

Первый тон нормальной звучности

Второй тон нормальной звучности

Дополнительные тоны не прослушиваются

Шумы: не прослушиваются, шум трения перикарда не прослушивается.

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, эластичный, частота=76 уд. В 1 мин., ритмичный, умеренного напряжения, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 120/70 мм. рт. ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта.

Запаха нет; слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба нормальной окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют; дёсны не кровоточат; язык нормальной величины и формы, влажный, не обложен; нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо; зев нормальной окраски; нёбные дужки хорошо контурируются; миндалины не выступают за нёбные дужки; слизистая оболочка глотки не гиперемиривана, влажная, поверхность гладкая. Склеры нормальной окраски.

Зубная формула:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Условные обозначения: 6 – кариозный зуб, 6 – удаленный зуб, 6 – пломбированный зуб, 6 – протезированный зуб.

Осмотр живота.

Живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. При осмотре в вертикальном положении грыжевых выпячиваний не обнаружены. В ответ на кашель усиление болей в эпигастрии не происходит.

Окружность живота 90 см.

Ориентировочная перкуссия живота.

Определяется тимпанит различной степени выраженности, притупления в отлогих местах живота не отмечается.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота.

Определяется умеренная болезненность в области правого подреберья, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не образуется.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15см., цилиндрической формы, диаметр - 2см., плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность в пределах 3-4 см., безболезненная, не урчащая; слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae dextra в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластичной консистенции, диаметр 3-4 см., слегка урчащего при пальпации.Остальные участки кишечника пропальпировать не удалось.

Пальпация желудка и определение его нижней границы:

Методом перкуссии, методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.

Методом глубокой пальпации большой кривизны желудка, методом шума плеска нижнюю границу желудка определить не удалось.

Малая кривизна и привратник не пальпируются; шум плеска справа от срединной линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Аускультация живота.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Определение границ абсолютной печёночной тупости.

Методом перкуссии определяется:

верхняя граница

по правой передней подмышечной линии - 7 ребро

по правой среднеключичной линии - 6 ребро

по правой окологрудинной линии - 5 ребро

нижняя граница

по правой передней подмышечной линии – 2 см книзу от 10 ребра. по правой среднеключичной линии - 4 см. книзу от рёберной дуги

по правой окологрудинной линии - 5 см. книзу от рёберной дуги

по передней срединной линии - 9 см. книзу от основания мечевидного отростка левая граница печёночной тупости выступает за окологрудинную линию по краю рёберной дуги на 2см.

размеры печёночной тупости:

по правой передней подмышечной линии - 15 см,

по правой среднеключичной линии - 15 см

по окологрудинной линии - 13 см

по передней срединной линии - 13 см

косой размер (по Курлову) - 9 см

печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный; печень безболезненна; желчный пузырь не пальпируется; болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря, симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – слабоположительные.

Перкуссия селезенки.

По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости:

верхняя - на уровне 9 ребра;

нижняя - на уровне 11 ребра.

передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.

размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см; длинник - 8 см.

Селезенка не пальпируется.

Исследование поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не пальпируется; болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена отсутствует; симптом Мейо - Робсона отрицательный.

Исследование прямой кишки.

При осмотре заднего прохода мацерация, гиперемия кожных покровов перианальной области отсутствует. При пальцевом исследовании: тонус сфинктера нормальный, отсутствие опухолей, воспалительных инфильтратов, уплотнённых геморроидальных узлов. Предстательная железа нормальной формы, консистенции и размеров, безболезненна.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Осмотр: Поясничная область: гиперемия кожи, припухлости,

сглаживания контуров не отмечается..

Надлобковая область: ограниченного выбухания не обнаружено.

Перкуссия: Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный.

Пальпация: Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются.

Мочевой пузырь безболезненный, эластичный, пальпируется в виде мягкоэластичного шаровидного образования над лонным сочленением. Проникающая пальпация почек и мочеточников с обеих сторон безболезненна (мочеточниковые и реберной позвоночные точки).

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

Осмотр: Тип оволосенения по женскому типу. Голос низкий. Грудные железы без патологических изменений (нет отеков, гиперемий, втяжений…).

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Осмотр и пальпация: Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Тремор век, языка и пальцев рук не определяются.

Форма шеи обычная, контуры ровные, при пальпаций безболезненная. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна. Ожирение незначительная.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Осмотр: Память, внимание, сон сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности: нет. В чувствительной сфере нет отклонений.

Состояние психики- сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.

Интеллект соответствует уровню развития.

Поведение адекватное.

Уравновешена, общительна.

Никаких отклонений не наблюдается

Двигательная сфера: Походка устойчивая,

безболезненная.

Судороги и контрактуры мышц не определяется.

Рефлексы: роговичный, глоточный, сухожильные-

сохранены. Патологических (Бабинского и

Россолимо)-отсуствовают.

Экзофтальм и энофтальм отсутствовают.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Согласно следующим данным можно заподозрить у больной наличие желчнокаменной болезни: жалобы больной на боли в эпигастрии и правом подреберье, умеренной интенсивности, продолжительностью 0,5 – 2 часа, тошнота, рвота, общая слабость,больной себя считает около 14 часов.

Объективное исследование: болезненность в точке проекции мочевого пузыря, отсутствие защитного напряжения мышц живота.Симптом Кери, Мерфи, Ортнера слабо положительны

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

3. Реакция Вассермана

4. ЭКГ в 12 отведениях

5. Рентгеноскопия органов грудной клетки

6. Исследование желудочного содержимого фракционным методом

7. Дуоденальное зондирование

8. Анализ кала (копрологическое, на дисбактериоз, простеишие, бактер.)

9. Диастаз мочи, амилаза крови

10. Реноскопия желудка и кишечника с прицельной рентгенографий

11. Ирригоскопия

12. Эзофагоскопия

13. Гастродуоденоскопия с биопсией

14. Ректоромаманоскопия, колоноскопия

15. Биохимия крови

16. Исследование мочи на уробилин и билирубин

17. Исследование кала на стеркобилин

18. Холецистография

19. Радиоизотопное и УЗИ-сканирования печени и селезенки, панкреас

20. Определение класса иммуноглобулинов крови

21. Исследование крови на HbS-антиген

22. КТ органов брюшной полости

23. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусного гепатитов, включая антитела к HBs-антигену)

24. Определение группы крови, резус фактор

Общий анализ крови

Показатели

Данные

135 г/л

123 г/л

Лейкоциты (9.10.2005)

Эритроциты (10.10.2005)

9,0·10 9 /л

8,8·10 9 /л

8,0·10 9 /л

6,3·10 9 /л

4,2·10 12 /л

3,8·10 12 /л

Миелоциты

Метамиелоциты

Палочкоядерные нейтрофилы (12.10.2005)

Сегментоядерные нейтрофилы(12.10.2005)

Эозинофилы(12.10.2005)

Базофилы

Лимфоциты(12.10.2005)

Моноциты

Плазматические клетки

19 мм/ч

Анализ мочи.

10.10.2005

Показатели

Данные

Жёлтый

Прозрачность

умеренно

Относительная плотность

неитральная

Отрицательный

Эпителий:

Плоский

3-3-2 в поле зрения

Лейкоциты

2-1 в поле зрения

Ураты 11

Биохимические анализ крови

12.10.2005

Показатели

Данные

Общий белок

70 г/л

Креатинин

61 ммоль/л

Общий билирубин

10,8 мкмоль/л

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ 12.10.2005

ПТИ 12.10.2005

МИКРОРЕАКЦИЯ С КАРДИОЛИПИНОВЫМ АНТИГЕНОМ 12.10.2005

ОТРИЦАТЕЛЬНА

ЭКГ 10.10.2005

Заключение: Ритм синусовый с ЧСС=75, ЭОС откланена в лево, симптомы гипертрофий миокарда левого желудочка с признаками дистрофий.

СПИРОГРАФИЯ 13.10.2005

Заключение:- Нарушение бронхиальной проходимости не выявлена, без признаков экспираторного сужения дыхательных путей.

ЖЕЛ в пределах нормы.

Состояние аппарата вентиляций в пределах нормы.

ФИБРОЭЗОФАГОГАСТРОДОУДЕНОСКОПИЯ 11.10.2005

Пищевод свободно проходим. Розетка кардии смыкается полностью. Нагрузочная проба отрицательна. В желудке умеренное количество прозрачно-желтоватой желчи, складки извитые, сочные. Перильстальтика прослеживается во всех отделах. Слизистая желудка гиперэмирована, умеренно истончена. Привратник округлой формы проходим, слизистая луковицы 12 п.к. усыпана мелкими белесоватым цветным высыпаниями по типу “манной крупы”.

Заключение: Дискенезия желчевыводящих путей. Поверхностный субтрофический гастрит. Эндоскопическая картина панкреатита.

УЗИ Печень: Визуализируется фрагментами через межреберье, повышенная эхогенность.

Желчный пузырь: После приема пищи увеличивается до 100*36 мм., стенка утолщена до 4м.. в полости конкременты до 14 мм. Один из которых фиксирован в устье. ОЖП не расширенна.

Поджелудочная железа: увеличение в области тела до 23 мм., повышена эхогенность, неоднородная.

Почки: Топография и размеры в норме. Уплотнение деформаций стенок ЧЛС. Отток мочи не нарушен. Единичные меткие гиперхромные включения до 1-3 мм.

Селезенка: не увеличена.

Заключение: Эхо признаки острого калькулезного холецистита не исключается? Камень в устье.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Согласно следующим данным можно заподозрить у больной наличие желчнокаменной болезни: жалобы больной на боли в эпигастрии и правом подреберье, умеренной интенсивности, продолжительностью 0,5 – 2 часа, тошнота, рвота, общая слабость, больной себя считает около 14 часов.

Для подтверждения диагноза были проведены следующие исследования:

Объективное исследование: болезненность в точке проекции мочевого пузыря, отсутствие защитного напряжения мышц живота. Симптом Кери, Мерфи, Ортнера слабо положительны

Инструментальные методы исследования также доказывают правильность поставленного диагноза:

Заключение специалиста УЗИ: имеющиеся признаки острого калькулёзного холецистита, желчный пузырь увеличен до 100*36мм.,стенка утолщена до 4мм., наличие конкрементов в полости размером до 14 мм. и в устье желчного пузыря. ОЖП не расширен.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Желчнокаменную болезнь необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: хроническим панкреатитом, хроническим гастритом, дуоденитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, бескаменным холециститом, опухолью правой половины толстой кишки, раком желчного пузыря. Так как симптомы и клиническое течение вышеперечисленных заболеваний схожи и ошибка в диагнозе может привести к тяжёлым осложнениям, обусловленным неправильно выбранной тактикой лечения. Рассмотрим отдельно отличия каждого вышеперечисленного заболевания от желчнокаменной болезни:

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: Для этого заболевания характерно наличие периодов обострения и ремиссии, а динамическое течение у желчнокаменной болезни отсутствует.

Боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки носят суточный и ритмичный характер (голодные, ночные боли), во время обострения характерны длительные боли продолжительностью 3 – 4 недели. Для желчнокаменной болезни характерны боли, связанные с приёмом жирной, "тяжёлой" пищи, боли снимаются приёмом спазмолитических средств, носят непродолжительный характер. Болезненность обычно локализуется в точке проекции желчного пузыря, положительны симптомы Ортнера, Георгиевского – Мюсси.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки температура тела, как правило, остаётся в норме, а при желчнокаменной болезни чаще носит субфебрильный характер.

Показатели крови при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следующие: СОЭ в норме, увеличивается при осложнениях, картина белой крови в норме, при осложнении кровотечением наблюдается анемия. При желчнокаменной болезни же, СОЭ увеличивается, наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево.

Рвота после еды через 2 – 2,5 часа после приёма пищи, приносящая облегчение характерна для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а при желчнокаменной болезни рвота облегчения не приносит, имеет примесь желчи. Секреторная функция желудка, как правило, остаётся нормальной, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обычно наблюдается гиперацидное состояние.

Кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеют, обычно, характерные проявления: рвота вида "кофейной гущи", мелена, побледнение кожных покровов, а при желчнокаменной болезни не бывают.

Данные эзофагогастродуоденоскопии с проведением гистологического исследования отобранных биоптатов и рентгенологическое исследование желудка позволяют более точно установить диагноз. У данной больной нет эзофагогастродуоденоскопических данных в пользу язвенной болезни. При осмотре слизистой оболочки желудка выявлен атрофический гастрит, а при осмотре papillae faterii не обнаружено желчеистечения.

Дифференциальный диагноз между язвенной болезнью желудка и желчнокаменной болезнью:

При язвенной болезни желудка боли возникают сразу после приёма пищи или через 15 – 45 минут после еды. Облегчение в этом состоянии может принести эвакуация желудочного содержимого. При желчнокаменной болезни же, боли, как правило, связаны с приёмом жирной, жареной, острой пищи и рвота облегчения не приносит, содержит примеси желчи.

Локализация болей при язвенной болезни, как правило, между мечевидным отростком и пупком, чаще левее срединной линии, иррадиация в левую половину грудной клетки, в межлопаточную область. При желчнокаменной болезни боль локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правую лопатку, правое плечо. Болезненность располагается в характерной точке – точке проекции желчного пузыря, также положительны симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси.

Кислотность желудочного сока при язвенной болезни изменяется, а при желчнокаменной болезни – нормальная.

У больной отсутствуют характерные признаки для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальный диагноз между бескаменным хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью:

Клиническая картина бескаменного хронического холецистита сходна с таковой при хроническом калькулёзном холецистите, однако боли в правом подреберье не столь интенсивны, но отличаются длительностью, почти постоянным характером, усилением после нарушениями рациона (принятие жирной, жареной пищи, особенно в чрезмерном количестве). Для диагностики наиболее информативными методами являются ультразвуковое исследование и холецистохолангиография.

У больной боли носят периодический характер, умеренной интенсивности. Данные ультразвукового диагностического исследования подтверждают наличие структур повышенной эхогенности.

Дифференциальная диагностика между опухолью желчного пузыря и желчнокаменной болезнью.

У опухоли желчного пузыря и желчных протоков выявляются признаки генерализации ракового процесса: общие признаки, такие как слабость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, анемия; сочетающиеся с местными симптомами – увеличенной бугристой печенью, асцитом и желтухой.

У данной больной наличие опухолевого процесса отвергается данными ультразвукового исследования.

Дифференциальная диагностика между острым аппендецитом и желчнокаменной болезнью.

Характер боли: в эпигастрий, умеренной интенсивности (тянущие постоянные), затем перемещается в правую подвздошную область. Прочие жалобы: тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка. Развитие: острое. Объективное исследование: болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области,с-мы раздражения брюшины, Воскресенского, Роздольского, Образцова, Равзинга, Ситковского, выражена интоксикация. Дополнительные обследования: изменение в ОАК свидетельствующий о воспаления.

Дифференциальная диагностика между почечной колике и желчнокаменной болезнью.

Характер боли: в пояснице(приступообразный), чрезвычайно интенсивные с иррадиаций в пах, уменьшаются применением спазмолитиков. Прочие жалобы: возможно дизурия. Анамнез: мочекаменная болезнь. Развитие: острое. Объективное исследование: пальпация живота как правило безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует. Дополнительные обследования: эритроцитурия.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты желчного пузыря желчевыводящих путей. Желчные конкременты состоят из обычных компонентов желчи – билирубина, холестерина, кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, однако при преобладании какого-то одного компонента говорят о холестериновых, пигментных или известковых конкрементах.

Выделяют три основные причины их образования: нарушение физико-химического баланса состава желчи, воспалительные изменения эпителия желчного пузыря и застой желчи.

Нарушение физико-химического баланса состава желчи.

При желчнокаменной болезни происходит изменение нормального содержания в желчи холестерина, лецитина, солей желчных кислот. Мицеллярные структуры, состоящие из желчных кислот и лецитина, способствуют растворению холестерина в желчи, который входит в состав мицелл. В мицеллярных структурах всегда имеется определённый запас растворимости холестерина. Когда количество холестерина желчи превышает границы его растворимости, желчь становится пересыщенной холестерином, и он начинает кристаллизоваться и выпадать в осадок. Литогенность желчи характеризуется индексом литогенности, который определяется отношением количества холестерина, находящегося в данной желчи к количеству холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина, холестерина.

Желчь становится литогенной при следующих изменениях соотношения её компонентов:

1) увеличение концентрации холестерина (гиперхолестеринемия)

2) уменьшение концентрации фосфолипидов

3) уменьшение концентрации желчных кислот.

Причины, приводящие к уменьшению поступления желчных кислот в желчь, можно разделить на три группы:

1) Уменьшение синтеза желчных кислот и нарушение механизмов обратной связи, а также механизмов, регулирующих синтез желчных кислот: нарушение функции печени, приём гормональных препаратов (кортикостероиды, оральные контрацептивы и др.), беременность, повышение уровня эстрогенных гормонов, отравления гепатотоксичными ядами.

2) Нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот (значительные потери желчных кислот происходят при резекции дистального отдела тонкой кишки, заболеваниях тонкой кишки).

3) Дренирование желчных кислот из желчного пузыря, что наблюдается при атонии желчного пузыря, продолжительном голодании.

Застой желчи

Нарушение координированной работы сфинктеров желчевыводящих путей вызывает различные по характеру дискинезии. Выделяют гипертонические и гипотонические дискинезии желчевыводящих протоков и желчного пузыря.

При гипертонических формах дискинезий происходит повышение тонуса сфинктеров. Спазм в общей части сфинктера Одди вызывает гипертензию в протоках и в желчном пузыре.

При гипотонических формах дискинезии происходит расслабление сфинктера Одди с последующим рефлюксом содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные протоки, при этом происходит инфицирование протоков. При дискинезии происходит нарушение эвакуации желчи из желчного пузыря и протоков, что является предрасполагающим фактором для камнеобразования.

Инфекции желчных путей

Существенное значение в процессе кристаллизации холестерина и последующем росте конкрементов имеет состояние слизистой оболочки желчного пузыря, осуществляющей селективный обмен неорганических и органических ионов, а также моторно-эвакуационную функцию, при нарушении которой снижается турбулентность желчетока и создаются условия для задержки кристаллов. В результате воспаления в просвет пузыря попадают микрочастицы, которые являются матрицей для отложения на них кристаллов вещества, находящегося в перенасыщенном растворе.

Механизмы образования пигментных желчных камней

Пигментные камни могут образовываться при нескольких состояниях:

· При поражении печени из неё выделяется желчь, содержащая пигменты ненормального строения. Последние выпадают в осадок, что случается при циррозе печени.

· При выделении пигментов нормального строения, но в чрезмерном количестве – большем, чем может раствориться в данном объёме желчи.

· При превращении в желчи нормальных экскретируемых пигментов в нерастворимые соединения, что может происходить под влиянием патологических процессов в желчных путях.

Много неясного остаётся в вопросе о первичности пускового механизма холелитиаза. В последнее время, несмотря на многочисленные подтверждения гипотезы метаболических нарушений желчеобразования, вновь стала подчёркиваться роль местных, внепечёночных факторов литогенеза. Показано, что снижение энзиматозной конверсии холестерина, изменение состава и пула желчных кислот, секреция дефектных везикул из-за недостатка включения в них фосфолипидов являются важными, но не основными причинами развития холелитиаза, поскольку ускорение процессов нуклеации, закономерно проявляется в пузырной, а не в печёночной желчи. Наиболее вероятным фактором повышения деятельности активаторов и угнетения активности ингибиторов нуклеации в пузырной желчи является воспалительный процесс в желчном пузыре и связанные с ним гиперсекреция гликопротеидов и белка, продуктов протеолиза и пероксидации липидов, лейкотриены, а также нарушение обменной функции желчного пузыря.

Судя по экспериментальным данным, при любых способах индукции холелитиаза камнеобразование происходит на фоне указанных морфологических изменений в стенке желчного пузыря.

ЛЕЧЕНИЕ

консервативную терапию включает :

¨ Соблюдение диеты в пределах 5-го стола, а именно ограничение употребления продуктов, усиливающих секреторную активность желудка, поджелудочной железы, желчеотделения;

¨ Приём холинолитических спазмолитических средств (No-Spa, Baralgin, Спазмогард, Спазмалгин, Папаверин, Платифиллин);

¨ Средств, регулирующих перистальтику желудочно-кишечного тракта, таких как Церукал, Реглан;

¨ Для уменьшения болей применяют болеутоляющие средства: ненаркотические анальгетики и спазмоанальгетики (анальгин, баралгин, и так далее).

¨ Sol. Papaverini hydrochloridi- 2.0 ml X 3 раза в день внутримышечно

¨ Sol. "No-Spa" - 2.0 ml X 3 раза в день внутримышечно

¨ Ampicillini - 1.0 ml X 4 раза в день внутримышечно

¨ Vicasoli- 1.0 ml X 3 раза в день внутримышечно

¨ Gastrocepini - 2.0 ml X 2 раза в день внутримышечно

¨ Tab. Maninili – по 2 таблетки 2 раза в день

¨ Sol. NaCl 0.9% - 500.0 ml

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5.0 ml

Cocarboxilasae – 150.0 mg

Оперативное

Предоперационный эпикриз:

Бальная поступила в экстренном порядке с жалобами на боли в правом подреберье, эригастрий, сухость во рту, тошнота, рвота, общая слабость.

Обследована по данным УЗИ: Желчный пузырь: После приема пищи увеличивается до 100*36 мм., стенка утолщена до 4м.. в полости конкременты до 14 мм. Один из которых фиксирован в устье. ОЖП не расширенна.

Выставлен клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит.

В связи с наличием в анамнезе приступов болей в правом подреберье во время приема пищи, наличие признаков хрон. холецистита с целью профилактики возможных осложнений и санаций желчевыводящих путей больной показана оперативное лечение. Планируется лапараскопическая холецистэктомия. Больная на операцию согласна, возможность конверсии предупреждена.

Группа крови: А(II) Rh+ Леч. Врач: Н.Протокол операций №255.

Ф.И.О:Сальманова Альфира Фазаловна.

Возраст: 48 лет. № ист.бол.:22540.

Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит.

Операция: Лапараскопическая холецистоэктомия.Дренирование брюшной полости.

Хирурги: Тимербуллатов М.В., Гарифуллин.

Анестезиолог: О/с: Дата:. Начало операций:9:40 . Продолжительность:25минут.

Под эндотрахеальным обезболиванием после обработки операционного поля, троакарный лапароцентез введен в пупочную область. При помощи инсуфлятора произведен напряженный карбоксиперитонеум. В брюшную полость введен видеолапараскоп и манипуляционные троакары в 4 стандартных точках. При ревизии органов брюшной полости выявлено что печень не увеличен, однородная, желчный пузырь 8*4*4см не увеличен стенка до 4мм.с признаками хронического воспаления. Желчный пузырь выделен из сращений, идентифицированы элементы треугольника Кало, раздельно выделены пузырный проток и артерий сшиты, отсечены. Произведена холецистоэктомия от шейки с коагуляционным гемостазом ложа желчного пузыря. Желчный пузырь эвакуирован из эпигастрального доступа. Подпеченочное пространство санировано и дренировано трубчатым дренажем. Контроль на гемостаз. Швы на рану. Асептическая повязка. Макропрепарат - желчный пузырь содержит конкременты 2,5*10мм., отправлен на гистологическое исследование.

ДНЕВНИК

ДАТА

Состояние больной

Общее состояние относительно удовлетворительное, жалобы на слабость, дыхание везикулярное. Язык суховатый облажен белым налетом, живот мягкий, не вздут безболезненен, диурез не нарушен, стул оформленный.

Больной после операций, состояние соответствует проведенной операций, сознание ясно, жалобы на боли в ране, слабость, диспепсий нет дыхание и гемодинамика удовлетворительна, живот мягкий, не вздут

Больную беспокоят малоинтенсивные боли в эпигастрии и правом подреберье, температура – 36,8°С. Стула не было. Мочеиспускание не нарушено.

Объективно: состояние больной на данный момент средней тяже­сти. В лёгких везикулярное дыхание, пульс – 78 ударов в минуту, симметричен, правильного ритма. АД – 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участ­вует. Защитного напряжения мышц не выявляется. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Щёткина Блюмберга отрицательный.

Куратор – Заликин М.А.

Состояние больной за истекший период улучшилось. Боли больную больше не беспокоят на протяжении последних 2-х дней. Температура – 36,7°С. Стул нормальный. Мочеиспускание не нарушено.

Объективно: состояние больной на данный момент удовлетворительное. В лёгких везикулярное дыхание, пульс – 80 ударов в минуту, симметричен, правильного ритма. АД – 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участ­вует. Защитного напряжения мышц не выявляется. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Куратор – Заликин М.А.

ПРОГНОЗ

Прогноз для здоровья: выздоровление

Прогноз для жизни: благоприятный.

Прогноз для работы: работоспособна.

ЭПИКРИЗ

Этапный: продолжение лечения в ГКБ №21 в 1 хирургическом отделений.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Диагностика болезней внутренних органов. Том 1. А.Н. Окоров. Минск2001год.

2. Пропедевтика внутренних болезней. В.Х.Василенко. Москва «Медицина» 1983 год.

3. Клинические классификации заболеваний внутренних органов. БГМУ. Уфа 1996 год.

4. Лекарственные средства. М.Д.Машковский. Москва «Медицина» 1986 год.

5. Фармакология. Д.А.Харкевич. Москва 2001 год.

6.Хирургические болезни Кузин М. И. Москва 2000 год

7.Родионов В. В., Филимонов М. И., Могучев В. М. Калькулёзный холецистит. – М.: Медицина, 1991. – 320 с.

8.Шапошников А. В. Холецистит. Патогенез, диагностика и хирургическое лечение. – Издательство Ростовского университета, 1984. – 224 с.

9.Мовчун А. А., Колосс О. Е., Оппель Т. А., Абдуллаева У.А. Хирургическое лечение хронического калькулёзного холецистита и его осложнений. – Хирургия, 1998, №1, с.8 .

РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №2

Зав. кафедрой:

профессор, д. м. н. Черкасов М. Ф.

Преподаватель:

к. м. н. Харагезов А. Д.

студентка 4 курса ЛПФ

14 группы Кириллова А. Н.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Бугрименко Николая Николаевича

Основной диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Начало курации 19.10.99

Окончание 1.11.99

Паспортные данные.

1. Ф. И. О. больного:

3. Возраст:

4. Национальность:

5. Место жительства:

6. Профессия:

Клинический диагноз.

Основной: Желчекаменная болезнь. Хронический холецистит.

Осложнения основного: Холангит.

Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Исход болезни: улучшение состояния.

На интенсивные распирающие боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, купирующиеся после инъекции но-шпы и в положении лежа на левом боку; тошноту, проходящую после искусственно вызванной рвоты; ощущение горечи, сухости во рту; слабость, быструю утомляемость.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с 1993 года, когда впервые после физической нагрузки появились аналогичные боли в правом подреберье и после УЗИ был поставлен диагноз калькулезного холецистита. В дальнейшем наблюдалось рецидивирующее течение заболевания с обострениями 1 раз в 1-2 года, сменявшимися периодами полного отсутствия симптомов. В 1999 году отмечалось учащение обострений. Настоящее обострение началось 7 октября 1999 года, когда появились постоянные интенсивные боли в правом подреберье, сопровождавшиеся подъемом температуры тела до 39°С с 10 по 13 октября 1999 года, в связи с чем больной был госпитализирован в клинику РГМУ.

Анамнез жизни.

Родился в срок. Вскармливался молоком матери. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Детских болезней не помнит. Аппендэктомия в 1966 году.

В зрелом возрасте – ОРВИ 1-2 раза в год. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложнившаяся прободением в 1976 году, по поводу чего было произведено ушивание перфоративной язвы. Психические заболевания, вирусный гепатит, заболевания, передающиеся половым путем, туберкулез отрицает.

Наследственность не отягощена.

Условия труда и быта нормальные.

Гемотрансфузий не было.

Аллергических реакций нет.

Вредных привычек нет.

Контакты с инфекционными больными, пребывание в районах, эндемичным по инфекционным заболеваниям, кишечные инфекции в течение предыдущих 40 дней отрицает.

Данные объективного исследования.

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое, подкожная жировая клетчатка развита умеренно, рост 176 см, вес 95 кг. Наблюдается субиктеричность кожи и склер, тургор кожи сохранен, имеются послеоперационные рубцы по белой линии живота выше пупка (12 см, не спаянный с окружающими тканями, безболезненный, подвижный) и в правой подвздошной области (7 см, не спаянный с окружающими тканями, безболезненный, подвижный). Отеков не наблюдается. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, плотноэластической консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, кожа над ними не изменена. Кости и суставы не деформированы. Мышцы хорошо развиты, тонус нормальный.

Дыхательная система.

Дыхание нормальное, одышки не наблюдается, ЧДД 8 в минуту, тип дыхания брюшной. Грудная клетка нормостеническая, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, эластичная, болезненности при пальпации не наблюдается. Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках. Перкуторно ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа 3см над ключицей, ширина полей Кренига слева и справа 5см.

Нижние границы легких

Топографические линии	Левое легкое	Правое легкое
Окологрудинная	-	5 межреберье
Среднеключичная	-	6 ребро
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	Th XI	Th XI

Активная подвижность нижнего края легких

Аускультативно везикулярное дыхание над всей поверхностью легких.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре области сердца и сосудов патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, нормальной высоты, силы, резистентности, площадью 1 см 2 . Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует. Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет, ЧСС=PS=72 уд/мин. Перкуссия границ относительной тупости сердца: правая граница в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя граница на уровне 3 ребра. Конфигурация сердца нормальная. Размер поперечника сердца 12 см. Размер сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см. Перкуссия границ абсолютной тупости сердца: правая в 4 межреберье по левому краю грудины, левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя - 4 ребро. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологических тонов и шумов нет. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. Проба Штанге 50 секунд.

Органы пищеварения.

Перкуссия селезенки:

Верхняя граница 9 ребро

Нижняя 11 ребро

переднезадний 8 см

Мочеполовые органы.

При осмотре поясничной области покраснений, выпячиваний не выявлено. При перкуссии почки и мочевой пузырь не определяются. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез адекватный.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное, больной легко вступает в контакт, правильно отвечает на вопросы, лабильности эмоций не наблюдается. Дермографизм розовый, ограниченный, быстро появляется, быстро исчезает. Рефлекс зрачков на свет D=S. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчив.

Местный статус.

Слизистая оболочка ротовой полости обычной окраски, без дефектов и высыпаний, язык влажный, у корня обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. Перкуторно тимпанит, притупления в отлогих местах нет. Перкуссия печени:

Размеры печени по Курлову 10 см, 8 см, 10 см

Перкуссия селезенки: верхняя граница 9 ребро

нижняя 11 ребро

Размеры селезенки: верхненижний 6 см

переднезадний 8 см

При пальпации живот мягкий, наблюдается болезненность в эпигастральной области и правом подреберье. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; нисходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; слепая кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; восходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; терминальный отрезок подвздошной кишки, большая кривизна желудка, пилорический отдел желудка не пальпируются; поперечно-ободочная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см; нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги, мягкий, закругленный, при пальпации наблюдается болезненность; селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь не пальпируются. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Симптом Мерфи положительный, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского – отрицательные.

При аускультации – перистальтические шумы.

Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного на интенсивные распирающие боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки и купирующиеся после инъекции но-шпы и в положении лежа на левом боку; тошноту, проходящую после искусственно вызванной рвоты; ощущение горечи, сухости во рту; анамнеза заболевания: появление подобных болей около 6 лет назад после физической нагрузки, после чего диагноз калькулезного холецистита был установлен при УЗИ, рецидивирующее течение заболевания с обострениями 1 раз в 1-2 года, сменяющимися периодами полного отсутствия симптомов; учащение обострений в 1999 году, появление постоянных интенсивных болей в правом подреберье с 7.10.99, сопровождавшихся подъемом температуры тела до 39°С с 10.10.99 по 13.10.99, в связи с чем больной был госпитализирован в клинику РГМУ; данных объективного обследования: субиктеричность кожи и склер, болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, положительный симптом Мерфи можно предположить у больного хронический калькулезный холецистит в стадии обострения, осложнившийся холангитом, однако, учитывая наличие жалоб на тошноту, рвоту, приносящую облегчение, наличие в анамнезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, протекающей с сезонными обострениями весной и осенью, осложнившейся в 1976 году прободением, по поводу которого было произведено ушивание перфоративной язвы можно думать, что симптоматика обусловлена обострением язвенной болезни и рубцовыми изменениями в области большого дуоденального сосочка.

План обследования.

4. Флюорография грудной клетки

5. Группа крови, резус фактор

7. Свертываемость, ПТИ

8. Глюкоза, мочевина, билирубин, амилаза, АСТ, АЛТ

10. УЗИ брюшной полости

План лечения.

Планируется выполнение лапароскопической холецистэктомии под ЭТН.

1. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) при болях.

2. Спазмолитики (платифиллин, но-шпа).

3. Инфузионная терапия 2 л/сутки (гемодез, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы).

4. Азитромицин.

5. Местно на область желчного пузыря пузырь со льдом.

6. Ограничить прием пищи, щелочное питье.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Эзофагит I степени. Хронический гастрит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки I I- I I I степени. Имеется незначительная угроза кровотечения.

УЗИ брюшной полости. 12.10.99.

Диффузные изменения структуры печени. Гепатомегалия (правая доля до 19 см, левая доля до 9 см). Обострение хронического калькулезного холецистита. Холангит. Диффузные изменения структуры поджелудочной железы. МКБ почек. Гидрокаликоз левой почки.

Горизонтальная электрическая позиция сердца. Ритм синусовый. Изменение предсердного компонента по типу “p mitrale”. Признаки изменения миокарда, возможно, вследствие метаболических сдвигов.

15.10.99; 18.10.99

Резус-фактор положительный

Билирубин общий 22,2 мкмоль/л

прямой 11,0 мкмоль/л

непрямой 11,2 мкмоль/л

Билирубин общий 10,0 ммоль/л

прямой –

непрямой 10,0 ммоль/л

Амилаза 16 мг/(ч.мл)

Билирубин общий 5,0 ммоль/л

прямой –

непрямой 5,0 ммоль/л

АСТ 0,28 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,32 мкмоль/(ч.мл)

Амилаза 26 мг/(ч.мл)

Билирубин общий 7,5 мкмоль/л

прямой –

непрямой 7,5 мкмоль/л

АСТ 0,16 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,20 мкмоль/(ч.мл)

Количество 120 мл

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность неполная

Удельный вес 1006

Реакция кислая

Микроскопия осадка:

Лейкоциты 3-5 в поле зрения

Количество 120 мл

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность неполная

Удельный вес 1015

Реакция кислая

Белок 0,025 г/л

Микроскопия осадка:

Цилиндры гиалиновые

Лейкоциты 2 в поле зрения

Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения

Гемоглобин 124 г/л

Эритроциты 4,13 x 10 12 /л

Лейкоциты 10,9 x 10 9 /л

Эозинофилы 2%, палочкоядерные нейтрофилы 16%, сегментоядерные нейтрофилы 67%, лимфоциты 6%, моноциты 9%.

СОЭ 58 мм/час

Гемоглобин 153 г/л

Эритроциты 5,0 x 10 12 /л

Лейкоциты 7,1 x 10 9 /л

Эозинофилы 2%, базофилы 1%, миелоциты 1%, юные - , палочкоядерные нейтрофилы 6%, сегментоядерные нейтрофилы 65%, лимфоциты 19%, моноциты 6%.

СОЭ 46 мм/час

Гемоглобин 146 г/л

Эритроциты 4,8 x 10 12 /л

Лейкоциты 11,5 x 10 9 /л

Эозинофилы 1%, палочкоядерные нейтрофилы 4%, сегментоядерные нейтрофилы 76%, лимфоциты 15%, моноциты 5%.

СОЭ 31 мм/час

Свертываемость по Сухареву: начало 3´ 5´´, конец 4´ 20´´

Больной предъявляет жалобы на постоянные боли в правом подреберье. Объективно: субиктеричность склер и кожных покровов, ЧДД=8 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С.

Жалобы прежние. Объективно: субиктеричность склер и кожных покровов, ЧДД=12 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.

Дифференциальный диагноз.

Наличие у больного жалоб на боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область, купирующиеся после инъекции но-шпы; тошноту, проходящую после искусственно вызванной рвоты; болезненности при пальпации в эпигастрии и правом подреберье; данные анамнеза заболевания: наличие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, протекающей с сезонными обострениями весной и осенью, осложнившейся в 1976 году прободением, по поводу которого было произведено ушивание перфоративной язвы; данные ЭФГДС - эзофагит I степени, хронический гастрит, язва луковицы двенадцатиперстной кишки, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки I I- I I I степени, незначительная угроза кровотечения позволяют предположить, что симптоматика обусловлена обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и рубцовыми изменениями в области большого дуоденального сосочка, однако появление болей после приема жирной пищи и физической нагрузки, наличие ощущения чувства горечи, сухости во рту; данные анамнеза – наличие ЖКБ с 1993 года; наличие субиктеричности кожи и склер, положительного симптома Мерфи; повышение температуры тела до 39°С с 10.10.99 по 13.10.99; данные УЗИ - диффузные изменения структуры печени, гепатомегалия, обострение хронического калькулезного холецистита, холангит; повышение уровня билирубина в крови, в большей степени за счет прямого; наличие лейкоцитоза, резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево, значительного увеличения СОЭ позволяют поставить диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения, холангит.

Боли в эпигастрии, наличие диффузных изменений в поджелудочной железе, обнаруженных при УЗИ позволяют думать об остром панкреатите, но поскольку отсутствует болезненность при пальпации в области проекции поджелудочной железы, уровень амилазы крови не повышен диагноз острого панкреатита может быть отвергнут.

Исключить рак головки поджелудочной железы позволяет быстрое развитие заболевания, связь субиктеричности с клинической картиной желчной колики, наличие в анамнезе ЖКБ, отсутствие синдрома малых признаков, относительно молодой возраст больного, отсутствие признаков очаговых изменений поджелудочной железы при УЗИ, отсутствие повышения уровня амилазы в крови.

Основной клинический диагноз, его обоснование, показания к операции.

На основании жалоб больного на интенсивные распирающие боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки и купирующиеся после инъекции но-шпы и в положении лежа на левом боку; тошноту, проходящую после искусственно вызванной рвоты; ощущение горечи, сухости во рту; анамнеза заболевания: появление подобных болей около 6 лет назад после физической нагрузки, после чего диагноз калькулезного холецистита был установлен при УЗИ, рецидивирующее течение заболевания с обострениями 1 раз в 1-2 года, сменяющимися периодами полного отсутствия симптомов; учащение обострений в 1999 году, появление постоянных интенсивных болей в правом подреберье с 7.10.99, сопровождавшихся подъемом температуры тела до 39°С с 10.10.99 по 13.10.99, в связи с чем больной был госпитализирован в клинику РГМУ; данных объективного обследования: субиктеричность кожи и склер, болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, положительный симптом Мерфи; данных лабораторных и инструментальных исследований: данные УЗИ - диффузные изменения структуры печени, гепатомегалия, обострение хронического калькулезного холецистита, холангит; повышение уровня билирубина в крови, в большей степени за счет прямого; наличие лейкоцитоза, резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево, значительного увеличения СОЭ можно поставить диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения, холангит. Наличие калькулезного холецистита является показанием к хирургическому лечению (холецистэктомии).

В стадии начала ремиссии. Геморрой вне обострения. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения второй функциональный класс. Гипертоническая болезнь 2 ст. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА. Диагноз хронический колит поставлен на основании жалоб больной на тупые, ноющие боли в левой подвздошной области и около пупка, возникшие после употребления кефира, на...

В клинику ММА им. Сеченова. Здесь было проведено ультра-звуковое исследование, которое выявило наличие камней в желчном пузыре.На основании анамнеза и исследований был поставлен диагноз: желчно-каменная болезнь. История жизни пациента. Родился в срок у здоровых родителей, вскармливался молоком матери, развивался в соответствии с возрастом. В школе учился хорошо. Закончил техникум и в течение...

Ельцова Валентина Автономовна, 67 лет.

Клинический диагноз:

Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

Куратор - студент 5 курса 528 группы

педиатрического факультета

Санкт-Петербург

Общие сведения о больном:

Ф.И.О. Ельцова Валентина Автономовна.

На пенсии с 1989 года.

Домашний адрес: пр. Луначарского, д. 1, к.2, кв. 13.

Доставлена бригадой скорой помощи.

Диагноз при направлении в стационар: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

ЖАЛОБЫ

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость, головную боль, головокружение, а также одышку в покое.

На момент поступления больная предъявляла жалобы на чувство тяжести в правом подреберье после приема жирной и острой пищи, слабость, повышенную утомляемость, головокружение.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной в течении сорока лет, на протяжении которых с разной периодичностью отмечает приступы болей в области правого подреберья, которые связывает с погрешностями в питании (прием жареной и жирной пищи). Боли носили ноющий характер. Больная во время болевых приступов принимала фестал, но-шпу и циноризин. Посещала поликлинику, где была рекомендована щадящая диета. В сентябре 1988 года была госпитализирована по поводу острого холециститопанкреатита. Было проведено консервативное лечение.

Начало настоящего приступа – острое. Начало приступа больная связывает с нарушением диеты (прием жирной, жареной пищи). Вечером больная почувствовала тяжесть и ноющие, тянущие боли в правом подреберье. Также больная почувствовала тошноту. Ночью тошнота сопровождалась многократной, рвотой. Прием препаратов – без эффекта. Утром больная вызвала скорую помощь, и была доставлена в стационар.

ANAMNESIS VITAE

Родилась в Ленинграде в 1934году. Единственный ребенок в семье. Росла и развивалась нормально. Училась в техникуме кинооператоров. После окончания техникума и до пенсии работала по специальности – фотооператором. Профессиональных вредностей не было.

Из перенесенных заболеваний отмечает: простудные, ветряная оспа, страдает гипертонической болезнью 2 стадии. Инсультов, инфарктов не было. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает.

Перенесенные операции: резекция 2/3 желудка (прободная язва желудка) – 1987 год, овариоэктомия – 1981 год.

Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. За пределы С-Петербурга не выезжала. Эмоционально- нервно психический анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез: менструации с 15 лет безболезненные, умеренные, климакс наступил в возрасте 53 лет, родов не было. Беременностей – 6, выкидышей – 6. Вредные привычки – курение (1 пачка в день). Аллергологический анамнез свободный, непереносимости лекарственных средств не отмечает. Наследственность отягощена со стороны отца – язвенная болезнь желудка. Страховой анамнез: пенсионер. Проживает одна, в отдельной квартире. Детей нет. Питается удовлетворительно, на свежем воздухе бывает часто.

Общий осмотр :

Состояние средней степени тяжести, положение в постели – вынужденное, в наклонном положении. Сознание ясное.

Температура тела 36,5 С.

Кожа бледно-розовой окраски, эластичная. Влажность сохранена. Ногти и волосы без изменений.

Тургор тканей слегка снижен.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.

Увеличен слой подкожно-жировой клетчатки , распределена неравномерно. При пальпации безболезненна.. Отеки - на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении практически не образуются.

Периферические лимфоузлы :

Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Форма грудной клетки нормальная, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту - 38, ритм правильный. Тип дыхания - смешанный. Одышка в покое.

Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Данные сравнительной перкуссии :

перкуторный звук коробочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.

Данные топографической перкуссии легких:

Экскурсия нижних краев легких:

Линия	С П Р	А В А	С Л Е	В А
на вдохе	на выдохе	на вдохе	на выдохе
Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная

Аускультация легких : дыхание жесткое, сухие хрипы над всей поверхностью легких.

Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.

Органы кровообращения:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок не определяется. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено.

Пульс - 88 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Границы сердца : справа - по правому краю грудины, слева - на 3 см кнаружи от средне-ключичной линии, сверху - по 2 ребру.

Тоны ритмичные, приглушены. На легочной артерии выслушивается акцент второго тона. На верхушке выслушивается систолический шум, который никуда не проводится.

Пульсация периферических артерий сохранена.

Артериальное давление :

Органы пищеварения:

Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.

Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.

Живот симметричен, округлой формы, вздут, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот болезненный в правом подреберье. Слепая, поперечноободочная и сигмовидная кишки при пальпации – безболезненные, эластичные тяжи.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Методом аускультативной аффрикции установлено, что нижний край желудка находится на 4 см выше пупка.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову: правый - 11 см, срединный - 10 см,

косой - 9 см.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 8 см. Физиологические отправления – стула не было с 23.03.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Почки не пальпируются с обеих сторон.

Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.

Неврологический статус:

Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.

Физиологические рефлексы:

брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) - присутствуют;

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

1. Жалоб больной на тяжесть, ноющие боли в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту.

2. Данных анамнеза болезни (периодическое появление болей после погрешности в диете, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье)

3. Данных объективного обследования больной:

Болезненность при пальпации в правом подреберье

Предварительный диагноз:

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

I . Лабораторные методы

Общий анализ крови.

Цель назначения – определение степени активности воспалительной реакции организма, исключение сопутствующей патологии (анемия)

Ожидаемый результат – норма, возможно, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига формулы, некоторое увеличение СОЭ.

Биохимическое исследование крови.

Цель назначения – Исключение осложнений в виде механической желтухи и поражения печени.

Ожидаемый результат - Возможно, увеличение содержания в сыворотке билирубина, преимущественно за счет прямого.

3. Общий анализ мочи.

Цель назначения - Исключение сопутствующей патологии со стороны органов выделения.

Ожидаемый результат – Возможно, проявления интоксикационного синдрома.

II . Инструментальные методы

УЗИ органов брюшной полости

Цель назначения – Определение морфологических изменений в желчном пузыре, определение наличия и локализации камней в желчных путях, определение изменений просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявление изменений печени и pancreas.

Ожидаемый результат – Выявление изменений, характерных для желчекаменной болезни и острого калькулезного холецистита.

При недостаточной информативности УЗИ, возможно, возникнут показания к рентгенологическому исследованию.

Цель назначения – Определение степени выраженности сопутствующей патологии со стороны сердца.

Ожидаемый результат – Выявление изменений характерных для гипертонической болезни.

Цель назначения – Определение степени выраженности патологии органов желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка).

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общие анализы крови

Заключение: можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ).

2. Исследование сыворотки крови 27.03.01г.

3. Общий анализ мочи 23.03.01г.

Закючение: моча без грубых патологических нарушений

4. УЗИ органов брюшной полости 24.03.01г.

Печень КВР – 158 мм, ТЛД – 66 мм, однородна, мелкозернистая, эхогенность повышена. Сосудистый рисунок не изменен, беден. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, очаговые образования не выявлены. Поджелудочная железа: 35*17*21. Контуры неровные, нечеткие. Структура однородная, эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен.

5.ЭКГ 24.03.01г.

Ритм синусовый, в 1", отклонение эл. оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда.

6.ФГДС 25.03.01.г.

Пищевод – просвет округлый, слизистая гиперемирована, отечная в п/з. Кардия смыкается полностью. Желудок – состояние после резекции 2/3 по Б2. В просвете культи желудка – небольшое количество желчи. Слизистая желудка гиперемирована, отечная. Складки продольные, извитые, утолщеные.

Привратник проходим, слизистая двенадцатиперстной кишки незначительно отечна. Большой дуоденальный сосок отечен, слизистая гладкая.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый холецистит требует дифференцирования с

Острым аппендицитом

Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки

Правосторонней почечной коликой

Дискинезией желчных путей

Cимптом	Острый холецистит	Острый аппендицит	Язвенная болезнь	Почечная колика
Характер болей	В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье	В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные	В эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов	В пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиков
Прочие жалобы	Тошнота, рвота	Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка	Диспепсические симптомы	Возможна дизурия
Анамнез	Желчекаменная болезнь	Нет	Язвенная болезнь	Мочекаменная болезнь
Развитие	Обычно подострое	Острое	Чаще хроническое
Объективное обследование	Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно	Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикация	Минимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствует	Пальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует
Дополнительное обследование	УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови	Изменения в общем анализе крови, свидетельствующие о воспалении	Чаще без особенностей	Эритроцитурия

Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные фунциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).

В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров желчных путей.

Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.

При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании предварительного диагноза, данных дополнительного обследования:нечеткость контуров желчного пузыря. В анализах крови лейкоцитоз. На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда.

Дифференциального диагноза (см. выше)

Заключительный клинический диагноз:

Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

ЛЕЧЕНИЕ

При наличии желчекаменной болезни и острого холецистита имеет смысл проведение консервативного лечения. Однако заболевание может осложняться холедохолитиазом и как следствие, механичческой желтухой. Появление этих осложнений достаточно грозный признак, при котором больному жизненно показано оперативное лечение. Обычно консервативное лечение проводится три дня, в течении которых судят о наличии или отсутствии положительной динамики в проводимом лечении, или признаках наступающих осложнений. Если эффекта от проводимой терапии не наблюдается – прибегают к оперативному вмешательству.

Режим постельный

Стол N 5

Купирование болевого синдрома

Sol. Analgini 50% - 4 ml в/в струйно

Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/в струйно

Sol. Papaverini 2% - 4 ml в/м

При неэффективности ненаркотических анальгетиков показано применение опиатов:

Sol Promedoli 2% - 1ml в/м

Дополнительно возможно применение

Sol. Novocaini 0,25% - 200ml в/в капельно, контроль АД.

После купирования болей:

Sol. Analgini 50% - 2ml в/м 4 раза в день

Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м 4 раза в день

Купирование воспалительного процесса

Дезинтоксикация

Sol. NatriiChloridi 0,9% - 400 ml в/в капельно

Sol. Glucosae 5% - 400 ml в/в капельно

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml

Sol. Glucosae 10% - 300 ml в/в капельно медленно (в течение 3 ч.)

Sol Kalii Chloridi 4% - 80 ml

Sol. Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml

SolNovocaini 2% - 10 ml

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

02.04.01г. 9:00

Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, головокружение, чувстово тяжести в правом подреберии, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,7 о С. Больная в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.

Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 38 в 1", ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 88 в 1", ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Режим палатный

Назначения:

При болях:

Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м

Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м

Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

Sol. Ringer – Locke 400 ml в/в капельно

Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

03.04.01г. 9:00

Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, головокружение, чувстово тяжести в правом подреберии, одышку в покое, отсутствие стула.

Температура тела 36,8 о С. Больная в сознании, адекватна. Общее состояние ближе к удовлетворительному, без ухудшения.

Режим палатный

Назначения:

При болях:

Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м

Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м

Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

Sol. Glucosae 5% - 300 ml в/в капельно

04.04.01г. 8:50

Больная жалуется на одышку в покое, слабость, отсутствие стула, общее самочувствие удовлетворительное, без ухудшения.

Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 37 в 1", ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 86 в 1", ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Режим общий.

Назначения:

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

При болях:

Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м

Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м

Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м

ЭПИКРИЗ

Больная Ельцова Валентина Автономовна 67 лет поступила на хирургическое отделение 122 МСЧ 23.03.01г. с жалобами на тупые боли в правом подреберьи, многократную рвоту. Из анамнеза установлено, что указанные симптомы появились за день до поступления в стационар после погрешности в диете. При осмотре на момент поступления: общее состояние средней тяжести, температура тела 37,4°C, пульс 88 в 1", ритмичный, АД 140/80 мм Hg, живот болезнен в правом подреберьи, особенно в проекции желчного пузыря. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. УЗИ: Острый холецистопанкреатит. Поставлен диагноз: Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

После консервативной терапии (спазмолитической, антибактериальной, инфузионной) выраженная положительная динамика. В связи с тяжелой сопутствующей патологией риск операции превышает её значимость для больной. А также в связи с положительной динамикой и удовлетворительным состоянием больная выписывается.

ПРОГНОЗ

В отношении жизни – благоприятный.

В отношении заболевания –при наличии желчекаменной болезни возможно рецидивирование.

В отношении трудоспособности – трудоспособность относительно может быть сохранена.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Клиническая хирургия R.E. Condon , L. M.Nyhus и др (пер. с англ.)

Москва “ Практика “ 1998

2. Хирургия B.E.Jarell , R.A. Carabasi (пер. с англ.)

Москва “ Гэотар медицина

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет»

Минздрава России

Кафедра общей хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит

Куратор: Климкина Ксения Ивановна

группа №420

Преподаватель: Белов Вадим Владимирович

Челябинск

Паспортные данные

ФИО больного(ой): ХХХ

Пол: Женский

Дата рождения: 07.04.1955, Возраст: 61 год (полных лет)

Место жительства: г.Челябинск

Время: 9:30

Жалобы больного

На момент осмотра жалуется на дискомфорт в области правого подреберья, тошноту, общую слабость.

Аnamnesis morbid

Пациентка впервые остро заболела 7 декабря около 17:00 часов. После употребления жирной пищи появилисьнеприятные ощущения в области эпигастрия, затем боль усилилась и переместилась в область правого подреберья с иррадиацией в поясницу. Принимались обезболивающие(кеторол), боль не прекращалась. Боль сопровождалась тошнотой, общей слабостью. 13 декабря 2016 года пациентка обратилась к участковому врачу-терапевту по поводу усиления болей, и была направлена на УЗИ органов брюшной полости. 13.12.2016 пациентка госпитализирована в I хирургическое отделение с предварительным диагнозом: Желчнокаменная болезнь.

Аnamnesis vitae

Родилась в г.Челябинск 07.04.1955 года.

Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Врожденные патологии отсутствуют. В 10 лет перенесла ветряную оспу. В детстве болела ОРВи, ангиной.

Образование среднее специальное техническое.

С 1977 года работала на заводе-Станкомаш. С 2010 года не работает в сзвязи с уходом на пенсию.

Семейное положение: не замужем, двое детей(здоровых)

Условия жизни удовлетворительные, питание достаточное,полнценное,разнообразное, преобладает жирная пища.

Наследственность: патологий нет(не помнит)

Кровь, ее составляющие, кровозаменители, плазма не переливалось.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и продукты питания отрицает.

Туберкулез, сифилис,ВИЧ, гепатит(А,B.C.D) отрицает.

Гинекологический анамнез: менархе с 13 лет, беременностей-7, родов-2, медикаментозных абортов-5. Наличие заболеваний женской половой сферы отрицает.

Данные наружного осмотра больного

Положение больной активное, на контакт идет легко, адекватна.

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, ориентирована во времени и в месте,.

Рост-162 см, Вес-57 кг, ИМТ=21,7

Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, тургор нормальный(соответствует возрасту), отеков, рубцов, пигментных пятен нет.

Видимых опухолей не обнаружено.

Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка 1-2 см(норма), тип ее распределения по женскому типу.

Костно-мышечная система: Видимых деформаций и укорочений конечностей не выявлено.

Конфигурации суставов не нарушена, объем активных и пассивных движений полный, болезненности в суставах при движениях нет.

Мышцы развитии хорошо(соответственно возрасту), болезненности и уплотнений в мышцах при пальпации нет, сила мышц на симметричных сегментах конечностей одинаковая.

При осмотре черепа и пальпации его патологий, болей и деформации не выявлено.

Умеренно выражены шейный и поясничный лордозы и грудной кифоз, подвижность позвоночника не ограничена.

Симптомы треножника и Кушелевского 1,2 в норме.

Органы дыхания: Дыхание через нос свободное, ритмичное, ЧДД=20 в мин.

Форма грудной клетки нормостеническая, тип дыхания-смешаныый.

Грудная клетка равномерно участвует в дыхании,симметричная.

Экскурсия грудной клетки=5см.

Пальпация грудной клетки безболезненная, пластичная.

При перкуссии над симметричными участками-ясный легочной звук.

Границы по линиям	правое лёгкое	левое лёгкое
средне-ключичная
передняя подмышечная
средняя подмышечная
задняя подмышечная
лопаточная линия
экскурсия ниж. лёгочного края	Остистый отросток Th11	Остистый отросток Th11

При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов ипатологических шумов нет.

Бронхофония одинакова с обеих сторон над симметричными участками.

Сердечно-сосудистая система: При осмотре деформаций грудной клетки не выявлено. Рубцов в области сердца нет. Верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Сердечный толчок и другие патологический пульсации не видны.

Систолическое и диастолическое дрожание не выявляются.

При измерении АД по Короткову на обоих руках: 120/75 мм.рт.ст.

Конфигурация сердца правильная, границы тупости сердца в норме.

Тоны сердца ритмичные, ясные. Соотношение тонов во всех точках аскультации правильное. Дополнительные тоны не выслушиваются. Шутов нет. ЧСС=96 уд/мин.

I и II тоны не изменены.

Пульсация артерий на всех точках хорошо выражена, симметричная, ритмичная. Дефицита пульса нет. Пульсация дуги аорты отсутствует, пульсация брюшной аорты слабая. При пальпации артерий их стенка эластичная, без уплотнений.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения и обычного напряжения.

Вены шеи умеренно выражены. Венный пульс не выражен. Набухание вен отсутствует. Яремные вены в вертикальном положении не видны, в горизонтальном- нормально выражены.

Вены нижних конечностей умеренно выражены, Имеется варикозное расширение вен. Отеков, болезненности и уплотнений по ходу вен нет.

Симптом Хоманса отсутствует.

Пищеварительная система: Слизистая оболочка полости рта розового цвета без повреждений и высыпаний. Зубы здоровы. Десны розового цвета кровоизлияний нет. Язык обложен желто-белым налетом, влажный. Сосочки языка выражены обычно.

Глотание прохождение пищи и жидкости по пищеводу свободные.

Живот не увеличен в размерах, правильной формы, асимметрии нет. Подкожные вены не расширены. В акте дыхания обе половины участвуют симметрично. Пупок втянут, кожа живота обычного цвета.

При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Патологического напряжения мышц брюшного пресса нет. Опухоли и грыжи не выявлены.

Симптомы: Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные.

Симптомы: Кера положительный.

При глубокой пальпации:

Сигмовидная кишка определяется в виде безболезненного, неурчащего, плотноватого, гладкого и подвижного цилиндра толщиной 2-3 см.

Слепая кишка в виде гладкого, безболезненного, слегка урачащего цилиндра диаметром 4 см.

Восходящая и нисходящая ободочные кишки - диаметром 4 см, неурачащие,гладкие цилиндры.

Поперечно-ободочная- на 3 см книзу от нижней границы желудка в виде косорасположенного цилиндра диаметром 3-4 см.

Нижняя граница желудка - на 3 см выше пупка в виде эластического, мягкого, безболезненного валика по обе стороны от позвоночника.

При аускультации определяется небольшое количество перистальтических шумов.

Перкуторные размеры печени- 10см*9см*8см. Пропальпировать нижний край печени не удалось.

Область расположения желчного пузыря умеренно болезненна, пальпируется гладкое, грушевидной формы образование размерами 3*4см.

Перкуторные размеры селезенки: 7см*5см.Край ее не пальпируется. Область пальпации безболезненна.

Мочевыделительная система: При осмотре области почек рубцов, выбуханий и деформаций не выявлено.

Правая и левая почки не пальпируются в положениях стоя и лежа на спине. Область почек при пальпации и поколачивании безболезненна.

При осмотре и пальпации области мочевого пузыря патологий не выявлено.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, до 5 раз в день. Цвет мочи-желтыйй, моча прозрачная, без примесей.

Кроветворная система: Размеры селезенки: длинник-7 см, поперечник - 5см. Край ее не пальпируетссся, область пальпации безболезненна.

Эндокринная система: Кожа бледно-розового цвета, умеренно влажная, без высыпаний и пигментации. Тургор в норме.

Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно по женскому типу. Вторичный половые признаки соответствуют женщине.

Щитовидная железа не пальпируется.

Глазные симптомы Грефе, Мебиуса Штельвага и Мари отрицательные.

Неврологический статус: Сознание ясное, больной легко идет на контакт, ориентирован в себе и в окружающей обстановке. Зрачковые рефлексы в норме.

Настроение спокойное, речь нормальная, без запинаний и замедлений.

Обоняние и осязание в норме.

Зрение- гиперметропия (+2,0 на оба глаза)

Предварительный диагноз

Обоснование диагноза

На основании:

Жалоб: умеренный дискомфорт в области правого подреберья, общая слабость,тошнота.

Анамнеза: впервые остро заболела после приема жирной пищи, появление болей сначала в области эпигастрия потом переход в правое подреберье с иррадиацией в поясницу.

Объективного обследования: при поверхностной пальпации болезненность в области правого подреберья, положительный симптом Кера.

Предварительный диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит.

План обследования:

1.Клинические лабораторные исследования	ОАМ, ОАК, Коагулограмма
2. Биохимические исследования	Анализ крови биохимический(АЛТ, АСТ, Амилаза, Мочевина, общий билирубин)
3. Исследования на специфические хронические инфекции	HbsAg, Антитела к HbsAg, Антитела к HCV. RW. ВИЧ, бледной трепонеме.
4. Лучевые исследования
5. Функциональные исследования	Теормометрия утром и вечером, Измерение АД утром и вечером, Измерение ЧСС утром и вечером
6. Инструментальные исследования	УЗИ брюшной полости и почек

Результаты дополнительных методов исследования (из истории болезни)

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимические показатели крови

Коагулограмма:

Вес фибрина-25,0г/л

Фибриноген-5,55г/л

РФМК-24,0мг/л

Этаноловый тест-отр

Группа крови: I(o) резус - принадлежность: Rh(+)

Нbs Ag: Отрицательный Антитела к Hbs Ag: не обнаружены,

Антитела к HCV: нет, ВИЧ: нет,

Антитела к бледной трепонеме: Нет, RW:не обнаружены.

Инструментальные исследования

УЗИ органов брюшной полости(13.12.2016): УЗ-признаки острого калькулезного холецистита. Диффузные изменения изменения поджелудочной железы.

ЭКГ(13.12.2016): Синусовая тахикардия с ЧСС=98 уд/мин. ЭОС горизонтальная. Признаки перегрузки правого предсердия.

Рентгенография грудной клетки: Легочные поля без затенений.

Динамика функциональных показателей

Сутки госпитализации
Температура
мм рт. ст.
уд. в минуту

Дифференциальный диагноз

Острый холецистит требует дифференцирования с острым панкреатитом и раком печени.

Симптомы	Острый калькулезный холецистит	Рак печени	Острый панкреатит
Характер болей	В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье, поясницу.	На ранних стадиях отсутствует боль. В поздних стадиях: Боли в правом подреберье, сильные, тупые.	Боли в правой подрёберной области Распространённый болевой синдром (без чёткой локализации).
Прочие жалобы	Тошнота, рвота,общая слабость	Общая слабость,похудание	Диспептические симптомы
	Желчнокаменная болезнь
Объективное обследование	Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно	Болезненность и напряжение мышц в правой подреберье. Гепатомегалия, либо опухолевый узел или плотный бугристый нижний край печени. Симптом Мёйо-Робсонй, положительные симптомы де Мюссй, Кача, Гротта.	При тонкой брюшной стенке пальпируют плотную и болезненную головку поджелудочной железы.
Дополнительное обследование	УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови	Лапароскопия с биопсией. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево	Гипопротеинемия и диспротеинемия

Клинический диагноз

На основании:

Жалоб:умеренный дискомфорт в области правого подреберья, общая слабость, тошнота

Анамнеза: впервые остро заболело после приема жиной пищи. Сначала боли в области эпигастрия,позже в правом подреберье с иррадиацией в поясницу.

Объективного исследования: при поверхностной пальпации болезненность в области правого подреберья, положительный симптом Кера, нет симптомов раздражения брюшины, язык обложен желто-белым налетом.

Данных УЗИ: УЗ-признаки острого калькулезного холецистита(увеличение желчного пузыря, неравномерное утолщение стенок). Диффузные изменения изменения поджелудочной железы.

Термометрии: при поступлении в первые сутки субфебрильная температура.

Данных общего клинического обследования: ОАК(воспаление)

Клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит.

Осложнения: отсутствуют

Хирургическое лечение:

Показано хирургическое лечение, так как консервативная терапия безуспешна и не эффективна, холецистэктомия является единственным способом лечения острого холецистита.

У данной больной планируется холецистэктомия, с дренированием холедоха, противопоказаний нет.

Местное лечение: до оперативного вмешательства (или вместо оперативного лечения):

Соблюдение диеты в пределах 5-го стола, а именно ограничение употребления продуктов, усиливающих секреторную активность желудка, поджелудочной железы, желчеотделения

Лекарственная терапия

Фарм. группа	Препарат		Кратность введения		Обоснование назначения
			1 р/день в/в		Противовоспалительный и обезболивающий эффекты
Цефалоспорин	Цефтриаксон		2 р/день в/в		Для борьбы с воспалением в желчном пузыре
Миотропный спазмолитик	Дротаверин NaCL 0.9%-1000ml		2р/день в/в
Миотропный спазмолитик	Спазмалгон		в/в 1р/день		Снятие спазма мышечного слоя желчного пузыря

Дневник курации

Жалобы на момент осмотра: общая слабость, тошнота, дискомфорт в области правого подреберья.

Объективный статус: Состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное, на контакт идет легко, адекватна, настроение нормальное.Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности, чистые. Пульс 50 уд/мин. Ад=120/75 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное без хрипов. Тоны сердца ритмичные. Язык с желто-белым налетом. При поверхностной пальпации живота-болезненность в области правого подреберья.Симптом Кера положительный.

Лечение: В связи с назначенной операцией(холецистэктомия) Сибазон 2мг(анксиолитический препарат) для оказания седативно-снотворного, противосудорожного действия. Куратор: Климкина К.И.

Этиопатогенез

Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие из обычных компонентов желчи - билирубина, холестерина, солей кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, содержащие в большей или меньшей пропорции эти компоненты. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о холестериновых, пигментных или известковых конкрементах. Их размеры варьируют от 1-2 мм до 3-5 см; форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т.д.

Основным местом образования желчных конкрементов является желчный пузырь, в очень редких случаях - желчные пути. Выделяют три основные причины их образования:

1. застой желчи в пузыре,

2. нарушение обмена веществ,

3. воспалительные изменения в стенке желчного пузыря.

При нарушении обмена веществ имеет значение не столько уровень концентрации холестерина в желчи, сколько изменение соотношения концентрации холестерина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот. Желчь становится литогенной при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот. В пересыщенной холестерином желчи он легко выпадает в виде кристаллов из нарушенного коллоида желчи. Желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как диабет, ожирение, гемолитическая анемия.

В связи с длительным, хотя и не резко выраженным, застоем желчи в пузыре, она инфицируется. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию ее эпителия. Возникают первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для аккумуляции выпадающих кристаллов основных составных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии. Далее повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи, изменяет их физико-химическое соотношение, что также способствует камнеобразованию. Кроме того, при холестазе в желчи, находящейся в желчном пузыре, может повышаться концентрация холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствует прием богатой холестерином пищи, ожирение, прием оральных контрацептивов.

Особенности этиологии и патогенеза при остром холецистите.

Каменный холецистит возникает примерно у ј больных хроническим калькулезным холециститом. Бескаменный холецистит встречается редко, наблюдается только у 5-10% больных острым холециститом.

Основные причины развития острого холецистита:

1. нарушение оттока желчи (чаще всего при блокаде шейки или пузырного протока конкрементом),

2. растяжение стенок пузыря и связанная с этим ишемия стенки,

3. микрофлора в просвете пузыря.

В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из двенадцатиперстной кишки, нисходящим путем - с током желчи из печени, куда инфекция попадает с током крове, реже - лимфогенным и гематогенным путем.

У большинства больных хроническим калькулезным холециститом желчь содержит микрофлору. Однако острый воспалительный процесс возникает лишь при нарушении оттока желчи. Второстепенное значение имеют ишемия стенки пузыря и повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку пузыря при панкреатобилиарном рефлюксе.

Особенности этиологии и патогенеза при бескаменном холецистите.

Острый бескаменный холецестит возникает в связи с проникновением инфекции в желчный пузырь со сниженной эвакуаторной способностью. Застой желчи способствует развитию инфекции. Определенное значение в развитии воспаления пузыря придают рефлюксу панкреатического сока в желчные пути и желчный пузырь, повреждающему действию его на слизистую оболочку желчного пузыря.

Таким образом, в развитии желчнокаменной болезни играют роль местные и общие факторы.

Общие факторы:

1. различные нарушения обмена веществ

а. липоидного,

б. белкового,

в. пигментного,

г. минерального,

2. особенности питания,

3. особенности образа жизни, связанные с профессией человека (работа без физического мускульного напряжения).

Местные факторы:

1. нарушение деятельности желчного пузыря

а. моторной,

б. эвакуаторной,

в. резорбтивной,

2. застой желчи,

3. воспалительные процессы в желчном пузыре и протоках,

а. лямблии,

б. описторхоз,

в. аскариды.

Больная 61 год находится в I хирургическом отделении ОКБ№2 с 13.12.16 c диагнозом: желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Поступила в больницу сразу после УЗИ органов брюшной полости по назначению участкового врача-терапевта. Жалобы: Общая слабость, боли в правом подреберье с иррадиацией в поясницу,тошнота. Впервые острые боли появились после употребления жирной пищи. При поступлении были проведены исследования: УЗИ органов брюшной полости, ОАК, ОАМ,биохимический анализ крови, коагулограмма. При этом было выявлено:воспалительные изменения в анализе крови (повышение лейкоцитов), по данным УЗИ- признаки острого калькулезного холецистита(неравномерное увеличение стенок желчного пузыря, увеличение пузыря в размерах), субфебрильная температура. На основании этих данных был поставлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Проводилась лекарственная терапия для достижения эффекта снижения воспаления желчного пузыря и обезболивания.

Назначена холецистэктомия (15.12.16)

желчнокаменный болезнь калькулезный холецистит

Список литературы

1. И.М. Шапошник, Л.А.Эктова: “Пропедевтика внутренних болезней” часть 1

2. C.С. Ануфриев, В.В. Белов: “Хирургические болезни”

3. М.И. Кузин: “Хирургические болезни”

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Установление дифференциального диагноза на основе жалоб пациента, результатов лабораторных и инструментальных исследований, клинической картины заболевания. План лечения хронического калькулезного холецистита и желчнокаменной болезни, протокол операции.

история болезни , добавлен 12.10.2011


Обоснование клинического диагноза "хронический калькулезный холецистит" на основании жалоб больного, истории болезни, наружного осмотра, результатов УЗИ-исследования и лабораторных анализов. Разработка плана и дневника лечения, составление эпикриза.

история болезни , добавлен 25.01.2011


Клинический диагноз - желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит. Состояние больного при поступлении, история заболевания. Результаты лабораторных исследований, обоснование диагноза, лечение. Подготовка к плановой операции – холецистэктомии.

история болезни , добавлен 11.06.2009


Жалобы больной при поступлении в стационар, осмотр органов и систем. Данные рентгенологических и лабораторных исследований. Постановка диагноза: хронический калькулезный холецистит, фаза обострения. Этиология и патогенез желчно-каменной болезни.

история болезни , добавлен 09.09.2012


Предварительный диагноз: желчнокаменная болезнь и острый холецистит. Ориентировочная поверхностная пальпация. Клинический диагноз хронического калькулёзного холецистита. Плановая лапароскопическая холецистэктомия. Диффузный атрофический гастрит.

история болезни , добавлен 30.01.2011


Жалобы больной и развитие желчнокаменной болезни. План обследования и диагностика органов дыхания, мочевыделения, сердечнососудистой, эндокринной системы, нервно-психической сферы. Применение хирургического лечения: лапароскопической холецистэктомии.

история болезни , добавлен 28.10.2009


Жалобы пациента при поступлении в больницу, анамнез жизни и заболевания. Исследование отдельных частей тела и внутренних органов. План обследования больного. Постановка клинического диагноза на основе проведенных исследований - желчнокаменная болезнь.

история болезни , добавлен 11.05.2015


На основании жалоб больного на интенсивные постоянные тупые боли в верхних отделах живота и данных анамнеза, объективного осмотра, физикального и лабораторных исследований установление диагноза острого калькулезного холецистита. Назначение лечения.

история болезни , добавлен 20.11.2015


Обоснование клинического диагноза на основе данных физикального исследования, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования. Факторы, приводящие к развитию калькулезного холецистита. Оперативное и медикаментозное лечение заболевания.

история болезни , добавлен 11.09.2013


Жалобы пациента на момент курации. Генеалогический и аллергологический анамнез. Состояние больного по органам и функциональным системам. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований. Анализ клинической картины, выявленные синдромы.

Московская медицинская

академия им Сеченова.

Кафедра хирургии.

Лечебный факультет

Преподаватель:

Пациент: Аверин Владимир Григорьевич, 63 года.

Диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения.

Куратор: Исмаилова Зарифа Эльдаровна.

Студентка 4 курса, лечебного факультета,

28 группы.

Начало курации: 02.09.2002.

Окончание курации: 12.09.2002.

ФИО. Аверин Владимир Григорьевич.

Возраст: 63 года.

Образование: средне-техническое.

Должность: механик по ремонту оборудования для черно-металлургических заводов. Затем начальник производства. В данный момент на пенсии с 56 лет.

Место жительства: г.Москва, ул. Молодежная, д 6, кв. 157.

Обратился впервые.

Клинический диагноз: желчно-каменная болезнь.

Жалобы.

Тяжесть в правом подреберье, распространяющаяся в эпигастральную область. Колющая боль появляющаяся после приема жирной пищи,физической нагрузки или психоэмоциональном напряжении, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Приступ проходит самостоятельно через 30 – 60 минут. Ощущение горечи, сухости во рту в основном утром; слабость, быструю утомляемость.

История настоящего заболевания.

Чувствует себя больным с конца июля, когда впервые возникла несильная колющая боль в правом подреберье после эмоционального напряжения. Первый болевой приступ продолжался около суток. Затем в течение недели пациент отмечал небольшую тяжесть в правом подреберье. Но 5-7 августа боль резко усилилась, иррадировала в эпигастральную и поясничную области, сопровождалась тошнотой, многократной рвотой, не приносящей облегчения, ознобом, субфебрильной температурой, пожелтением склер и кожи. Приступ продолжался 3-4 дня, в связи с чем больной и был госпитализирован в клинику ММА им. Сеченова. Здесь было проведено ультра-звуковое исследование, которое выявило наличие камней в желчном пузыре.На основании анамнеза и исследований был поставлен диагноз: желчно-каменная болезнь.

История жизни пациента.

Родился в срок у здоровых родителей, вскармливался молоком матери, развивался в соответствии с возрастом. В школе учился хорошо. Закончил техникум и в течение 10 лет работал механиком, испытывая высокую физическую нагрузку и контактируя с вредными химическими веществами. Затем перешел на должность начальника производства, где часто испытывал эмоциональные стрессы. Питание было нерегулярным и несбалансированным – преобладали жиры. После выхода на пенсию в пище так же преобладало жирное, жареное и острое.

Женат с 27 лет, имеет два сына. У старшего бронхиальная астма. Жилищные условия нормальные.

Перенесенных в детстве заболеваний не помнит. В 25-летнем возрасте переболел туберкулезом. Аппендэктомия в 1977 году.

Наследственность не отягощена, родители умерли от старости в 82 года.

Аллергии нет. Не курит, умеренно употребляет алкоголь.

Настоящее состояние пациента.

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, выражение лица без изменений, телосложение крепкое, степень упитанности немного повышена.

Температура тела 36,7.Масса – 92 кг.

Кожные покровы желтоватые, влажность снижена. Коньюктивы век розовые, склеры бледно желтые. Изменений кожи не выявлено. Имеется рубец после перенесенной аппендэктомии. Волосистость на коже умеренная, ногтевые пластинки без изменений, эластичность кожи нормальная. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Толщина жирового слоя у пупка 4 см, в области угла лопаток 3 см.

Лимфоузлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные) не увеличены, мягкой консистенции, единичные, безболезненные.

Мышечная система развита умеренно, атрофий, гипертрофий не выявлено. Мышечный тонус нормальный, уплотнений нет. Мышечная сила верхних и нижних конечностей не изменена.

Костная система без видимых изменений, безболезненна.

Суставы не изменены, безболезненны, флюктуации не выявлено, активные и пассивные движения выполняет в полном объеме, болезненности нет.

Щитовидная железа не визуализируется, при пальпации изменений не обнаружено, железа мягкой консистенции, однородная, безболезненна, окружность шеи на уровне железы 45 см.

Молочные железы обычной формы, симметричны, безболезненны.

Органы дыхания.

Жалоб нет.

Дыхание через нос свободное, одышки не наблюдается, обоняние не нарушено, тембр голоса низкий. Болезненности в области корня носа, лобных пазух, гайморовых полостей нет. Гортань нормальной конфигурации, безболезненна.тип дыхания брюшной. Грудная клетка нормостеническая, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково. Над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина межреберныж промежутков 2см, лопатки слегка отстоят от грудной клетки, эпигастральный угол тупой.Ритм дыхания правильный, 14 в минуту. Вспомогательные мышцы в акте дыхания участвуют незначительно. Перкуторно выявляется ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа 3см над ключицей, ширина полей Кренига слева и справа 5см.

Нижние границы легких

Активная подвижность нижнего края легких

Аускультация: нормальноевезикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет, шума трения плевры нет. Голосовой шум одинаков с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система.

Жалоб нет.

При осмотре сердечной области деформаций, усиленной пульсации, сердечного толчка не выявлено. При пальпации ощущается ограниченный верхушечный толчок в V межреберье, на 1 см кнутри от средне-ключичной линии.

Верхняя граница на уровне 3 ребра. Конфигурация сердца нормальная. Размер поперечника сердца 12 см. Размер сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см. Перкуссия границ абсолютной тупости сердца: правая в 4 межреберье по левому краю грудины, левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя - 4 ребро.

Аускультация: тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 70 уд.мин.

Исследование сосудов. Пульс на лучевых артериях ритмичный, АД 140/90. При аускультации сосудов шумов не выявлено. Вены нижних конечностей без изменений, при пальпации уплотнений и болезненности не обнаружено.

Органы пищеварения.

Жалобы изложены выше.

Аппетит нормальный, жажды нет, пища свободно проходит по пищеводу. Акты дефекации регулярны, стул оформленный, цвет нормальный, без патологических примесей.

Запах изо рта нормальный, слизистые ротовой полости без дефектов, розового цвета. Зубы без патологии. Язык нормальной формы, с желтым налетом, без дефектов, нормальной влажности. Миндалины не увеличены, розового цвета, без налета.

Живот правильной формы, умеренно участвует в акте дыхания, без грыжевых выпячиваний. Видимой перистальтики не выявлено, патологических пигментаций нет.Болезненности при пальпации нет. Длина окружности живота на уровне пупка 95 см.

При перкуссии выявлен притупленный звук, живот безболезненен.

При ориентировочной пальпации живота боли в правом подреберье и в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет.

При глубокой пальпации сигмовидная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; нисходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; слепая кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; восходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; терминальный отрезок подвздошной кишки, большая кривизна желудка, пилорический отдел желудка не пальпируются; поперечно-ободочная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см.

Аускультация: усиленная кишечная перистальтика, патологических шумов не выявлено.

Перкуссия печени:

Размеры печени по Курлову 10 см, 8 см, 10 см

Пальпация печени.

Нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги мягкий, закругленный, болезненен; Желчный пузырь не пальпируется, выявляется болезненность в точке желчного пузыря. Симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского положительны.

Поджелудочная железа, селезенка не пальпируются.

При обследовании прямой кишки изменений не выявлено.

Мочеполовая система.

Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.

Поясничные области не изменены, почки не пальпируются.Симптом Пастернацкого отрицателен.При пальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не выявлено. При осмотре наружных половых органов изменений не выявлено.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное, легко вступает в контакт, интеллект нормальный, речь без изменений.

Чувствительность сохранена, зрение, слух, обоняние в норме.Двигательная сфера без изменений. Патологических симптомов – Бабинского, Россолимо, Кернига, нарушения походки, ригидности затылочных мышц – не выявлено.

Предварительный диагноз: Желчно-каменная болезнь.

План обследования.

3. серологические реакции (RW, Hbs, антитела к ВИЧ)

4. Флюорография грудной клетки

5. Группа крови, резус фактор

6. биохимическое исследование крови (глюкоза, мочевина, билирубин, амилаза, АСТ, АЛТ)

7. коагулограмма

8. УЗИ брюшной полости

Лабораторные исследования.

15.10.99; 18.10.99

Резус-фактор положительный, II гр. Крови(А)

12.10.99

Билирубин общий 22,2 мкмоль/л

непрямой 11,2 мкмоль/л

15.10.99

Билирубин общий 10,0 ммоль/л

прямой –

непрямой 10,0 ммоль/л

Амилаза 16 мг/(ч.мл)

18.10.99

Билирубин общий 5,0 ммоль/л

прямой –

непрямой 5,0 ммоль/л

АСТ 0,28 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,32 мкмоль/(ч.мл)

Амилаза 26 мг/(ч.мл)

27.10.99

Билирубин общий 7,5 мкмоль/л

прямой –

непрямой 7,5 мкмоль/л

АСТ 0,16 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,20 мкмоль/(ч.мл)

ОАМ 19.10.99

Количество 120 мл

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность неполная

Удельный вес 1006

Реакция кислая

Микроскопия осадка:

Лейкоциты 3-5 в поле зрения

ОАМ 27.10.99

Количество 120 мл

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность неполная

Удельный вес 1015

Реакция кислая

Белок 0,025 г/л

Микроскопия осадка:

Цилиндры гиалиновые

Лейкоциты 2 в поле зрения

Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения

ОАК 12.10.99

Гемоглобин 124 г/л

Эритроциты 4,13 x 10 12 /л

Лейкоциты 10,9 x 10 9 /л

СОЭ 58 мм/час

ОАК 18.10.99

Гемоглобин 153 г/л

Эритроциты 5,0 x 10 12 /л

Лейкоциты 7,1 x 10 9 /л

Эозинофилы 2%, базофилы 1%, миелоциты 1%, юные - , палочкоядерные нейтрофилы 6%, сегментоядерные нейтрофилы 65%, лимфоциты 19%, моноциты 6%.

СОЭ 46 мм/час

ОАК 27.10.99

Гемоглобин 146 г/л

Эритроциты 4,8 x 10 12 /л

Лейкоциты 11,5 x 10 9 /л

Эозинофилы 1%, палочкоядерные нейтрофилы 4%, сегментоядерные нейтрофилы 76%, лимфоциты 15%, моноциты 5%.

СОЭ 31 мм/час

18.10.99

Свертываемость по Сухареву: начало 3´ 5´´, конец 4´ 20´´

УЗИ брюшной полости. 12.10.99.

Диффузные изменения структуры печени. Гепатомегалия (правая доля до 19 см, левая доля до 9 см). Наличие камней в желчном пузыре от 3ммX5мм до 10ммX8мм. Увеличение желчного пузыря и его деформация. Обострение хронического калькулезного холецистита.

Горизонтальная электрическая позиция сердца. Ритм синусовый., правильный.

Клинический диагноз: Желчно-каменная болезнь, калькулезный холецистит в стадии обострения, холангит.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании жалоб натяжесть в правом подреберье, распространяющуюся в эпигастральную область. Колющую боль появляющуюся после приема жирной пищи,физической нагрузки или психоэмоциональном напряжении, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения.Ощущение горечи, сухости во рту в основном утром. Так же на основании данных анамнеза: наличия нескольких приступов колющей боли в правом подреберье и эпигастральной области, иррадирующих в поясницу, которые возникали после эмоционального напряжения или после приема жирной пищи. Приступы сопровождались подъемом температуры до 38, ознобом, тошнотой, многократной рвотой, пожелтением склер и кожи.

На основании инструментальных исследований: УЗИ – наличие камней в желчном пузыре, гепатомегалия, калькулезный холецистит.

На основании лабораторных исследований:; повышение уровня билирубина в крови, в большей степени за счет прямого; наличие лейкоцитоза, резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево, значительного увеличения СОЭ. На основании этих данных можно поставить дагноз: желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения, холангит.

Дифференциальный диагноз.

Ведущим симптомом этих заболеваний является боль в верхней половине живота. При этом у пациентов с язвой боли возникают в периодично, в связи с приемом пищи и исчезающая при рвоте. В то время как у курируемого пациента приступы болей лишены суточного ритма, возникают после приема жирной пищи или после нервного стресса и сопровождающегося многократной рвотой, не приносящей облегчения.

У курируемого больного определяется болезненность в точке желчного пузыря, положительные симптомы (см.выше), что отсутствует у пациентов с язвой 12-перстной кишки. И наконец обнаружение при УЗИ камней в желчном пузыре и хронического калькулезного холецистита в стадии обострения и отсутствие изменений при гастроскопии позволяет в конечном итоге исключить язвенную болезнь 12-перстной кишки.

Боли в эпигастрии позволяют думать и об остром панкреатите, но поскольку отсутствует болезненность при пальпации в области проекции поджелудочной железы, не выявлены изменения при УЗИ, уровень амилазы крови не повышен диагноз острого панкреатита может быть отвергнут.

Этиология и патогенез.

Субстратом возникновения желчно-каменная болезни являются конкременты желчного пузыря, которые cостоят из билирубина, холестерина, кальция. Их образование может быть следствием нарушения обмена веществ, воспалительных изменений стенок желчного пузыря и застоя желчи. В случае нашего пациента основной причиной по-видимому является нарушение обмена веществ, а именно преобладание в пище жиров и холестерина, что привело к образованию литогенной желчи.

План лечения.

Планируется выполнение лапароскопической холецистэктомии под ЭТН.

1. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) при болях.

2. Спазмолитики (платифиллин, но-шпа).

3. Инфузионная терапия 2 л/сутки (гемодез, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы).

4. Азитромицин.

5. Местно на область желчного пузыря пузырь со льдом.

6. Ограничить прием пищи, щелочное питье.

Дневник курации.

Больной предъявляет жалобы на постоянные боли в правом подреберье. Объективно: субиктеричность склер и кожных покровов, ЧДД=8 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С.

Жалобы прежние. Объективно: субиктеричность склер и кожных покровов, ЧДД=12 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.

Предоперационный эпикриз.

Пациент, Аверин Владимир Григорьевич поступил в клинику ММ им. Сеченова 27.08.2002. с жалобами на боль в эпигастральной области и правом подреберье, продолжающуюся несколько сулок, всязанных с приемем жирной пищей, с эмоциональными напряжениями. Боль сопровождалась ознобами, тошнотой, многократной рвотой, не приносящей облегчения.

Болен в течение месяца, в течение приступов пояслялась желтушность склер и кожи. При поступлении в клинику общее состояние пациента удовлетворительное. Он крепкого телосложения, повышенной упитанности. Кожные покровы обычной окраски. В легочной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной системах патологий не выявлено. АД 140/90

Пациент обследован.

ОАК: Гемоглобин 124 г/л

Эритроциты 4,13 x 10 12 /л

Лейкоциты 10,9 x 10 9 /л

Эозинофилы 2%, палочкоядерные нейтрофилы 16%, сегментоядерные нейтрофилы 67%, лимфоциты 6%, моноциты 9%.

СОЭ 58 мм/час

ОАМ: Количество 120 мл

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность неполная

Удельный вес 1006

Реакция кислая

Микроскопия осадка:

Лейкоциты 3-5 в поле зрения

Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения

Билирубин общий 22,2 мкмоль/л

прямой 11,0 мкмоль/л

непрямой 11,2 мкмоль/л

Резус-фактор положительный, II гр. Крови(А)

ЭКГ: нормограмма, признаков нарушения проводимости и питания миокарда не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости указало на наличие множественных конкрементов от 3мм до 10мм. При гастроскопии изменений не выявлено, при рентгеноскопии легких все в норме.

На основании данных проведенного обследования установлен диагноз: Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Наличие камней в желчном пузыре, возможность развития осложнений, частые приступы болей являются показанием к операции. Противопоказаний к операции нет. Планируется выполнение холецистэктомии. Оперативное вмешательство будет проведено под общим обезболиванием.