تشخيص الجلوكوما

الإرشادات الوطنية لجلوكوما
حرره E.A. إيغوروفا يوس. أستاخوفا أ. شوكو
المؤلفون وجدول المحتويات
موسكو. 2008

يهدف التشخيص المبكر إلى اكتشاف الجلوكوما قبل تطور العمليات الضمورية في الألياف العصبية لـ ONH والشبكية وفي GCS. التشخيص المبكر للجلوكوما ممكن مع الأخذ في الاعتبار عدم التناسق في حالة عيون الزملاء (يحدث الجلوكوما في معظم الحالات ويتطور بشكل غير متماثل) ، وكذلك عوامل الخطر.

من المستحيل عمليا تحديد البداية الحقيقية لعملية الزرق. حتى تشخيص الاشتباه في وجود الجلوكوما ، إذا تم تأكيده بشكل أكبر ، يعني أن عملية الجلوكوما قد بدأت بالفعل بحلول هذا الوقت ، ولا يُعرف متى. الاعراض المتلازمةمع كونه ضئيلاً.

عوامل الخطر لـ POAG.

1. الوراثة. انتشار الجلوكوما بين أقارب الدم للمرضى الذين يعانون من POAG هو 5-6 مرات أعلى من عامة السكان.

2. العمر. نادرًا ما يحدث POAG قبل سن 40 عامًا ويزداد معدل الإصابة في الفئات العمرية الأكبر سنًا.

3. قصر النظر. يتميز قصر النظر بانخفاض في صلابة الأغشية الليفية للعين والبنى داخل العين (الحجاب الحاجز التربيقي والمصففي الشكل) وزيادة حجم القناة الصلبة للعصب البصري.

4. التطور المبكر لقصر النظر الشيخوخي وضعف العضلات الهدبية.

5. تصبغ واضح للجهاز التربيقي.

6. متلازمة التقشر الكاذب.

7. اضطرابات الدورة الدموية العضوية (تصلب الشرايين) والوظيفية (التشنجات الوعائية) في أوعية الدماغ وشريان العيون.

8. ضمور الشبكية المشيمية Peripapillary.

9. حدوث عدم تناسق في الخصائص المميزة لعملية الجلوكوما بين العينين المتزاوجتين.

تشمل العوامل المضادة للمخاطر ما يلي:

• سن مبكرة (حتى 40-45 سنة)
• تضخم
• وظيفة جيدة للعضلات الهدبية
• الحفاظ على الصباغ وطبقات اللحمية للقزحية
• عدم وجود تغييرات ضمور في هياكل RRD
• استجابة الحدقة للضوء
• لا توجد أعراض لاضطرابات الدورة الدموية داخل العين والدماغ.

تتمثل العلامات الأساسية للجلوكوما في زيادة ضغط العين داخل العين ، وضمور العصب البصري مع التنقيب ، والتغيرات المميزة في المجال البصري.

في المرحلة الأوليةالجلوكوما ، قد تكون العلامتان الأخيرتان غائبتين أو غامضتين. لا يسمح الكشف عن ارتفاع ضغط العين في حالة عدم وجود تغييرات مميزة في رأس العصب البصري (ONH) وفي حالة المجال البصري بتشخيص الجلوكوما. في الوقت نفسه ، يمكن أن يحدث GON أيضًا بمستوى طبيعي من توتر العين.

في هذا الصدد ، يرتبط التشخيص المبكر للجلوكوما بصعوبات كبيرة ، وغالبًا ما يمكن إجراء التشخيص الصحيح فقط من خلال الملاحظة الديناميكية من قبل طبيب مؤهل ، مع مراعاة جميع الأعراض الإضافية للمرض وعوامل الخطر. أثناء الملاحظة الديناميكية للمريض ، يتم تشخيص "الاشتباه في الجلوكوما". يتم تحديد قرار وصف العلاج الخافض للضغط بشكل فردي.

نظرًا لعدم وجود أعراض عملية في المرحلة الأولية من POAG ، فإن التشخيص المبكر له صعب للغاية.

• الفحص المجهري الحيوي للجزء الأمامي من العين ،
• دراسة ضغط العين والديناميكا المائية للعين ،
• قاع
• المجالات المرئية المحيطية والمركزية.

دراسات ميكروسكوبية.

الملتحمة

قد يتطلب الفحص المجهري الحيوي للملتحمة تشخيص متباينالحقن الاحتقاني ، سمة من سمات الجلوكوما الهدبية ، يحدث مع التهاب القرنية والمشيمية. يجب تقييم توطين ولون احتقان الدم. السمة المميزة للحقن الهدبية والمختلطة هي غلبة التوطين حول القرنية ومسحة مزرقة من احتقان الدم. في الحالات المشكوك فيها مع احتقان شديد ، يمكن أن يساعد تقطير واحد من الأدرينالين في توضيح طبيعة الحقن.

عند فحص الملتحمة البصلية ، انتبه إلى حالة الأوعية الملتحمة والأوعية الأسقفية. قد تترافق الزيادة المستمرة في شريان العين مع توسع على شكل قمع وانحراف للشرايين الهدبية الأمامية مباشرة أمام موقع انثقاب الصلبة (أعراض الكوبرا). إن الحقن الواضح للشرايين الهدبية الأمامية مع تطور احتقان تعويضي لاحق لحوض الأوعية الدموية بالكامل من الملتحمة الصليبية هو سمة من سمات الزيادة الحادة في توتر العين (هجوم حاد / تحت الحاد من الجلوكوما). يحدث الحقن الاحتقاني أيضًا عندما تتعطل الدورة الدموية للعين نتيجة انضغاط الأوردة الدودية وقد يصاحبها تسمم كيميائي. وذمة الملتحمة المصحوبة باحتقان شديد تحدث في الزرق الثانوي مع ارتفاع مستوى توتر العين.

يمكن أن يكون توسع الأوعية الأسقفية مع زيادة الضغط الوريدي الأسقفي في متلازمة Sturge-Weber ، في ظل وجود مفاغرة شريانية وريدية ، اعتلال عين الغدة الدرقية. قد تكون السلسلة المحلية من الأوعية الأسقفية المتوسعة (الأوعية الحارس) علامة على وجود ورم في مقلة العين.

مع التطبيق الموضعي لنظائر البروستاجلاندين ، فإن تطور احتقان الأوعية الملتحمة بدرجات متفاوتة ، حتى ظهور نزيف نمري ، هو أيضًا سمة مميزة ؛ عندما يتم إيقاف الدواء ، يختفي احتقان الدم. قد يترافق الاستخدام طويل الأمد للأدوية الخافضة للضغط المحلية مع انخفاض في إنتاج السائل الدمعي ، وتطور فرط الحساسية وتفاعلات الحساسية ، التي تتجلى في ظواهر التهاب الملتحمة الحليمي والجريبي.

في وجود وسائد الترشيح ، من الضروري الانتباه إلى عرضها ، وارتفاعها ، وسمك الجدار ، ودرجة الأوعية الدموية والتغيرات الكيسية.

القرنية

تشير الوذمة الظهارية على شكل أكياس دقيقة إلى زيادة ملحوظة ، وحادة في كثير من الأحيان ، في توتر العين.

تصاحب التمزقات الأفقية المفردة أو المتعددة لغشاء Descemet (عصابات Haab) زيادة في قطر القرنية في الجلوكوما الخلقي. نفس الشيء ، لكن العيوب الرأسية تشير إلى صدمة الولادة).

التغيرات المرضية في بطانة القرنية ، المدرجة أدناه ، يمكن أن تكون بمثابة علامات مختلفة ، بما في ذلك. الثانوية ، أشكال الجلوكوما.

• مغزل كروكنبيرج (تراكم الصبغة من القزحية على شكل عمود رأسي على بطانة القرنية) في الجلوكوما الصباغية ؛
• تغطي رواسب التقسيم الكاذب (مجمعات البروتين) في متلازمة التقشر الكاذب في الجلوكوما الأولية ، بالإضافة إلى البطانة ، كبسولة وأربطة العدسة ، والحافة الحدقة للقزحية وزاوية الغرفة الأمامية للعين ؛
• الرواسب البطانية في الجلوكوما العنبية.
• عتامة صغيرة بؤرية للطبقات العميقة من القرنية المركزية (guttatae) في حثل Fuchs البطاني. إنه نموذجي في المراحل الأولية ، ثم تتطور الوذمة القرنية حتى تصل إلى اعتلال القرنية الفقاعي.
• عيوب صغيرة فوضوية في البطانة ، محاطة بهالات غير واضحة أو عدة تغييرات شبيهة بالفجوات مع عتامة كثيفة حول شريط من الخلايا البطانية المتغيرة في غشاء ديسيميت في الحثل القرني الخلفي متعدد الأشكال. يمكن لهذه الخلايا ، التي تأخذ سمات الخلايا الظهارية ، أن تغطي الشبكة التربيقية ، والتي تؤدي في 10-15 ٪ إلى تطور الجلوكوما ؛
• اللون الرمادي لطبقة الكولاجين الخلفية في متلازمة البطانة القزحية القرنية. تتضمن المتلازمة ضمورًا أساسيًا في القزحية (ضمور تدريجي ، عيوب في القزحية ، تغيرات في شكل التلميذ والتزامن الأمامي المحيطي) ، متلازمة تشاندلر (تغيرات في طبقة الكولاجين الخلفية للقرنية مع وذمة منتشرة) ، كوجان ريس متلازمة (ضمور القزحية ، اعتلال البطانة ، وذمة القرنية ، وحمة القزحية).

وتجدر الإشارة إلى خلل في تكوين القرنية في متلازمة أكسينفيلد ريجر ، والذي يتجلى أيضًا في شكل غير متلازم في نقص تنسج القزحية مع إزاحة التلميذ ، والإزاحة الأمامية لخط شوالبي.

انتبه أيضًا إلى وجود آفات ندبية في القرنية ذات طبيعة جراحية أو مؤلمة.

كاميرا أمامية

في الجلوكوما ، يتم تقييم عمق الحجرة الأمامية. عادة في منطقة التلميذ يكون 2.75-3.5 مم. اعتمادًا على العمق ، تتميز الغرفة العميقة (مع pseudophakia ، قصر النظر العالي) ، عمق متوسط، صغيرة أو تشبه الشق في زرق انسداد الزاوية ، قد تكون الغرفة الأمامية غائبة أيضًا.

انتبه إلى توحيد العمق. قد تكون الحجرة العميقة في الوسط والضحلة على الأطراف علامة على كتلة الحدقة بسبب التصاق اللحن الخلفي. من الضروري أيضًا إجراء تقييم مقارن لعمق الغرفة في كلتا العينين.

يتم إجراء تقييم غير مباشر لعرض زاوية الحجرة الأمامية وفقًا لطريقة Van Herick: خلف المصباح الشقي ، يضيء شق ضوئي ضيق محيط القرنية بزاوية 60 درجة أقرب ما يمكن إلى ليمبوس. كقاعدة عامة ، تبدأ الدراسة بإضاءة المنطقة المعتمة من الحوف ، وتحريك فجوة الضوء بسلاسة إلى القرنية حتى يظهر شريط من الضوء على محيط القزحية. يتم تصور الشريط الضوئي للقسم البصري للقرنية ، وحزام الضوء على سطح القزحية ، والمسافة من السطح الداخلي للقرنية إلى القزحية.

مخطط لتقدير عرض زاوية الغرفة الأمامية وفقًا لطريقة فان هيريك.

يتم الحكم على عرض زاوية الحجرة الأمامية من خلال نسبة سمك القسم البصري للقرنية (SR) إلى مسافة القرنية - القزحية (RR).

يسمح هذا الاختبار بإجراء تقييم غير مباشر لـ CAA ولا يمكن أن يكون بديلاً عن تنظير الغونيوسكوب.

للتشخيص التفريقي للزرق الأولي والثانوي ، من الضروري تقييم شفافية الرطوبة داخل الجسم ، ووجود الخلايا الالتهابية ، وكريات الدم الحمراء ، والفيبرين ، والجسم الزجاجي. يجب تسجيل جميع علامات التفاعل الالتهابي قبل وصف العلاج المحلي (الخافض للضغط).

قزحية

يجب إجراء فحص قزحية العين قبل اتساع حدقة العين. لوحظ تباين الألوان ، وضمور السدى والحدقة الحدقة للقزحية ، وعيوب النقل ، والأورام المصطبغة ، ورواسب التقشير الكاذب.

في الجلوكوما الوعائي الثانوي أو المراحل النهائيةمن الممكن اكتشاف شبكة من الأوعية الصغيرة المشكلة حديثًا على سطح القزحية أو على طول حافة التلميذ.

يجب الانتباه إلى علامات الصدمة ، مثل عيوب العضلة العاصرة ، التكوُّن القزحي ، وجود ورم كولوبوما قاعدي ، آثار استئصال القزحية بالليزر.

يتم ملاحظة مستوى تصبغ القزحية قبل تعيين محلي العلاج الخافض للضغط(نظائر البروستاغلاندين F2a).

عند فحص التلميذ ، يجب ملاحظة أن حجمه قد يتغير تحت تأثير العلاج المحلي. لذلك ، يشير تقبض الحدقة الناجم عن المخدرات إلى استخدام الميكروبات.

يمكن أن تكون درجة تدمير حدود الصباغ الحدقة بمثابة تقييم غير مباشر لمدة ودرجة الزيادة في طب العيون. ترسبات التقشير الكاذب تشير إلى وجود متلازمة التقشير الكاذب. يمكن ملاحظة تغير في شكل وموقع التلميذ في أشكال مختلفة من الجلوكوما الثانوية ، مع زرق انسداد الزاوية نتيجة للضمور القطاعي للقزحية.

عدسة

يعتبر الفحص المجهري الحيوي للعدسة أكثر إفادة في حالة توسع حدقة العين. إلى جانب الشفافية والحجم والشكل ، يتم ملاحظة رواسب التقشير الكاذب ، و phacodonesis ، والخلع الجزئي وخلع العدسة.

مع الجلوكوما البلعومية ، يتم اكتشاف إعتام عدسة العين من جانب واحد في كثير من الأحيان. يُظهر الفحص المجهري الحيوي للعدسة في هذه الحالة ضبابية غير متساوية ، وفجوات مائية ، وكبسولة عدسة متوترة ، بالإضافة إلى حجرة أمامية ضحلة ، وقصف محيط القزحية ، بزاوية ضيقة أو مغلقة.

غالبًا ما توجد الرواسب البيضاء على شكل بقع صغيرة على كبسولة العدسة الأمامية في الجلوكوما المحللة للعدسة ، بسبب ظهور عيوب صغيرة في محفظة العدسة ، والتي من خلالها تدخل جزيئات البروتين الكبيرة والضامة مع مادة العدسة إلى غرف العين ، مما يؤدي إلى انسداد التربيق الشقوق والمسام.

يمكن أن يكون خلع العدسة في الغرفة الأمامية ، إلى الجسم الزجاجي والخلع الجزئي للعدسة معقدًا بسبب الجلوكوما في العين.

هناك خلع وخلع (خلع) للعدسة. مع خلع جزئي ، يحدث ضعف أو تمزق جزئي في أربطة الزن. ترتجف العدسة مع تحرك العين ، لكنها تحافظ على وضعها الصحيح في الحجرة الخلفية. يتميز الخلع بانتهاك سلامة أربطة الزن (كاملة أو على مدى كبير) وإزاحة العدسة. في الوقت نفسه ، قد ينتهي به الأمر في الحجرة الأمامية ، الجسم الزجاجي ، أو البقاء في الحجرة الخلفية ، يتحرك في الاتجاه الذي يتم فيه الحفاظ على أربطة الزين.

في وجود عدسة داخل العين ، يتم ملاحظة نوعها وموقعها ، وكذلك حالة الكبسولة الخلفية.

المنظار.

حاليًا ، يعد التنظير الغوني أحد طرق التشخيص الأساسية لدراسة الجلوكوما. يجب إجراء فحص لزاوية الغرفة الأمامية عند إجراء التشخيص ، وعند اتخاذ قرار بشأن أساليب العلاج الإضافية (العلاجية ، والليزر ، والجراحية) ، وكذلك في فترة ما بعد الجراحة.

كما هو مذكور أعلاه ، بدون تنظير gonioscopy ، يمكن فقط إجراء تقييم غير مباشر لعرض الزاوية القزحية القرنية. من المعروف أن الضوء المنعكس من هياكل زاوية الغرفة الأمامية يسقط على السطح البيني بين الوسيطتين "فيلم المسيل للدموع - الهواء" بزاوية 46 درجة ، ينعكس تمامًا منه في سدى القرنية. يمنع هذا التأثير البصري التصور المباشر لزاوية الغرفة الأمامية (ACA). منظار مصنوع من الزجاج أو البلاستيك ، يوضع على سطح القرنية ، يزيل تأثير الانعكاس ، ويمتلئ الفراغ الشبيه بالفتحة بين المنظار وظهارة القرنية بدموع المريض أو محلول ملحي أو هلام شفاف.

تقنية gonioscopy. بعد تعقيم المنظار والتخدير بالتقطير ، يتم تثبيت رأس المريض بإحكام خلف المصباح الشقي. من المستحسن تثبيت المنظار بعد توجيه المصباح الشقي إلى عين المريض لتسهيل توسيط الجهاز. يطلب من المريض أن ينظر إلى الأمام مباشرة. يتم نقل المنور إلى الجانب. عند استخدام المناظير ذات الجزء اللمسي ، يتم إدخالها أولاً خلف الجفون. يجب إدخال منظار gonioscope مع لمسات قبل تثبيت الرأس خلف المصباح الشقي ، بعد ضبط المصباح مسبقًا على العين التي يتم فحصها.

يتم ملامسة سطح التلامس للمنظار مع قرنية العين التي تم فحصها. في هذا الوضع ، يتم إمساك المنظار بأصابع يد واحدة (عادة اليسار) طوال فترة الدراسة. اليد الثانية تتحكم في المصباح الشقي.

تتيح المناظير أحادية المرآة للأنواع التقليدية إمكانية رؤية الجزء المقابل للزاوية القزحية التاجية فقط في أي لحظة. لفحص تكلفة النقرة طوال طولها بالكامل ، من الضروري تدوير المنظار حول محوره الطولي.

كقاعدة عامة ، أثناء فحص الفحص ، يكفي فحص الأجزاء السفلية والعلوية فقط من زاوية الغرفة الأمامية.

تحديد مناطق الزاوية. تعتبر مناطق APC في "قطع" بصري ضيق ، حيث يتم تنعيم تفاصيل APC تحت الإضاءة المنتشرة في حزمة واسعة من الضوء.

تشمل مناطق تحديد الزاوية: الحلقة الحدودية الأمامية لشوالبي ، والشق ، والترابيكولا ، وقناة شليم (SC) ، والحافز الصلبوي ، والجسم الهدبي ، وجذر القزحية.

أرز. رسم تخطيطي لزاوية الغرفة الأمامية.

1. الحدود الأمامية - حلقة Schwalbe ؛
2. لحم المتن.
3. الترابيق.
4. قناة شليم
5. الصلبة الصلبة
6. شريط الجسم الهدبي
7. محيط جذر القزحية

يصف Van Beuningen (1965) مناطق تعريف زاوية الكمبيوتر بهذه الطريقة.

1. خط الحدود الأمامية شوالبي. يتم التعرف على المنحدرات المختلفة لحلقة حدود Schwalbe من خلال اتجاه شعاع الضوء الضيق. يتميز جزء من الحلقة الحدودية الأمامية لشوالبي بارتفاع لطيف للقرنية مع منحدر ينحدر تدريجيًا نحو مركز القرنية ، ومنحدر أكثر انحدارًا نحو APC. يتم التعبير عن الحلقة الحدودية بدرجات متفاوتة وليست شفافة مثل القرنية.

2. الشق - انخفاض واضح إلى حد ما عند نقطة الانتقال من المنحدر الخلفي من الحدود الأمامية لحلقة شوالبي إلى الترابيق القرني. هنا ، خاصة في الأجزاء السفلية من CPC ، هناك تراكم للصبغة. يختلف مقدارها حسب عمر وطبيعة العملية المرضية في العين.

3. Corneoscleral trabecula - شريط موشوري مثلثي نصف شفاف متغير اللون ، معظمه رمادي شاحب ، مصفر إلى أبيض. قد تختلف درجة تعكر الترابيق تبعًا لعمر العين أو مرضها.

4. تظهر قناة شليم في معظم الحالات كظل رمادي يقع في منتصف الترابيق تقريبًا ، وتكون أكثر بروزًا مع وجود فجوة ضيقة. عندما يتسرب الدم إلى SC ، يضيء باللون الأحمر. هذه الظاهرة ممكنة مع زيادة الضغط في الأوردة الأسقفية فوق مستوى توتر العين ، في كثير من الأحيان مع ضغط الأوردة الأسقفية بواسطة الجزء اللمسي من المنظار. ويلاحظ أيضًا مع انخفاض ضغط الدم في العين وزيادة مرضية في الضغط في الأوردة الأسقفية (مفاغرة السباتي الكهفي ، متلازمة Sturge-Weber).

5. حفز الصلبة - خط أبيض حاد إلى حد ما يحدد الترابيكولا من شريط الجسم الهدبي. الصلبة أو الحافة الخلفية حلقة Schwalbe ذات عرض غير متساوٍ وليس دائمًا خفيفًا. يعتمد لونه على كثافة الأنسجة التي تغطي النتوء.

6. شريط الجسم الهدبي لونه بني-رمادي ولامع قليلاً. في بعض الأحيان يحدد المخطط الدائري الخاطئ. مع تقدم العمر وكذلك مع الجلوكوما ، تصبح رمادية باهتة وفضفاضة وضيق. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أيضًا ملاحظة الترسبات المرضية في شكل صبغة وتقشير.

7. في جذر القزحية ، تتشكل اثنتان أو ثلاث طيات دائرية. الطية الأخيرة ("ثلم فوكس") هي الجزء المحيطي من جذر القزحية. عادة ما تكون الطيات الدائرية أكثر أو أقل وضوحًا. لكن في بعض الأحيان ، كنوع من القاعدة الفسيولوجية ، قد تكون غائبة. في ظل الظروف العادية ، يحتل محيط جذر القزحية موقعًا مختلفًا فيما يتعلق بجدار القرنية القاعدية: يمكن أن يكون موجودًا مباشرة مقابل نتوء ، وقابل SC ، ومقابل حلقة الحدود الأمامية لشوالبي. لا تعني هذه المواضع المختلفة لمحيط جذر القزحية دائمًا وجود تغيرات مرضية في CAA.

في بعض الأفراد ، يمكن رؤية الألياف الرفيعة للرباط البكتيني وهي تمر عبر شرائط الجسم الهدبي. يتكون من ألياف القزحية التي تمتد من جذرها إلى الترابيكولا ، تقريبًا في منطقة الصلبة المهبزة ، وتصل إلى منطقة SC.

إذا لم يكن الرباط البكتيني علامة مرضية ، عندئذٍ يُلاحظ تكوين تضخم الغدد الصماء أو التصاق أمامي في منطقة الرباط الصليبي الأمامي في الزرق الأولي والثانوي وقد يترافق مع عمليات التهابية. من الممكن ملاحظة لحام جذر القزحية بشريط من الجسم الهدبي ، والصلبة ، والترابيكولا ، وحلقة شوالبي والقرنية. بناءً على ذلك ، تنقسم goniosynechia إلى الهدبية والتربيقية والقرنية. بالمقارنة مع الرباط البكتيني ، عادة ما يكون صداع الرأس أكثر كثافة واتساعًا في المظهر ، وقد يغطي جزئيًا الزاوية القزحية القرنية.

علامة تشخيصية مهمة هي تصبغ قناة Schlemm و trabeculae ، والذي يتطور نتيجة ترسب حبيبات الصباغ التي تدخل الخلط المائي أثناء انهيار الظهارة الصباغية للقزحية والجسم الهدبي. تزداد شدة التصبغ مع تقدم العمر وتكون أكثر وضوحًا في الأفراد الذين يعانون من قزحية مصطبغة بكثافة. في كثير من الأحيان ، يكون ترسب الصباغ قطعيًا بطبيعته مع توطين سائد في القطاع السفلي.

مع تراكم الصباغ في SC نفسها ، يتحدثون عن الطبيعة الذاتية أو الداخلية للتصبغ. في هذه الحالة ، يتم تصور الصبغة كشريط بني فاتح موحد يقع داخل القناة. عندما تترسب الصبغة على الترابيكولا نفسها من جانب الحجرة الأمامية (تصبغ خارجي أو خارجي) ، لوحظ وجود سلسلة أو سجادة صباغية بنية داكنة أو سوداء بارزة قليلاً. عندما يتم الجمع بين كلا النوعين من التصبغ ، فإنهما يتحدثان عن طابعها المختلط.

يقترح A.P. Nesterov تقييم درجة تصبغ الترابيق بالنقاط من 0 إلى 4.

• يشار إلى عدم وجود صبغة في الترابيق بالرقم "0" ؛ تصبغ ضعيف للجزء الخلفي - نقطة واحدة ؛
• تصبغ شديد من نفس الجزء - 2 ؛
• تصبغ شديد للمنطقة التربيقية بأكملها - 3 نقاط ؛
• تصبغ شديد لجميع هياكل الجدار الأمامي لـ APC - 4 نقاط.

في العيون السليمة ، يظهر التصبغ غالبًا في منتصف العمر وكبار السن ، وتقدر شدته وفقًا للمقياس المعطى بنقطتين إلى نقطتين.

عادة ، يمكن العثور على الأوعية الدموية في بعض الأحيان في APC. هذه هي فروع الشرايين الهدبية الأمامية أو الدائرة الشريانية للجسم الهدبي ، موجهة إما شعاعيًا على طول القزحية ، أو تشغيل سربنتين على طول الجسم الهدبي. تعتبر الأوعية الرفيعة التي تم تشكيلها حديثًا والتي تمتد على طول سطح القزحية ، من خلال النتوء الصلب إلى الترابيق ، مرضية. تكون الأوعية التي تم تشكيلها حديثًا في التهاب الحلق المغاير لفوكس رفيعة ومتفرعة ومتعرجة. تتميز الأوعية في الزرق الوعائي الجديد بمسار مباشر على طول سطح الجسم الهدبي من خلال النتوء الصلب إلى الترابيق مع تفرعات متعددة في المنطقة الأخيرة. من المعتقد أن تقلص الخلايا الليفية العضلية في هذه الأوعية قد يؤدي إلى تطور synechiae.

أشكال زاوية الغرفة الأمامية. يتم تحديد عرض APC من خلال المسافة بين جذر القزحية والحلقة الأمامية من Schwalbe (مدخل خليج الزاوية) ، بالإضافة إلى الموضع النسبي لجذر القزحية والجدار القزحي.

عند تحديد شكل APC ، من الضروري استخدام شق ضيق ، في محاولة للحصول على قسم بصري من الأنسجة التي تشكل الزاوية. في هذه الحالة ، يمكن للمرء أن يلاحظ كيف يتشعب شعاع الضوء الساقط في منطقة الشق مع تكوين ما يسمى بـ "الشوكة". يتم تحديد شكل الزاوية من خلال درجة إغلاق مناطق تحديد الزاوية بواسطة القزحية ودرجة فصل جذر القزحية عن الشوكة. يُنصح باستخدام العلامة الأخيرة في الحالات التي يتم فيها إخفاء مناطق تحديد الهوية بشكل غير واضح. وتجدر الإشارة إلى أن التقييم الصحيح لعرض ACA أثناء تنظير الغونوسكوبي ممكن فقط إذا نظر المريض إلى الأمام مباشرة وكان المنظار يقع في وسط القرنية. من خلال تغيير موضع العين أو ميل المنظار ، يمكن رؤية جميع مناطق التحديد حتى بزاوية ضيقة.

هناك عدة أنظمة تحدد درجة عرض تكلفة النقرة. في طب العيون المحلي ، انتشر مخطط Van Beuningen (1965):

1. زاوية واسعة أو مفتوحة ، على شكل أخدود أو منقار غير حاد - جميع مناطق التعريف المذكورة أعلاه مرئية. عادةً ما يظهر شريط الجسم الهدبي عريضًا. يعد APC الواسع أكثر شيوعًا في قصر النظر والافاكية.

2. زاوية ذات عرض متوسط ​​على شكل منقار حاد أو حاد - تكون التكوينات المذكورة أعلاه مرئية بدون الجزء الأمامي من الجسم الهدبي ، والذي يغطي جذر القزحية قطاعه بالكامل تقريبًا. معظم المنطقة التربيقية مفتوحة. زاوية العرض المتوسط ​​أكثر شيوعًا من الأشكال الأخرى.

3. ضيق الزاوية. في وجود زاوية ضيقة ، لا يمكن رؤية مناطق التحديد إلا حتى النتوء الصلب. يغطي جذر القزحية شريط الجسم الهدبي والحافز الصلبوي. في بعض الأحيان يتم تغطية منطقة الترابيكولا القرنية جزئيًا أيضًا. تظهر الزاوية الضيقة بشكل أكثر شيوعًا في المرضى الذين يعانون من الانكسار المفرط.

4. الزاوية المغلقة. تتميز الزاوية المغلقة بحقيقة أن القزحية تغطي جميع مناطقها وهي مجاورة للحلقة الأمامية لشوالبي. في هذه الحالة ، يلامس جذر القزحية المكان الذي ينقسم فيه شعاع الضوء - "الشوكة" ؛ هذا الأخير ، كما كان ، يقع على أنسجة القزحية. الشكل المغلق للزاوية مرضي ويحدث أثناء هجوم حاد من الجلوكوما ، في حالة حصار مناطق الزاوية بواسطة ورم في القزحية ، إلخ.

في كثير من الأحيان ، عند فحص تكلفة نقرة ضيقة أو مغلقة ، من الضروري تحديد ما إذا كان الحصار وظيفيًا أم عضويًا. يسمح لك اختبار التنظير التناسلي مع ضغط القرنية (اختبار فوربس) بتحديد إلى أي مدى يتم تثبيت جذر القزحية في منطقة التصفية وإلى أي مدى يمكن تغيير موضعه.

يمكن إجراء اختبار Forbes كجزء من تنظير gonioscopy التقليدي باستخدام منظار gonioscope بدون جزء لمسي. مع ملاحظة زاوية الحجرة الأمامية (عادة قطاعها العلوي) ، يتم ضغط المنظار بقوة شديدة على القرنية. يتم تنعيم الطيات الناشئة للوحة الحد الخلفية إلى حد ما تحت ضغط أقوى ، وتصبح مراقبة زاوية الغرفة الأمامية ممكنة. يتم دفع سائل الحجرة الأمامية إلى المحيط ويدفع الجزء الأساسي من القزحية للخلف. إذا لم يتم نطق التزامن ، فعندما يتحرك جذر القزحية للخلف ، يتم فتح جزء كبير من منطقة التصفية ؛ إذا كانت synechiae واسعة النطاق ، فإن رحلة الجذر تكون غير مهمة أو غائبة.

الفحص المجهري بالموجات فوق الصوتية.

الفحص المجهري الحيوي بالموجات فوق الصوتية (قدمه تشارلز بافلين في عام 1990) هو إجراء تشخيصي بالغمر بالموجات فوق الصوتية يقوم بمسح خطي يوفر معلومات كمية ونوعية حول بنية الجزء الأمامي من العين.

يسمح لك بتصور الغرف الأمامية والخلفية للعين بالتفصيل دون المساس بسلامة مقلة العين ، وإجراء تقييم نوعي وكمي لهياكلها ، لتوضيح العلاقات المكانية للقرنية والجسم الهدبي والقزحية والعدسة غير الشفافة الوسائط الانكسارية ، لتقييم حالة مسارات التدفق الخارجة التي تم تشكيلها جراحيًا.

أجريت الدراسة في وسط غمر تحت التخدير الموضعي بمحلول 1٪ ديكائين مع استلقاء المريض على ظهره.

دراسة ضغط العين وديناميكا العين

تعتبر حالة طب العيون ذات أهمية قصوى في تحديد تشخيص الجلوكوما. IOP العادي هو مفهوم إحصائي.

لإجراء تقييم متكامل لطب العيون ، من الضروري التمييز بين:

• المعيار الإحصائي لـ IOP ،
• مستواه الفردي
• مفهوم IOP المتسامح ،
• الضغط المستهدف

المعيار الإحصائي لـ IOP الحقيقي هو من 10 إلى 21 ملم زئبق.

Tolerant IOP هو مصطلح قدمه A.M. Vodovozov في عام 1975. يشير بالفعل بشكل مباشر إلى عملية الجلوكوما ويشير إلى مستوى العين ، والذي ليس له تأثير ضار على الهياكل الداخلية لمقلة العين. يتم تحديد IOP المتسامح باستخدام اختبارات وظيفية خاصة للتفريغ.

وأخيرًا ، تم إدخال مصطلح "مستوى الضغط المستهدف" في الممارسة مؤخرًا فقط. يتم تحديد "الضغط المستهدف" تجريبيًا ، مع الأخذ في الاعتبار جميع عوامل الخطر التي يعاني منها هذا المريض بعينه ، ومثل الضغط المتسامح ، لا ينبغي أن يكون له تأثير ضار على مقلة العين. تعريف "الضغط المستهدف" هو نتيجة فحص مفصل لكل مريض على حدة.

حاليًا ، لأغراض التشخيص المبكر ، نوصي بالتركيز على قياس التوتر اليومي. تم استخدام مقياس توتر ماكلاكوف أو مقياس توتر غولدمان للأجهزة أو أنواع مختلفة من مقاييس توتر العين غير المتصلة في الدراسة.

لأغراض الفحص أو للاستخدام المنزلي ، قد يُنصح المرضى أنفسهم بمقياس توتر عبر النخاع من نوع PRA-1 (مصنع ريازان لصنع الأدوات).

عند تحليل بيانات قياس التوتر ، يتم أخذ الأرقام المطلقة لـ IOP والتقلبات اليومية والاختلاف في توتر العين بين العينين في الاعتبار. التقلبات اليومية في IOP ، وكذلك عدم تناسقها بين العينين في الأفراد الأصحاء ، كقاعدة عامة ، في حدود 2-3 مم زئبق. وفقط في حالات نادرة تصل إلى 4-6 ملم زئبق.

في حالة الاشتباه في وجود الجلوكوما ، يتم إجراء قياس التوتر اليومي دون استخدام الأدوية الخافضة للضغط المضادة للجلوكوما. العدد الإجمالي للقياسات ، كقاعدة عامة ، لا يقل عن 3 في الصباح و 3 في المساء. يمكن إجراؤها بسرية ، مع استراحة خلال الأسبوع أو 10 أيام.

عند التحقق من فعالية نظام الدواء في المرضى الذين لديهم تشخيص مؤكد للجلوكوما ، يتم إجراء قياس التوتر اليومي وفقًا للشروط التالية: يتم قياس IOP في الصباح والمساء قبل تقطير الأدوية الخافضة للضغط لتحديد مستوى الضغط في نهاية القطرات.

حاليًا ، نوصي بالتركيز على قياس التوتر اليومي. عند تحليل قياس التوتر اليومي القابل لإعادة الاستخدام ، يتم أخذ الأرقام المطلقة لـ IOP والتقلبات اليومية والفرق في IOP بين العينين في الاعتبار. التقلبات اليومية في IOP ، وكذلك عدم تناسق العين بين العينين في الأفراد الأصحاء ، كقاعدة عامة ، في حدود 2-3 مم زئبق. فن. وفقط في حالات نادرة تصل إلى 4 ملم زئبق. فن.

في حالة الاشتباه في وجود الجلوكوما ، يتم إجراء قياس التوتر اليومي دون استخدام الأدوية الخافضة للضغط المضادة للجلوكوما. عدد القياسات ، كقاعدة عامة ، لا يقل عن 3 في الصباح و 3 في المساء. يمكن إجراؤها بسرية ، مع استراحة خلال الأسبوع أو 10 أيام.

في الدراسات المقطعية ، تعتبر بيانات IOP الحقيقية (المعيار يصل إلى 21 مم زئبق) وعامل سهولة التدفق (المعيار للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا أكثر من 0.13) ذات أهمية قصوى.

تُستخدم عينات شرب الماء أو العينات الموضعية لتقييم سهولة تدفق AH بشكل غير مباشر. يُطلب من المريض أن يشرب كمية معينة من السائل (عادة 0.5 لتر) في فترة زمنية قصيرة (عادة 5 دقائق) ، ثم يوضع على المعدة بعيون مغلقة لمدة 30-40 دقيقة ويتم قياس ضغط الدم خلال الساعة الأولى . إذا ارتفع IOP بمقدار 5 وحدات أو أكثر ، يعتبر الاختبار إيجابيًا.

تأثير التخدير على قياس ضغط العين

يتطلب قياس ضغط العين الداخلي عن طريق قياس التوتر بالتطبيق تخديرًا موضعيًا لا يؤثر على الضغط. ومع ذلك ، عند الأطفال ، عادة ما يستخدم التخدير العام. بشكل عام ، يخفض الهالوثان IOP ، بينما يمكن أن يؤدي الكيتامين إلى زيادة عابرة في IOP. مع الكيتامين ، يكون IOP عادة 4 مم زئبق أعلى من الهالوثان. الأكسجين المستخدم أثناء التخدير له تأثير خافض للضغط وثاني أكسيد الكربون له تأثير ارتفاع ضغط الدم. يمكن أن يتسبب السكسينيل كولين وأكسيد النيتريك في ارتفاع ضغط الدم العابر حتى 15 ملم زئبق.

Norm of IOP عند الأطفال

يزيد IOP بحوالي 1 ملم زئبق. لمدة سنتين من الولادة حتى سن 12 سنة ، وترتفع من 12-14 ملم زئبق عند الولادة إلى 18 ± 3 ملم زئبق. في سن الثانية عشرة.

العوامل المؤثرة على مستوى IOP

أحد العوامل التي تؤثر على مستوى قياس ضغط العين هو درجة صلابة القرنية. القرنية الرقيقة (أقل من 510 ميكرومتر) ، ظروف ما بعد PRK و LASIK يمكن أن تؤدي إلى قياس IOP منخفض بشكل خاطئ. القرنية السميكة (أكثر من 560-580 ميكرون) ، وهي حالة بعد التهاب القرنية ، بعد بضع القرنية ، يمكن أن تؤدي إلى مستوى عالٍ من الضغط داخل العين.

بالإضافة إلى ذلك ، فإن طوق ضيق أو ربطة عنق ضيقة ، Valsalva ، حبس النفس ، باستخدام منظار الجفن ، أو الضغط على الجفون يمكن أن يؤدي إلى قياسات IOP عالية زائفة.

فحص قاع العين

الطريقة المثلى لتحديد التغييرات في بنية رأس العصب البصري هي التنظير المجسم:

• تنظير العين غير المباشر على مصباح شق مع عدسات 60D أو 90D ؛
• تنظير العين المباشر على مصباح شق من خلال الجزء المركزي من عدسة Goldmann أو عدسة Van-Boiningen.

قبل الفحص ، من أجل زيادة فعالية الفحص ، من الضروري توسيع حدقة العين بمقياس الحدقة قصير المفعول. موانع توسع حدقة العين هو هجوم حاد من الجلوكوما أو هجوم سابق على العين الزميلة.

عادة ما يكون للتنقيب الفسيولوجي لرأس العصب البصري شكل أفقي بيضاوي. التنقيب الفسيولوجي المتزايد مع حجم القرص الكبير غالبًا ما يكون له شكل دائري. الحفر الطبيعي في كلتا العينين متماثل. في نفس الوقت ، في 96٪ من الحالات ، تكون نسبة E / D في حدود 0.2DD.

يتميز الجلوكوما بتغيرات ضامرة في ONH. سريريًا ، تتجلى في إزالة اللون (ابيضاض) المناطق الضامرة من القرص ، في توسع وتشوه حفره. في المرحلة الأولى من الجلوكوما ، لا توجد فروق واضحة بين التنقيب الفسيولوجي والزرق. تدريجيا هناك انخفاض في عرض الحلقة العصبية الشبكية. يمكن أن يكون التخفيف متجانسًا حول المحيط بأكمله ، هامشيًا محليًا أو مجتمعًا. عادة ، يؤخذ في الاعتبار شكل الحفر وحجمه النسبي وعمقه وطبيعة الهامش الزمني.

عند فحص ONH ، يتم تسجيل العلامات التالية: القيمة النسبية للحفر (نسبة الحجم الأقصى للحفر إلى قطر القرص - E / D) ، عمق الحفر (ضحل ، متوسط ​​، عميق ) ، وطبيعة الحافة الزمنية (المنحدرة ، شديدة الانحدار ، التقويض) ، لون العصب (وردي ، مزوَّد اللون ، تضيق الحافة العصبية الشبكية ، الميل إلى الحفر العمودي) ، وجود منطقة (حافة الصلبة الحبيبية). تمديد الحفريات د. عادة ما يحدث في جميع الاتجاهات ، ومع ذلك ، في كثير من الأحيان يحدث توسع الحفر في الاتجاه الرأسي بسبب ترقق الحلقة العصبية الشبكية في القطاعين العلوي والسفلي ، والذي يرتبط بالسمات الهيكلية للوحة المصفوية.

لا تسمح لنا دراسة واحدة لـ ONH باستخلاص استنتاجات نهائية حول وجود أو عدم وجود تغييرات زرق بسبب التباين الكبير في هيكلها والتغيرات المرتبطة بالعمر. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن حجم الحفريات من 0 إلى 0.3 يجب أن يعزى إلى الأحجام العادية، من 0.4 إلى 0.6 يجب أن يُعزى إلى مجموعة الزيادة النسبية ضمن التغييرات المرتبطة بالعمر للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا ، وأكثر من 0.6 - إلى مجموعة زيادة خطر الإصابة بضمور الجلوكوما.

عند فحص مريض يعاني من ارتفاع ضغط العين ، يجب اتباع المبدأ: كلما كانت الحفريات أكبر ، زادت احتمالية الإصابة بالزرق.

من الأهمية بمكان تبيض سطح القرص ، والإزاحة المرئية لحزمة الأوعية الدموية منظار العين ، وضمور peripapillary من المشيمية.

من المستحسن الانتباه إلى الراحة ونمط مسار الألياف العصبية على شبكية العين ، والتي تبدو غير واضحة ومتقطعة في الجلوكوما. من الأفضل رؤية هذه التفاصيل عند استخدام مرشح أحمر أو أزرق.

في المرضى الذين يعانون من الجلوكوما ، قد يحدث ضمور في المشيمية في المنطقة المحيطة بالحبيبات ، وتغيرات ضامرة في الشبكية في طبقة الألياف العصبية ، ونزيف خطي صغير ، وغالبًا ما يقع على طول المحيط أو على طول حافة القرص.

وبالتالي ، أثناء تنظير القرص ، يتم إجراء تقييم نوعي

• محيط الحلقة العصبية الشبكية ، غيابها (التنقيب الهامشي) أو الميل إلى اختراقها إلى الحافة
• · نزيف على سطح د.
• ضمور الحبيبات
• تحول حزمة الأوعية الدموية

تحديد الكميات

• نسبة الحفر إلى القرص (E / D)
• نسبة الحلقة العصبية الشبكية إلى القرص

لتوثيق حالة d.z.s. من الملائم استخدام الصور الملونة ؛ في حالة عدم وجود كاميرا قاع ، يمكن استخدام الرسومات التخطيطية.

بالإضافة إلى الأساليب السريرية لفحص أطباء العلوم ، يتم استخدام الأساليب بشكل متزايد اليوم والتي تسمح بإجراء تقييم نوعي لحالة الهياكل العصبية. وهي عبارة عن تنظير العين بالليزر متحد البؤر (التصوير المقطعي لشبكية هايدلبرغ - HRT) ، ومسح قياس الاستقطاب بالليزر (GD) والتصوير المقطعي البصري (OST). يجب التأكيد على أن البيانات التي تم الحصول عليها باستخدام هذه الأجهزة لا ينبغي تفسيرها على أنها تشخيص نهائي. يجب أن يتم التشخيص مع الأخذ في الاعتبار إجمالي جميع البيانات السريرية ، مثل حالة القرص ، والمجال البصري ، و IOP ، والعمر ، والتاريخ العائلي. لكن في الوقت نفسه ، أكد التدهور في حالة د. هو مؤشر مهم لتطور الجلوكوما.

طرق تصوير الشبكية ورأس العصب البصري.

في السنوات الأخيرة ، تم استخدام طرق التحليل الطبوغرافي الهيكلي (التصور) لشبكية العين ورأس العصب البصري (ONH) بشكل متزايد في تشخيص الجلوكوما. تحت التصور (التصوير - التصوير) فهم اكتساب وتسجيل الصور intravital في شكل رقمي. يتم إجراء الأبحاث بواسطة أجهزة مختلفة باستخدام طرق قياس مختلفة. في الممارسة العملية ، الأكثر استخدامًا

1. التصوير المقطعي للتماسك البصري - OCT (Stratus OCT 3000 من Carl Zeiss Meditec) ؛

2. مسح الاستقطاب بالليزر - SLP (جهاز GDx VCC بواسطة Carl Zeiss Meditec) ؛

3. تنظير العين بالليزر متحد البؤر - XLO (جهاز Heidelberg Retina Tomograph - HRT 2 ، HRT 3 من Heidelberg Engineering) ؛

4. تنظير العين المجهري الحيوي بالليزر (محلل سمك الشبكية - RTA بواسطة Talia Technology).

في الجلوكوما ، تُستخدم جميع الطرق المدروسة لتقييم حالة طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL) ودراسة ONH ، باستثناء DLS. كما هو موضح في القسم السابق ، يمكن الحصول على بيانات معينة عن حالة ONH ، بما في ذلك البيانات الكمية ، باستخدام تنظير العين وتصوير قاع العين. فيما يتعلق SNFL ، الأساليب قيد النظر تفتح إمكانيات جديدة بشكل أساسي. المحققون المتمرسون قادرون على اكتشاف عيوب RNFL المتداخلة من خلال تنظير العين المباشر أو تنظير العين المجهري الحيوي. يعتبر تنظير العين والتصوير في الضوء الأحمر أكثر إفادة. ومع ذلك ، فإن الأساليب المدروسة فقط تجعل من الممكن تقييم التغييرات بالتفصيل في RNFL ومنحها تقييمًا كميًا شاملاً.

لا يتطلب إجراء البحث إعدادًا خاصًا للمرضى. دور مهميلعب شفافية الوسائط البصرية للعين. حتى التعكر الطفيف يمكن أن يشوه نتائج القياس الكمي. جهاز Stratus OCT 3000 أقل حساسية لمثل هذه العتامة ، كما أن لعرض التلميذ قيمة معينة. مع تلميذ ضيق للغاية (أقل من 2 مم) ، قد يكون الفحص صعبًا ، خاصة على Stratus OCT 3000. ومع ذلك ، في معظم الحالات ، مع عرض التلميذ الطبيعي ، يكون الفحص ممكنًا على جميع الأجهزة.

التصور (دراسة المعايير الشكلية) لرأس العصب البصري.

لا شك في أن دور دراسات ONH في تشخيص الجلوكوما وتقييم تقدمه ، وقد تمت مناقشته بالتفصيل في القسم السابق. تكمن أهمية طرق تصور ONH في حقيقة أنها توفر التقييم الكمي الأكثر دقة والتحليل الإحصائي لمعلمات ONH ، مما يجعل من الممكن نقل هذا القسم من تشخيص الجلوكوما إلى مستوى أعلى نوعيًا.

وتجدر الإشارة إلى أنه عند حدوث الجلوكوما ، تظهر التغييرات في ONH عادةً بعد التغييرات في RNFL وتكون أقل تحديدًا. لذلك ، من حيث التشخيص المبكر للجلوكوما ، فإن تصوير ONH أقل إفادة من دراسات RNFL. فيما يتعلق بتقييم تطور المرض ، فإن ديناميكيات التغييرات في ONH لها دور مهم بنفس القدر.

يسجل جهاز HRT 2 خريطة "طبوغرافية" مفصلة لسطح OHP. يتم إجراء قياسات دقيقة للمعلمات الرئيسية لـ GZN: مساحتها ؛ مساحة وعمق وحجم الحفر ، ومساحة وحجم الحافة العصبية الشبكية (NRP) ، ونسبة E / D ، وما إلى ذلك لتقييم الحفريات ، يتم أيضًا استخدام مؤشر خاص لشكلها (قياس شكل الكوب). تتم مقارنة القيم الناتجة مع النطاقات القيم العادية. بالإضافة إلى ذلك ، يتم إجراء تحليل إحصائي متعمق (تصنيف الانحدار في مورفيلدز) لمعلمات ONH في قطاعاته الستة ، ويتم تقييم كل منها على أنها طبيعية أو حدودية أو تتجاوز النطاق الطبيعي. يعتبر مؤشر شكل الكأس ونتائج تحليل مورفيلد الأكثر إفادة في تشخيص الجلوكوما على العلاج التعويضي بالهرمونات 2.

هناك أيضًا برامج تحليل تسمح للشخص بتقييم ديناميكيات معلمات ONH أثناء القياسات المتكررة.

يتم احتساب نفس المؤشرات تقريبًا ، باستثناء تحليل مورفيلد ، على أداة هيئة الطرق والمواصلات. يتم تقييم اختلاف كل مؤشر من المعيار إحصائيًا على أنه ليس مهمًا أو مهمًا مع احتمال واحد أو آخر (<5%, <1% и т.д.). Относительно меньшее распространение прибора в клинике ограничивает информацию о его достоинствах и недостатках.

يقوم جهاز Stratus OCT 3000 للتصوير المقطعي للتماسك البصري لتحليل ONH بعمل 6 أقسام عرضية في خطوط الطول المختلفة. يحدد برنامج الجهاز حواف الصفيحة المصفوية ويحسب جميع المعلمات الضرورية - منطقة ONH ، ومساحة وحجم الحفر والحافة العصبية الشبكية ، ونسب E / D خطية وبحسب المنطقة (الشكل 2). ومع ذلك ، لا يوجد تقييم إحصائي لهذه المعلمات (مقارنة بقاعدة البيانات المعيارية) ، مما يقلل إلى حد ما من أهمية القياسات التي يتم إجراؤها. يوجد أيضًا عنصر الاستيفاء ، حيث يتم قياس ONH فقط في تلك المناطق التي تمر فيها المقاطع البصرية ، والتي تميز حالة ONH جزئيًا فقط ، خاصة على طول حوافها. من ناحية أخرى ، تتمثل إحدى الميزات المهمة للجهاز في استخدام نقاط تعريف موثوقة أثناء القياسات (حواف اللوحة الشبكية) ، بينما في الجهازين الآخرين ، يتم تحديد ملامح القرص يدويًا بواسطة المشغل ، والتي تحتوي على عنصر كبير الذاتية وهي مصدر محتمل للأخطاء.

في ضوء ما سبق ، توفر جميع الأجهزة المدروسة تقييمًا مناسبًا لـ ONH في مرضى الجلوكوما. لا يُجري التصوير المقطعي للتماسك البصري Stratus OCT 3000 ، بخلاف HRT2 و RTA ، مقارنة إحصائية مع قاعدة بيانات معيارية ، ولكنه يوفر تعريفًا أكثر موضوعية لحدود ONH.

تصور طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL).

يعد التقييم الكمي لـ RNFL في منطقة peripapillary أحد أكثر الطرق إفادة للتشخيص المبكر للجلوكوما وتقييم ديناميات تقدمه. يلاحظ العديد من المؤلفين أن اضطرابات RNFL ، كقاعدة عامة ، لا تسبق فقط التغييرات في ONH ، ولكنها غالبًا ما تتطور في وقت أبكر من التغييرات المحيطة وقد تكون العلامة السريرية الرئيسية لما يسمى الجلوكوما "preerimetric".

يتم توزيع RNFL بشكل غير متساو حول ONH ، ولها أكبر سمك في أقطابها العلوية والسفلية. منحنى اعتماد سمك RNFL على الموضع حول ONH على قسم دائري محيط بالحبيبات له شكل ذو سنامين مع حد أقصى في الأعلى والأسفل ، والحد الأدنى في الأرباع الصدغية والأنفية.

يمكن إجراء دراسات RNFL على Stratus OCT 3000 باستخدام عدة برامج مسح (بروتوكولات). تم اعتماد بروتوكول "سمك RNFL (3.4 مم)" كمعيار. وفقًا لهذا البروتوكول ، يتم أخذ قياسات RNFL على دائرة قطرها 3.4 مم تتمحور يدويًا على ONH. تقيس طريقة OCT سمك RNFL ، وهو أكثر كثافة بصريًا من طبقات الشبكية المجاورة. يتم التعبير عن النتائج بيانياً على شكل منحنى سمك RNFL. من الناحية الكمية ، يحسب الجهاز متوسط ​​سمك RNFL في 12 قطاعًا و 4 أرباعًا والمتوسط ​​الإجمالي (فوق المحيط بأكمله). يتم حساب المؤشرات المحسوبة الإضافية واختلافاتهم (الفرق) للعينين اليمنى واليسرى. تتم مقارنة النتائج والتقديرات النسبية إحصائيًا مقابل إطار تنظيمي شامل يأخذ في الاعتبار عمر المريض ونوعه. يتم تقييم منحنى سماكة RNFL من خلال موضعه على الرسم البياني بالنسبة إلى المناطق الطبيعية والحدودية والمرضية الموضحة باللون الأخضر والأصفر والأحمر على التوالي. يتم تمييز القيم الكمية التي تم الحصول عليها من المؤشرات بنفس الألوان ، مما يسهل تقييم النتائج (الشكل 3)

GDx VCC هي أداة متخصصة مصممة حصريًا لدراسة RNFL. تتميز هذه الطبقة بخصائص استقطابية ، وتتناسب درجة الاستقطاب التي يحددها قياس الاستقطاب بالليزر مع سمكها. يأخذ الجهاز قياسات في كل نقطة من منطقة مستطيلة بقياس 15 درجة × 15 درجة حول ONH. على غرار Stratus OCT ، يتم رسم منحنى سمك RNFL ، وسلسلة من المقاييس الموجزة لسمك RNFL (المتوسط ​​العام - TSNIT ، وانحرافه المعياري ، متوسطات الربع العلوي والسفلي) يتم تحديدها ، ويتم مقارنة جميع القياسات والدرجات إحصائيًا مقابل إطار تنظيمي واسع لعمر وجنس المريض. فقط على هذا الجهاز ، يتم تقييم عدم تناسق البيانات في كلتا العينين إحصائيًا. يتم أيضًا حساب "مؤشر" مفيد للغاية لحالة RNFL (مؤشر الألياف العصبية - NFI) ، والذي يعطي تقييمًا متكاملًا لانحرافات جميع المعلمات المقاسة عن القيم العادية. بالإضافة إلى ذلك ، توفر النسخة المطبوعة من النتائج (الشكل 4) خرائط لسماكة RNFL في منطقة الدراسة بأكملها وخرائط للانحرافات عن القاعدة (خريطة الانحراف) ، حيث يكون الاختلاف في سمك RNFL من المعياري يتم تقدير القاعدة في كل نقطة إحصائيًا ويتم تمييز درجة الانحراف باللون المقابل (أحمر - في حالة التغييرات الأكثر وضوحًا).

يحتوي كلا الجهازين المدروسين على برامج تحليل تسمح لأحد بتقييم ديناميكيات معلمات RNFL أثناء القياسات المتكررة.

على عكس تلك الموصوفة ، فإن الأداتين الأخريين (HRT2 و RTA) لا تملكان القدرة على قياس RNFL بدقة. هذا بسبب دقة عمقها غير الكافية (300 و 52 ميكرومتر ، على التوالي ، مقارنة ، على سبيل المثال ، مع 8-10 ميكرومتر لـ OCT).

كما هو مذكور أعلاه ، تسمح طريقة XLO المستخدمة في جهاز HRT 2 بالحصول على خريطة مفصلة للتضاريس (إغاثة السطح) لـ ONH والشبكية المحيطة. لكن سمك RNFL لا يتم قياسه بشكل مباشر ، ولكن بشكل غير مباشر ، مثل بروز حافة ONH بالنسبة للمستوى النسبي (المرجعي) للشبكية (مجازيًا ، يمكن مقارنة ذلك بتقييم الحجم الكلي لـ جبل جليدي بقياس جزء سطحه فقط). يتم تقييم منحنى سماكة RNFL نوعياً من خلال شكله والمسافة فوق المستوى المرجعي (الشكل 5). يتم تقييم مؤشر واحد فقط كميًا - متوسط ​​سمك RNFL مقارنة بالنطاق المعياري ، والذي لا يأخذ في الاعتبار عمر وجنس الأشخاص.

تنطبق نفس المبادئ على تقييم RNFL باستخدام أداة RTA. بالإضافة إلى متوسط ​​سمك RNFL ، تحدد هيئة الطرق والمواصلات أيضًا مساحة المقطع العرضي لـ RNFL.

وبالتالي ، فإن الطرق المناسبة لدراسة RNFL في المرضى الذين يعانون من الجلوكوما والزرق المشتبه بهم هي مسح قياس الاستقطاب بالليزر على GDx VCC و التصوير المقطعي التماسك البصري باستخدام Stratus OCT 3000. كما هو موضح في عدد من الأعمال ، فإن تقييم RNFL باستخدام HRT 2 وأجهزة RTA ليس بالمعلومات الكافية ويمكن استخدامه فقط كطريقة مساعدة. واحدة فقط من الطرق والأدوات المدروسة ، OCT على Stratus OCT 3000 ، توفر في وقت واحد توصيفًا نوعيًا لكل من RNFL و ONH.

فحص المجال البصري

مجال الرؤية هو مساحة الفضاء التي تدركها العين بنظرة ثابتة. القياس المحيط هو طريقة لدراسة المجال البصري باستخدام محفزات متحركة (محيط حركي) أو محفزات ثابتة (محيط ثابت).

المساحة المرئية للعين لها حدود. ومع ذلك ، ضمن هذه الحدود ، فإن إمكانيات الإدراك البصري متفاوتة للغاية. في المركز (في منطقة نقطة التثبيت) ، تكون العين قادرة على تمييز الاختلافات الأكثر أهمية في الإضاءة ، بينما في محيط مجال الرؤية ، تكون القدرة على التمييز أقل بعدة مرات من الحجم. تعمل حساسية الضوء كخاصية كمية لهذه القدرة. يسمح لك قياس حساسية الضوء في أجزاء مختلفة من مجال الرؤية بالحصول على نموذج ثلاثي الأبعاد في شكل ما يسمى "جزيرة مجال الرؤية" (الشكل 1). يُظهر القسم الأفقي من "الجزيرة" مسافة أجزاء مختلفة من مجال الرؤية من المحور البصري بالدرجات ، ويميز الموضع بالنسبة للمحور الرأسي حساسية الضوء لأي نقطة بالديسيبل (ديسيبل). عادة ، لوحظ الحد الأقصى من الحساسية للضوء (الجزء العلوي من "الجزيرة") عند نقطة التثبيت. تنخفض حساسية الضوء تدريجياً نحو محيط مجال الرؤية. تبدو النقطة العمياء وكأنها "لغم" عميق في الجزء الزمني من المجال البصري.

على عكس القياس الحر (انظر أدناه) ، يتم إجراء القياس المحيطي ، الحركي والساكن ، باستخدام محيط نصف كروي أو محيط مقوس ، لذلك تُقاس المسافات من المحور البصري بالدرجات ، ولا يهم نصف قطر الكرة (القوس) (عادةً ما يكون 30 أو 33 سم).

يتم عرض نتائج المحيط في شكل خرائط ثنائية الأبعاد (مستوية) (مخططات) "لجزيرة" ثلاثية الأبعاد لمجال الرؤية. اعتمادًا على نوع المحيط ، تبدو هذه الخرائط مختلفة. مع المحيط الحركي ، يتم ملاحظة حدود مجال الرؤية فقط (بالدرجات على طول القوس). اعتمادًا على خصائص التحفيز (كائن الاختبار) ، قد تكون الحدود أوسع أو أضيق إلى حد ما (الشكل 1 ب). لذلك ، في الممارسة الدولية ، يتم استخدام المنبهات القياسية ذات الأحجام والسطوع المعينين. باستخدام القياس المحيطي الثابت ، يتم تحديد حساسية الضوء المحددة لمناطق معينة من مجال الرؤية وعرضها على المخططات في شكل أرقام محددة أو باستخدام مقياس شرطي بالأبيض والأسود (الشكل 1 ب).

تاريخيا ، تم تطوير واستخدام أنواع عديدة من المحيط. حتى الآن ، حدت متطلبات الممارسة السريرية فيما يتعلق بالزرق بشكل كبير من عدد هذه التقنيات. سيتم وصف أهمها أدناه.

محيط حركي.الغرض الرئيسي منه هو دراسة الحدود المحيطية لمجال الرؤية ، إلى حد ما من الممكن أيضًا تحديد مناطق كبيرة من الفقد الكامل أو الجزئي للحساسية الضوئية (الماشية المطلقة والنسبية) ، على وجه الخصوص ، لتحديد حدود المكفوفين بقعة. يتم إجراء الدراسة بالتسلسل في عدة خطوط طول ، غالبًا في 8 ، عن طريق تحريك كائن الاختبار بسلاسة على طول سطح المحيط من المحيط إلى المركز حتى يلاحظه الموضوع. من الشروط المهمة للحصول على نتائج موثوقة التثبيت المستمر لنظرة الموضوع على العلامة المركزية ، بالإضافة إلى سرعة ثابتة لحركة كائن الاختبار (حوالي 2 درجة لكل ثانية واحدة). أجريت الدراسة بدون نظارات لاستبعاد تأثير حواف إطار النظارة على نتائجه.

تستخدم أساسا محيط يدوي، على الرغم من أن المحيطات المحوسبة الحديثة ، المفصلة في القسم التالي ، بها برامج لقياس المحيط الحركي.

يتم إجراء القياس اليدوي باستخدام محيط من نوع فورستر (على سبيل المثال ، PNR-2-01) ، وهو عبارة عن قوس أسود يدور حول المركز ليتم تثبيته في خط الزوال المطلوب ، حيث يتم نقل كائن الاختبار على شكل دائرة بيضاء أو لون آخر في نهاية قضيب أسود. محيط إسقاط أكثر ملاءمة. في روسيا ، يتم إنتاج محيط القوس - محلل مجال عرض الإسقاط APPZ-01 (تعديل PRP-60 المنتج مسبقًا). يقدم عدد من الشركات الأجنبية محيطات نصف كروية (من نوع جولدمان).

إسقاطي ، وخصوصا محيط نصف كرويتوفير توحيد سطوع الخلفية وكائن الاختبار ، مما يزيد إلى حد ما من دقة الدراسة. بالإضافة إلى ذلك ، باستخدام كائنات الاختبار ذات الأحجام المتعددة (و / أو مستويات السطوع - على محيط نصف كروي) ، من الممكن الحصول على تقييم أكثر اكتمالاً وتعقيدًا لحالة حدود مجال الرؤية. هذه التقنية - ما يسمى بالقياس الكمي (الكمي) يسمح ، في جوهره ، بتحديد حدود عدة أقسام من "جزيرة المجال البصري" على مستويات مختلفة من قاعدتها. ومع ذلك ، فإن هذا يزيد من مدة الدراسة عدة مرات.

حاليًا ، في مرضى الجلوكوما ، يكون قياس محيط الحركة ذا أهمية محدودة ، حيث يوفر بشكل أساسي التحكم في حالة حدود المجال البصري. في معظم الحالات ، يمكن أن تحدد هذه الطريقة تغييرات مهمة بالفعل في المرحلة الأولية أو مع تطور المرض. فيما يتعلق بالتشخيص المبكر للجلوكوما أو الكشف عن الظواهر غير الحادة لتطور المرض ، فإن القياس الحركي اليدوي أدنى بكثير من القياس الحركي الثابت ويجب استخدامه فقط كطريقة مساعدة ، أو في الحالات التي يظل فيها القياس الثابت للكمبيوتر غير متاح لشخص واحد. سبب أو آخر.

طريقة محيط ثابتتتمثل في تحديد حساسية الضوء في أجزاء مختلفة من مجال الرؤية باستخدام كائنات ثابتة ذات سطوع متغير. يتم إجراء الدراسة بمساعدة الأجهزة المحوسبة التي توفر الدراسة في وضع شبه تلقائي ؛ تم إعطاء مثل هذا التعديل للطريقة اسم الكمبيوتر أو قياس محيط ثابت تلقائي.

هناك محيط كمبيوتر من العديد من الشركات المصنعة في السوق الطبية. ومع ذلك ، يتم التعرف على محيط همفري من Carl Zeiss Meditec و Octopus من Haag-Streit كمرجع لفحص المرضى الذين يعانون من الجلوكوما (أدناه ، يطلق عليهم تقليديًا المحيط القياسي).

عادةً ما تحتوي محيطات الكمبيوتر المنتجة حاليًا على 25-30 برنامجًا ، وفقًا لإجراء عملية البحث. في الوقت نفسه ، يحدد البرنامج توطين النقاط المدروسة في مجال الرؤية ، وحجم وسطوع وتسلسل عرض كائنات الاختبار المستخدمة.

تنفذ البرامج استراتيجيات بحثية معينة ، وأهمها هي العتبة والفوقية (الفرز) ؛ الجمع بينهما ممكن أيضا. تتمثل استراتيجية العتبة في تحديد عتبة حساسية الضوء عند كل نقطة في مجال الرؤية قيد الدراسة ؛ إنه الأكثر دقة ، لكنه يتطلب الكثير من الوقت وضغط طويل من انتباه المريض ، وهو أمر غير ممكن دائمًا. باستخدام استراتيجية الحد الأعلى ، يتم تسجيل حقيقة حدوث انخفاض في حساسية الضوء بالنسبة إلى مستواها المتوقع (متوسط ​​إحصائي ، أو محسوب على أساس قياس حساسية الضوء في عدد صغير من النقاط في مريض معين). يمكن أن يؤدي استخدام مثل هذه الإستراتيجية إلى تقليل مدة الدراسة بشكل كبير ، ولكن يتم أيضًا تقليل دقتها كثيرًا. تقوم بعض برامج العتبة العليا عند نقاط الحساسية الضوئية المنخفضة بعمل تقدير تقريبي لدرجة الانخفاض ، وتقسيم الأورام العفوية إلى مطلقة ونسبية. المحيط الساكن الأوتوماتيكي الوحيد الذي يتم إنتاجه بكميات كبيرة في روسيا يجري البحث فقط وفقًا لاستراتيجية العتبة الأعلى ؛ يعرّف الجهاز العتامة على أنها مطلقة ونسبية ، والتي بدورها تنقسم إلى مستويين.

الحلول الوسط ممكنة أيضًا. أحدها عبارة عن برامج مشتركة توفر دراسة فوق العتبة لمجال الرؤية بأكمله ، يليها تحديد عتبة الحساسية في مناطق انخفاضها. خيار آخر هو استخدام الخوارزميات الخاصة التي تقلل من وقت دراسة العتبة من خلال تحسين العديد من عناصرها. في محيط همفري ، هذه هي خوارزميات SITA Standard و SITA Fast ، في محيط الأخطبوط ، خوارزمية TOP. مع الأخذ في الاعتبار التخفيض الكبير (3-4 مرات) في وقت الدراسة ، يجب اعتبار استخدام هذه الخوارزميات مبررًا ، على الرغم من الانخفاض الطفيف في دقة الدراسة.

في الجلوكوما ، تُستخدم برامج العتبة كمعيار لفحص المنطقة الوسطى من المجال البصري (30-2 أو 24-2 في محيط همفري أو البرامج 32 أو G1 على محيط الأخطبوط).

يتم إجراء الدراسة أحاديًا. عند فحص المجال البصري المركزي للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا ، يتم استخدام عدسة تصحيحية مناسبة للعمر. مع ametropia ، يتم إجراء تصحيح مساوٍ لمكافئته الكروية. يمكن أيضًا حساب قوة العدسة التصحيحية من خلال المحيط نفسه بعد إدخال بيانات عن عمر الموضوع ونتائج قياس الانكسار. يجب وضع العدسة بالقرب من عين المريض بحيث لا تقيد حوافها مجال الرؤية ولا تخلق ورمًا خاطئًا. ترتبط الأورام العتانية الكاذبة أيضًا بوجود تدلي الجفون أو "تعليق" الحاجب. في مثل هذه الحالات ، يمكن توسيع الشق الجفني بشريط من الشريط اللاصق. تسمح لك كاميرا الفيديو المدمجة بتحديد موضع عين المريض بدقة ، وكذلك قياس قطر بؤبؤ العين. الحجم الأمثل للتلميذ هو 3.5-4 ملم. مع حدقة ضيقة جدًا أقل من 2 مم ، يمكن استخدام حركات الحدقة الضعيفة في بعض الحالات. ومع ذلك ، فإن وجود توسع حدقة العين أمر غير مرغوب فيه أيضًا ، حيث يترافق مع زيادة في الحساسية للضوء ، مما قد يؤدي إلى استنتاجات خاطئة. في الفحص الأول للمريض ، من الضروري توجيهه بعناية وإجراء اختبار تجريبي (تجريبي) من أجل تقليل دور "تأثير التعلم".

تقييم صحة الاختبار.

هناك عدد من المؤشرات التي تسمح لك بتقييم جودة الاختبار الذي يقوم به المريض. يمكن أن تكون الأخطاء (أخطاء على همفري ، وتجارب الصيد على الأخطبوط) إيجابية خاطئة عندما يستجيب المريض بدون حافز ، ويتفاعل مع صوت آلية الإسقاط ، والسلبية الكاذبة عندما يغيب عن جسم اختبار أكثر إشراقًا في النقطة التي كان المريض قد استجاب لها سابقًا رأى حافزًا أقل سطوعًا. يشير وجود عدد كبير (20٪ أو أكثر) من الأخطاء من نوع أو آخر إلى انخفاض موثوقية النتائج التي تم الحصول عليها. يعطي محيط الأخطبوط أيضًا عامل الموثوقية الكلي (عامل الموثوقية RF) ، مما يعكس العدد الإجمالي للأخطاء في المائة.

كما يتحقق محيط همفري بشكل دوري من التثبيت الصحيح من خلال تطبيق محفز على النقطة العمياء وتسجيل خسائر التثبيت عندما يستجيب المريض لمحفز ما كان يجب أن يراه ؛ يجب ألا تزيد نسبة خسائر التثبيت عن 20٪. بالإضافة إلى ذلك ، يتم إجراء تسجيل وتسجيل مستمر للانحرافات في اتجاه النظرة. مع اتساعها الكبير وترددها ، لا يمكن الاعتماد على البيانات أيضًا. لا يتم تسجيل انحرافات النظرة في محيط الأخطبوط ، ولكن يتم تعليق تنفيذ البرنامج حتى استعادة الموضع الصحيح للعين.

تقييم النتائج.

تحتوي النسخة المطبوعة من نتائج الاختبار على كمية كبيرة من المعلومات التي تميز حالة المجال البصري المركزي. يظهر مثال على مطبوعات محيط همفري في الشكل 2. تعكس الخريطة بالأبيض والأسود أو الملونة (الأخطبوط) حساسية الضوء بيانياً. توضح المخططات ذات الأرقام المطبقة المؤشرات الكمية للحساسية الضوئية وانحرافاتها عن معيار العمر. الأكثر إفادة هما المخططان المنخفضان "الانحراف الكلي" و "انحراف النمط" على همفري ، "الاحتمالية" و "الاحتمال المصحح" على الأخطبوط ، والتي تكاد تكون متكافئة في كلا المحيطين. توضح هذه المخططات احتمال وجود بعض الانحرافات في القاعدة ؛ كلما انخفض احتمال الانحراف ، زادت كثافة تظليل الرمز المقابل. الأهم هو الأخير (الأيمن) من مخططات الزوج المدروسة - "انحراف النمط" و "الاحتمال المصحح". في هذه المخططات ، يتم استبعاد تأثير الانخفاض العام المنتشر في الحساسية للضوء ، والذي يحدث ، على سبيل المثال ، في وجود إعتام عدسة العين الأولي أو عتامة أخرى في الوسائط البصرية للعين. وبالتالي ، يتم إبراز العيوب الموضعية البسيطة ، والتي تلعب دورًا مهمًا في التشخيص المبكر للزرق. في الدوائر الأخرى ، غالبًا ما تمر هذه التغييرات الصغيرة دون أن يلاحظها أحد.

إلى جانب المخططات ، تحتوي المطبوعات أيضًا على عدد من المؤشرات الموجزة (المؤشرات) التي تعطي خاصية كمية عامة لحالة مجال الرؤية المركزي (حيث تختلف أسماء المؤشرات على المحيطين ، يكون الأول هو الاسم لهامفري ، الثاني ، بعد العلامة "/" - للأخطبوط).

1. MD - متوسط ​​الانحراف (متوسط ​​الانحراف) - يعكس متوسط ​​الانخفاض في الحساسية للضوء.

2. PSD - الانحراف المعياري للنمط (الانحراف المعياري (سيغما) للنمط [مجال الرؤية المركزي]) / LV - تباين الخسارة (تباين الخسارة [الحساسية]) - يميز شدة العيوب المحلية.

3. SF - تذبذب قصير المدى (تقلبات قصيرة المدى ، همفري فقط) - يشير إلى ثبات (تكرار) قياسات الحساسية للضوء في نقاط تم فحصها مرتين أثناء الدراسة. يعتبر SF> 7.0 ديسيبل علامة على عدم موثوقية النتائج التي تم الحصول عليها.

4. CPSD - PSD / CLV المصحح - قيم LV - PSD / LV المصححة لتقلبات قصيرة المدى (انظر البند 2).

(عند استخدام خوارزميات SITA Standard و SITA Fast ، لا تتم الإشارة إلى مؤشرات CF و CPSD)

على محيط همفري ، فإن احتمال وجود قيمة مؤشر معينة أمر طبيعي. على سبيل المثال ، الإدخال "MD -9.96 dB P.<0.5%» указывает, что снижение индекса MD на 9,96 дБ встречается реже, чем в 0,5% (то есть реже, чем у 1 из 200 здоровых лиц).

تُستخدم المؤشرات الإجمالية ، وخاصةً الأولين منها ، بشكل أساسي في البحث العلمي ، وكذلك في المرضى الأفراد ، عند تقييم ديناميات التغييرات. ومع ذلك ، بشكل عام ، فهي أقل إفادة بكثير من مخططات "انحراف النمط" أو "تصحيح الاحتمال".

تحتوي مطبوعات محيط همفري أيضًا على نتيجة اختبار GHT –Glaucoma Hemifield - اختبار نصفي الجلوكوما (مقارنة بين النصفين العلوي والسفلي في 5 مناطق متطابقة) في شكل رسائل: GHT داخل / خارج الحدود الطبيعية (داخل / خارج القاعدة ) أو خط حدود GHT (على المستوى الحدودي).

تتضمن النسخة المطبوعة لمحيط الأخطبوط منحنى Bebie ، ويسمى أيضًا منحنى العيب التراكمي. على المنحنى ، من اليسار إلى اليمين ، يتم رسم حساسية الضوء لجميع النقاط على التوالي من الأعلى إلى الأدنى. يشير هذا المنحنى ، إذا تم تقليله بالتساوي بالنسبة لمنحنى القاعدة ، إلى وجود انخفاض عام (منتشر) في الحساسية للضوء. في حالة وجود عيوب محلية ، تظل الحافة اليسرى للمنحنى عند المستوى الطبيعي ، بينما تنحرف الحافة اليمنى بحدة إلى أسفل.

المعايير المهمة لتحديد تشخيص الجلوكوما هي ما يلي:

1. اختبار الجلوكوما الباثولوجي في Hemifield (GHT) - في اختبارين متتاليين للمجال البصري ، أو

2. وجود ثلاث نقاط مع انخفاض في الحساسية للضوء والتي لها احتمال P.<5%, а хотя бы для одной из этих точек P<1%, при отсутствии смыкания этих точек со слепым пятном (указанные изменения также должны иметь место при двух последовательных проверках поля зрения);

3. زيادة التباين (الانحراف المعياري المصحح) لنمط المجال البصري المركزي (CPSD) ، مع وجود احتمال P<5% при нормальном в остальных отношениях поле зрения (также должно наблюдаться при двух последовательных проверках поля зрения).

مع تقدم الجلوكوما ، تزداد التغييرات في المجال البصري المركزي ويمكن اكتشافها ليس فقط بمساعدة القياس المحيط الساكن للكمبيوتر ، ولكن أيضًا من خلال قياس المعسكر ومع الفحص الدقيق للأجزاء المقابلة من المجال البصري باستخدام طرق قياس محيط الحركة. غالبًا ما توجد عيوب مميزة في المنطقة الواقعة على بعد 10-20 درجة من نقطة التثبيت (ما يسمى بمنطقة Bjerrum) ، في شكل ورم عتوني بؤري أو مقوس ، والذي يمكن أن يندمج مع النقطة العمياء. في كثير من الأحيان أقل إلى حد ما ، هناك توسع معزول في النقطة العمياء أو العتامة الصغيرة في غضون 10 درجة من نقطة التثبيت. يمكن ملاحظة ما يسمى بـ "الخطوة الأنفية" ، والتي تتجلى في شكل ورم عفن في أجزاء الأنف العلوية (أقل في كثير من الأحيان أسفل الأنف) من المجال البصري المركزي ، والمحدودة بشكل صارم بواسطة خط الزوال الأفقي (في محيط همفري تم اكتشافه أيضًا باستخدام اختبار نصفي الجلوكوما). غالبًا ما يتم ملاحظة حد أفقي مماثل بين الأورام العظمية المقوسة في منطقة Bjerrum.

تقييم ديناميات مجال الرؤية.واحدة من أهم علامات تقدم عملية الجلوكوما هي الديناميات السلبية للمجال البصري. لتقييمها ، تحتوي معظم المحيطات ، بما في ذلك المحيطات القياسية ، على برامج خاصة. يوفر الحكم المعقول بما فيه الكفاية حول طبيعة التغييرات في المجال البصري مقارنة لثلاثة قياسات على الأقل ، ويفضل 5-6 قياسات متتالية (مع مراعاة ذاتية الدراسة ، بما في ذلك "تأثير التعلم"). لضمان المقارنة ، يجب إجراء جميع الدراسات بدقة وفقًا لنفس البرنامج. يجب إجراء دراسات متكررة مرتين في السنة.

لا توجد معايير صارمة لتقييم تطور الجلوكوما في مجال الرؤية. ومع ذلك ، يُعتقد أن الانخفاض في حساسية الضوء لمجموعة من النقاط في نصف مجال واحد بمقدار 5 ديسيبل أو أكثر ، أو نقطة واحدة بأكثر من 10 ديسيبل ، تم تأكيده خلال فحصين متتاليين لمجال الرؤية ، يشير إلى أهمية كبيرة تدهور. بالإضافة إلى ذلك ، لكل محيط معاييره الخاصة. على سبيل المثال ، في محيط همفري ، تقوم خرائط احتمالية تغيير الجلوكوما بتقييم وترمز كل نقطة حيث يوجد انخفاض كبير في الحساسية للضوء. يُعتقد أن وجود ثلاث نقاط (متشابهة) في ثلاثة اختبارات متتالية يؤكد بوضوح التقدم ، وفي اختبارين يكون بمثابة أساس لاستنتاج افتراضي.

يتوفر القياس المحيط باللون الأزرق والأصفر ، والذي يُطلق عليه أيضًا القياس الآلي للطول الموجي القصير (SWAP) ، في المعايير وبعض المحيطات الحديثة الأخرى. ظاهريًا ، يختلف عن المحيط المعتاد (أبيض على أبيض "أبيض على أبيض") فقط باستخدام لون خلفية صفراء (100 شمعة / م؟) ومحفزات اللون الأزرق (الحد الأقصى في منطقة 440 نانومتر ، الحجم V وفقًا لـ Goldman). ومع ذلك ، فإن ظروف التحفيز هذه تجعل من الممكن عزل وتقييم وظيفة ما يسمى بالمخاريط "الزرقاء" بشكل منفصل ، وكذلك الخلايا العقدية المقابلة لها (صغيرة ثنائية البسترات) والأقسام العلوية للممرات البصرية.

لقد ثبت أن القياس المحيط بالأصفر والأزرق يوفر الاكتشاف المبكر لتغيرات المجال البصري في الجلوكوما. في الوقت نفسه ، تكون الطريقة حساسة جدًا لإزالة الضبط البؤري ، وتعتيم الوسائط البصرية للعين ، وبالتالي فهي تتمتع بخصوصية (موثوقية) أقل قليلاً من المحيط الساكن التقليدي. التباين المتزايد في النتائج يجعل من الصعب تقييم تطور الجلوكوما. بالإضافة إلى ذلك ، لم يتم تنفيذ الخوارزميات التي تقلل وقت الدراسة (مثل SITA أو TOP) ، لذا فإن القياس المحيط بالأزرق والأصفر يتطلب قدرًا كبيرًا من الوقت ، مما يحد من استخدامه في الممارسة.

يعتمد قياس محيط تقنية مضاعفة التردد (قياس محيط FDT) على الوهم البصري بأن المحزوز بالأبيض والأسود بالتناوب (تغيير لون الخطوط السوداء إلى خطوط بيضاء وأبيض إلى أسود) مع تردد معين يخلق وهم الوجود ضعف عدد الممرات. تم استخدام هذا الوهم في الجهاز الأصلي - Humphrey FDT perimeter بواسطة Carl Zeiss Meditec. يفحص الجهاز مجال رؤية مركزي بمقدار 20 درجة (برنامج C-20 ؛ يمكن تمديد ما يصل إلى 30 درجة إضافية من جانب الأنف - برنامج N-30). يتم استخدام 16 محفزًا في شكل مربعات 10 ° ، 4 في كل ربع و 17 في شكل دائرة 5 ° في المركز (الشكل 3). كانت مدة التحفيز 720 مللي ثانية ، وكان التردد المكاني للشبك مع ملف الإضاءة الجيبية 0.25 دورة لكل درجة ، وكان تردد التبديل 25 هرتز ، وكان متوسط ​​السطوع 50 cd / m ؟. يتغير تباين المحزوز بالتتابع حتى يلاحظه الموضوع. تمامًا كما هو الحال في القياس المحيط الساكن التقليدي ، يتم استخدام استراتيجيات حد أعلى وعتبة. من المهم أن تستغرق دراسة العتبة العليا 35 ثانية فقط ، وأن تستغرق دراسة العتبة 3.5-4 دقائق. إن سرعة الدراسة ، بالإضافة إلى الاعتماد الضعيف على إزالة التركيز وحجم البؤبؤ ، تجعل من الممكن استخدام الطريقة والجهاز لدراسات فحص الجلوكوما. أستخدم نسختين من برنامج الفحص C-20-1 و C-20-5 ، يختلفان في ذلك في الحالة الأولى بنسبة 99٪ ، وفي الحالة الثانية ، يلاحظ 95٪ من الأشخاص الأصحاء وجود حواجز شبكية عند المستوى الأولي من التباين. تظهر حساسية عالية وخصوصية طريقة تشخيص الجلوكوما ؛ التوافق الجيد للنتائج التي تم الحصول عليها مع بيانات القياس المحيط الساكن التقليدي.

قياس الأحداثيشير إلى أبسط وأقدم طرق دراسة المجال البصري. تم استخدامه على نطاق واسع في بلدنا للتشخيص المبكر للجلوكوما في الأربعينيات والسبعينيات من القرن الماضي.

يتطلب مقياس Campimetry سطحًا أسودًا مسطحًا بحجم 2 × 2 م مع إضاءة موحدة. يجلس المريض على مسافة 1 متر من هذه الطائرة والعين غير المستكشفة مغلقة ويطلب منه تثبيت علامة على شكل دائرة ضوئية أو صليب في وسط هذا السطح. ثم يتم توجيه كائن اختبار على شكل دائرة بيضاء بقطر 5 مم على عصا داكنة طويلة من المحيط إلى المركز في خطوط الطول المختلفة ويتم تمييز المكان الذي تظهر فيه العلامة بالطباشير أو دبوس. يتم إعادة حساب حدود مجال الرؤية التي تم الحصول عليها بهذه الطريقة إلى درجات زاوية. للقيام بذلك ، قم بقياس المسافة من نقطة التثبيت إلى علامة الطباشير بالسنتيمتر وقسمها على 100. هذا هو ظل الزاوية التي يرى المريض الجسم بها. بعد ذلك ، باستخدام الجداول اللوغاريتمية ، تحتاج إلى إيجاد قيمة الزاوية المقابلة من خلال الظل.

من الناحية العملية ، يوجد مقياس المخيم مع اثنين من المنساخ (للعينين اليمنى واليسرى) من قبل البروفيسور أ. أحدب مع منقلة شفافة ضد. Krasnovidov لتحديد الأبعاد الزاويّة للماشية بدون إعادة الحساب ومقياس campometer من Bausch & Lomb.

تشخيص الجلوكوما الخلقي.

عند فحص طفل مصاب بمرض الجلوكوما الخلقي ، يجب الانتباه إلى العلامات التالية المميزة لهذا المرض.

وذمة القرنية. في كثير من الأحيان يتم تمثيله بواسطة وذمة ميكروسيستيك من ظهارته ، في كثير من الأحيان (مع تمزق لوحة الحدود الخلفية) - عن طريق الوذمة الواضحة في السدى. يتميز الجلوكوما الخلقي بعدم تناسق الوذمة في العينين.

لتمييز وذمة القرنية على أساس الجلوكوما الخلقي عن براق القرنية الفسيولوجي المماثل في العلامات الخارجية (في الأسابيع الأولى من حياة الطفل) ، يجب استخدام الطريقة التالية. 1-2 قطرات من مستحضر تناضحي (40٪ محلول جلوكوز ، جلسرين ، إلخ) يتم غرسها في تجويف الملتحمة للعين التي تم فحصها. إذا ارتبط غشاوة القرنية بالوذمة (بسبب الجلوكوما الخلقي) ، فإن كثافتها ستنخفض ، أو يختفي الغشاوة تمامًا. إذا لم يغير هذا الإجراء كثافة عتامة القرنية ، فإن سببها يكمن في البريق الفسيولوجي لقرنية الوليد ، والذي سيختفي من تلقاء نفسه في غضون أيام قليلة.

شد القرنية. تشير قيمة القطر الأفقي للقرنية ، التي تتجاوز 9.5 ملم في الأطفال حديثي الولادة و 11.5 ملم في الأطفال البالغين من العمر عامين ، إلى تمددها.

التفريق بين تمدد القرنية مع القرنية الضخمة. في الأطفال الذين يعانون من الجلوكوما الخلقي ، عادة ما تكون عملية شد القرنية غير متماثلة في العينين. غالبًا ما تظهر على القرنية آثار تمزق في لوحة الحدود الخلفية (ما يسمى سطور Gaaba). بالإضافة إلى ذلك ، بالنسبة للمرض المعني ، فإن تمدد الحوف هو سمة أكثر. وأخيرًا ، فإن التمدد الإضافي للقرنية ، المسجل وفقًا لنتائج المراقبة الديناميكية ، يوجه الطبيب إلى تشخيص الجلوكوما الخلقي.

الدمع الانعكاسي والخوف من الضياء هما نتيجة التآكل المجهري للسطح الظهاري للقرنية ، والذي يحدث على أساس زيادة الوذمة وداء الثيران الظهاري.

غالبًا ما يكون الانكسار السريري لعين الطفل المصاب بالجلوكوما الخلقي قصير النظر. تعتبر زيادة درجة قصر النظر سمة مميزة ، مع تقدم عملية الجلوكوما.

العلاقة المدروسة بين الجلوكوما الخلقية وقصر النظر لها جانب آخر مهم عمليًا: عند فحص الأطفال المصابين بقصر النظر ، يجب الانتباه إلى احتمال إصابتهم بالزرق الخلقي ، مما يؤدي إلى تطور قصر النظر العرضي.

زيادة عمق الحجرة الأمامية ، مع رد فعل بطيء من التلميذ للضوء ، بمثابة تأكيد إضافي لتطور عملية الجلوكوما في العين.

تشير الزيادة في توتر العين (أو عدم تناسقها في العين المزدوجة) لحديثي الولادة إلى وجود الجلوكوما الخلقي. في الوقت نفسه ، يصبح من الممكن قياس ضغط العين بشكل موثوق عند الطفل في الأشهر الأولى من الحياة فقط تحت التخدير: دراسة الجس التقليدي لـ IOP ، كقاعدة عامة ، ليست مفيدة. يعد قياس ضغط العين باستخدام مقياس ضغط الهواء أو مقياس توتر العين IHD مشكلة كبيرة بسبب المرونة المتغيرة للقرنية والصلبة الممدودة.

يعتبر حفر و "شد" رأس العصب البصري من العلامات المهمة لعملية الجلوكوما ، مما يسمح لنا بتقييم شدته والآفاق الوظيفية لعلاج الطفل المصاب بالزرق الخلقي.

يسمح لك Gonioscopy باستكمال المعلومات التي تم الحصول عليها أثناء الفحص السريري للطفل. عادة ما يكون من الممكن تخيل نسيج الأديم المتوسط ​​في زاوية الغرفة الأمامية ، بالإضافة إلى علامات تكوّن goniodysgenesis للزاوية القزحية القرنية. مع الأخذ في الاعتبار حقيقة أنه في معظم الحالات لا يكون التنظير التناسلي عند الأطفال الصغار ممكنًا إلا تحت التخدير ، فمن المستحسن التخطيط له في وقت واحد مع عملية جراحية (تركز على نتائج تنظير الغونوسكوبي).

يكمل قياس صدى القلب معلومات حول تطور عملية الجلوكوما من خلال تسجيل معدل النمو الفسيولوجي (أو التمدد في الجلوكوما) في مقلة العين.

يتيح قياس الانكسار أيضًا إجراء تقييم غير مباشر لديناميكيات تمدد الكبسولة الليفية للعين ، والذي يتضح من خلال الزيادة التدريجية في الانكسار السريري للعين من فرط طول النظر إلى قصر النظر.

بشكل عام ، تعتبر الاتجاهات المدروسة للتشخيص المعقد للجلوكوما الخلقي فعالة للغاية. من الأهمية بمكان عدم التناسق والديناميات السلبية للتغيرات المكتشفة ، والتي تشهد لصالح الجلوكوما. بالطبع ، عند فحص الأطفال المصابين بمرض الجلوكوما الخلقي ، يمكن للمعلومات التشخيصية أن تكمل طرقًا مفيدة أخرى لتقييم IOP ، ورأس العصب البصري ، وهياكل أخرى لجهاز الرؤية. ومع ذلك ، فهي قابلة للتطبيق في الأطفال الصغار فقط في ظل ظروف التخدير وبالتالي تتطلب تبريرًا لاستخدامها.

سؤال عبر الإنترنت لطبيب العيون - سيجيب الطبيب على أي من أسئلتك حول تشخيص وعلاج الجلوكوما في غضون ساعة.

• تشخيص الجلوكوما

  _____________________________________________

  * "Pericom" عبارة عن نصف كروي يحتوي على إجمالي عدد كائنات الاختبار المعروضة - 206 (مجال الرؤية المركزي - 152 ، المحيطي - 74). يحتوي الجهاز على برامج البحث التالية: "مجال الرؤية المركزي" ، "المحيط الكلي" ، "الجلوكوما" ، "مجال الرؤية المحيطي" ، "البقعة" ، "الفحص الخاص" ، إلخ. بالنسبة للبرامج الثلاثة الأولى ، يمكنك اختر نطاق الدراسة: "الفرز السريع" (يبلغ حجم الدراسة حوالي 30٪ من الحجم الإجمالي لأجسام الاختبار في الوضع المحدد) ؛ "انخفاض الفرز" (حوالي 70٪ من الإجمالي) ؛ "كل النقاط" (100٪). بالإضافة إلى ذلك ، يقدم برنامج "الفحص الخاص" التوسع التالي في البحث الجاري - "حد الأنف" ، و "الورم العتاني المقوس البؤري" ، و "الخطوة الأنفية" ، و "الخلل الزمني" ، و "دراسة البقعة العمياء".

  _______________________________________________

  بحث ميدلاين

اختراق إصابة العينمع تقنية HIIT هي من بين أكثر الحالات خطورة وشدة التي يواجهها طبيب العيون. يتطلب التشخيص أخذ التاريخ التفصيلي والفحص التفصيلي. غالبًا ما يكون الإشعاع مطلوبًا لتأكيد التشخيص. بمجرد تأكيد التشخيص ، تعتمد إدارة المريض على موقع الجسم الغريب وإصابة العين المرتبطة به. عندما توجد أجسام غريبة في الجزء الخلفي من العين ، يوصى باستشارة جراح الشبكية والجسم الزجاجي.

كل عام في الولايات المتحدة الأمريكيةتم تسجيل حوالي 2.5 مليون إصابة في العين. بينما تمثل إصابات HIIT نسبة صغيرة من هذا العدد ، فإنها غالبًا ما تتطلب قدرًا كبيرًا من الجراحة. تحدث الأجسام الغريبة داخل العين في 20-40٪ من جروح العين المخترقة. في معظم الحالات (86-96٪) يوجد معدن HIT. الأجسام الغريبة الأخرى هي في الغالب الزجاج والبلاستيك والرموش. لوحظ وجود اتجاه لحدوث إصابات مع HIT في الشباب ، وخاصة أولئك الذين يعملون مع المعادن. في دراسة حديثة ، وجد أنه من بين 297 مريضًا يعانون من أجسام غريبة داخل العين ، كان 98 ٪ من الذكور و 80 ٪ من الحالات حدثت أثناء معالجة المعادن.

الهيئات الأجنبيةالتي تخترق العين عادة ما تكون صغيرة الحجم وذات حواف حادة وسرعة عالية. غالبًا ما تحدث مثل هذه الإصابات أثناء معالجة المعادن والتخطيط والطحن. الأجسام الحادة الصغيرة بسرعة عالية تخترق العين مع الحد الأدنى من الضرر للأنسجة المحيطة. في كثير من الأحيان يمكن أن تلتئم هذه الجروح القرنية أو القرنية الصغيرة من تلقاء نفسها.

ضد، أجسام غريبة كبيرةلا سيما مع الحواف غير الحادة ، لاختراق العين يجب أن تتحرك بسرعة كبيرة ، مع التسبب في ارتجاجها والضرر الكبير المرتبط بها ، مما يؤدي إلى تفاقم توقعات الوظائف البصرية بشكل كبير.

فحص الأجسام الغريبة داخل العين

مهم للغايةمن المهم أن يكون لدى الطبيب درجة عالية من اليقظة في توقع احتمال وجود أجسام غريبة داخل العين ، لذا فإن أخذ التاريخ الدقيق هو عنصر أساسي في تشخيص الأجسام الغريبة داخل العين. عند القيام بذلك ، يجب طرح العديد من الأسئلة الرئيسية:
1. متى حدثت الاصابة؟
2. ما هي آلية الاصابة؟
3. هل كانت المعدات الوقائية على العيون وقت وقوع الحادث؟
4. في حالة إصابات العمل ، من المهم معرفة المواد التي تم تنفيذ العمل بها (حديد ، زجاج ، خشب ، إلخ)؟

التاريخ السريري المجمعيسمح للاشتباه في وجود جسم غريب داخل العين أو استبعاده ، وكذلك لتوضيح اتجاه إجراء مزيد من الفحص والحاجة إلى مزيد من البحث. يجب عليك أيضًا جمع تاريخ الحياة ، بما في ذلك معلومات حول استخدام الأدوية في الوقت الحالي. عند التخطيط لعملية جراحية ، يجب معرفة وقت الوجبة الأخيرة ، وكذلك الحصول على معلومات حول تنفيذ الوقاية من الكزاز.

في البداية تحقق من حدة البصر، والتي يمكن أن تختلف من إدراك الضوء بدون تغيير إلى عدم وجود ضوء. على الرغم من أن حدة البصر ليست ذات أهمية كبيرة لتشخيص الأجسام الغريبة داخل العين ، فإن هذا المؤشر يعد عاملاً مهمًا في الإنذار. يتم قياس ضغط العين بحذر. غالبًا ما يكون هناك انخفاض ضغط نسبي في العين المصابة ، ولكن ليس دائمًا.

احتفل بالصف علامات، والتي غالبًا ما يتم دمجها مع أجسام غريبة داخل العين:
1. نزيف تحت الملتحمة.
2. عيب Transillumination من القزحية.
3. التحدمية.
4. تغيم موضعي للعدسة.
5. إصابة الصلبة.

6. جرح القرنية.
7. الأضرار التي لحقت بكبسولة العدسة الأمامية و / أو الخلفية ؛
8. نزيف زجاجي.
9. نزيف داخل أو تحت الشبكية.
10. انخفاض ضغط الدم النسبي.

11. الغرفة الأمامية العميقة مقارنة بالعين الأخرى.
12. جسم غريب مرئي.
13. وذمة القرنية السفلية المحلية.

ذات أهمية حاسمة فحص العينعلى مصباح شق وفحص قاع العين في ظروف توسع حدقة العين الناجم عن المخدرات. وجود عيب واضح في الصلبة أو القرنية أو القزحية أو كبسولة العدسة مع تخيل جسم غريب يسمح بتشخيص واثق. ومع ذلك ، غالبًا ما يتم حجب الجروح الصلبة عن طريق نزيف تحت الملتحمة ، وغالبًا ما يتم إعاقة فحص الجزء الخلفي من خلال نزيف في الجزء الأمامي أو الخلفي من العين ، مما يجعل فحص العين بحثًا عن جرح دخول في غاية الأهمية. علاوة على ذلك ، يجب أن يكون المرء دائمًا على دراية بإمكانية إدخال العديد من الهيئات الأجنبية. في حالة الاشتباه في وجود جرح ، يجب إجراء اختبار Seidel.

المنظارفي بعض الحالات ، يساعد في الكشف عن الأجسام الغريبة المخفية من المواضع في الجزء السفلي من الزاوية ويشار إليه في وجود جرح مستقر نفاذ في القرنية دون إتلاف كبسولة العدسة الأمامية أو عيوب التضييق في القزحية. يتم استخدام الإضاءة الضوئية للكشف عن العيوب في القزحية وكبسولة العدسة ويتم إجراؤها أولاً مع حدقة ضيقة (لاكتشاف عيوب قزحية العين) ، ثم - بعيوب واسعة (لاكتشاف العيوب في محفظة العدسة) ، إذا كان اتساع حدقة العين مقبولاً.

في الدراسة الاستقصائيةيجب أن تستخدم العيون المصابة بعيب سحائي مشتبه به الفطرة السليمة وتجنب التلاعب المفرط. يجب إجراء طرق البحث الملامسة (قياس توتر العين ، تنظير الغوني) بحذر وشريطة أن يكون الجرح صغيرًا وتحتفظ العين بشكلها ، كما هو الحال غالبًا مع الأجسام الغريبة داخل العين. مع حدوث أضرار جسيمة في جدار العين أو مع وجود تشوهات واضحة في العين ، فإن استخدام طرق الاتصال للبحث غير مقبول حتى التثبيت الجراحي للعين. في مثل هذه الحالات ، يتم إجراء فحص محدود ووضع طبقة واقية على العين ، ثم يتم إجراء الفحص الإضافي اللازم لتأكيد التشخيص والمضي قدمًا في التدخل الجراحي.

إذا آلية الإصابةيشتبه في وجود أجسام غريبة داخل العين ونتائج الفحص غير حاسمة ، ويلزم التصوير التشخيصي لتأكيد أو استبعاد مثل هذا التشخيص. التصوير الشعاعي البسيط ، الذي كان في السابق الطريقة الرئيسية لتشخيص الأجسام الغريبة داخل العين ، مع بداية عصر التصوير المقطعي المحوسب (CT) ، يُستخدم فقط في حالة عدم توفر طرق بحث أخرى أكثر حداثة. لقد وجدت العديد من الدراسات نسبة عالية بشكل غير مقبول من السلبيات الكاذبة ، خاصة مع الأجسام الغريبة غير المعدنية.

في الوقت الحاضر ، الرئيسية طرقلتوطين الأجسام الغريبة داخل العين هي التصوير المقطعي والموجات فوق الصوتية. يظل التصوير المقطعي المحوسب أكثر طرق التصوير شيوعًا للكشف عن الأجسام الغريبة داخل العين.

على الرغم من أن المعتاد CTتظل طريقة مقبولة للكشف عن HIT ، في عدد من الأعمال تتم مقارنتها مع التصوير المقطعي الحلزوني. يعد التصوير المقطعي المحوسب الحلزوني أسرع بشكل ملحوظ ، مع عدد أقل من القطع الأثرية ودقة أعلى وتعرض أقل للإشعاع. في حالة الاشتباه في وجود جسم غريب صغير ، يجب إجراء التصوير المقطعي المحوسب الرقيق (ويفضل أن يكون سمكه 1 مم).

بأيدي أخصائي متمرس الموجات فوق الصوتيةيمكن أن تكون طريقة بحث قيّمة للغاية لاكتشاف وتوطين الأجسام الغريبة داخل العين. ومع ذلك ، هناك عدد من الصعوبات هنا. يمكن اعتبار الأصداء الكاذبة كجسم غريب. يمكن أن تبالغ الموجات فوق الصوتية في تقدير حجم جسم غريب ، لذلك لا ينبغي استخدام الموجات فوق الصوتية لتحديد حجمها. تعتبر نتائج الموجات فوق الصوتية تفسيرية للغاية ولا ينبغي الوثوق بها إلا عند إجرائها بواسطة أخصائي لديه خبرة واسعة في التصوير بالموجات فوق الصوتية للعين.

مقدمة. تحدث اضطرابات حركية العين أو الاضطرابات الحركية للعين (OLD) في المرضى الذين يعانون من أمراض مختلفة. مصحوبًا بأحاسيس ذاتية مؤلمة من مضاعفة ، دوار ، غثيان ، توهان في الفضاء ، بالإضافة إلى عيب تجميلي (حول متباين أو متقارب ، نقص في حركة مقلة العين ، تدلي الجفن). هناك اضطرابات عضلية وعصبية في حركة مقلة العين. يحدث اعتلال العين العضلي بسبب تلف عضلات العين في المدار ، وغالبًا ما يتم ملاحظته مع إصابات العين ، والعمليات الالتهابية في المدار ، وأمراض الغدد الصماء ، وعمليات المناعة الذاتية. اعتلالات العين العصبية - لوحظ وجود آفات معزولة أو مجمعة من الأعصاب القحفية الثالثة (المحرك للعين) والرابع (البكرة) والسادس (المبعد) في المرضى الذين يعانون من أمراض مختلفة في الجهاز العصبي. ميزات الصورة السريرية (التقييم السريري للجهاز الحركي للعين) ، بيانات من طرق الفحص السريري (بما في ذلك التصوير المقطعي المحوسب ، التصوير بالرنين المغناطيسي) ، التي يتم إجراؤها بالحجم الأمثل ، كقاعدة عامة ، تسمح لنا بتحديد سبب HDN والكشف عن مسببات العملية. يساعد توضيح مسببات HDN في تحديد تكتيكات العلاج الإضافي للمرضى من خلال متخصصين متخصصين ، والتشخيص المبكر للمرض الأساسي الذي أدى إلى HDN يسمح لك بإنقاذ حياة المريض والحفاظ على جودة الحياة.

التقييم السريري للجهاز الحركي للعين. يتم إجراء دراسة الوظائف الحركية للعين في تسلسل معين. عادة ، يتم تقييم موضع الرأس أولاً ، نظرًا لوجود حالات حركية للعين تؤدي إلى إمالة الرأس قسريًا. وتشمل هذه الحالات شلل العصب البوقي مع إمالة الرأس إلى الجانب الصحي وإمالة الرأس كجزء مما يسمى استجابة إمالة العينين ، والتي تعد جزءًا من نظام الصيانة الرأسية الانعكاسية.

ثم يتم تقييم موضع مقل العيون وانحرافها. يتم إجراء اختبار تغطية العينين بالتناوب براحة اليد. في هذه الحالة ، من الممكن إصلاح انحراف محور مقلة العين للداخل وللخارج وعلى طول المحور الرأسي. من المهم جدًا تغطية العين لبضع ثوانٍ دون تحريك اليد بسرعة كبيرة ، حيث تحتاج العينان إلى وقت للانحراف. إذا أبقيت عينك مغلقة لفترة قصيرة جدًا ، فسيكون من الصعب اكتشاف التغيرات المرضية. الاختبار الأكثر حساسية هو فتح العينين بالتناوب - وبهذه الطريقة يمكنك رؤية أقصى زاوية لانحراف العين. عادة ما يشير التباعد العمودي أو الحول العمودي إلى تلف في الجهاز العصبي المركزي ، والانحراف المائل هو جزء من رد فعل العينين على الميل.

في المرحلة التالية ، يتم إجراء تقييم لحركات التتبع السلسة لمقل العيون. يُطلب من المريض متابعة جسم متحرك بسلاسة (المطرقة العصبية أو إصبع الفاحص). ويلاحظ ما إذا كان التتبع سلسًا أو مرهقًا حقًا ، يتم تسجيل قيود حركات مقلة العين وغياب أو وجود ازدواج الرؤية. غالبًا ما يحدث خطأ عند تقييم تتبع حركات العين بسلاسة هو السرعة الزائدة لحركة الكائن المرئي الذي يتابعه المريض ، بالإضافة إلى تراجعه بعيدًا جدًا. في هذه الحالة ، من السهل أن تأخذ رأرأة التثبيت الناشئة لعلم الأمراض. عند اختبار التتبع العمودي السلس ، ارفع جفون المريض وأمسكها لترى عيونهم عندما ينظرون إلى أسفل.

بعد ذلك ، يتم فحص الرواسب - حركات عين سريعة التنسيق تحدث في وقت واحد وفي نفس الاتجاه. عند إجراء اختبار saccade ، يجب أن تتبع عيون المريض الهدف الناتج عن مولد المحفزات البصرية أو السمعية. عادة ، أثناء الفحص العصبي ، تكون هذه المولدات عبارة عن حركات أو طقطقة بالأصابع. في هذه الحالة ، لا يتحرك الهدف بشكل مستمر ، كما في اختبار التتبع السلس ، ولكن بشكل مفاجئ ، من موضع إلى آخر. يجب أن يحاول المريض تثبيت النظرة على الهدف ، ثم تحريكه إلى الموضع التالي بحركات سريعة للعين (saccades). يتم تقييم بدء وسرعة وحجم الحركات السكرية لمقل العيون. عادة ، يجب أن تتكون الرشاشات من حركة واحدة سريعة ، مما يؤدي إلى تثبيت دقيق للنظرة على هدف جديد. الأخطاء المتكررة في دراسة الساكاد هي وتيرة سريعة جدًا لتغيير مولدات التحفيز أو تسارعها التدريجي أثناء الدراسة. من الضروري إجراء الاختبار ببطء ، بتردد 1 هرتز تقريبًا. خطأ آخر هو أن المرمي يتم فحصه في موضع الكثير من مقل العيون المنكمشة ، في حين يمكن الخلط بينه وبين رأرأة التثبيت الناتجة. من الضروري ألا تنحرف مقل العيون أثناء الدراسة بما لا يزيد عن 30 درجة. وينطبق الشيء نفسه على الأكياس العمودية - إذا أخذ الطبيب الهدف بعيدًا جدًا لأعلى ولأسفل ، يفقد المريض رؤيته ، ولا يمكن تقييم الأكياس بشكل موثوق.

ثم من الضروري التحقيق في وظيفة تثبيت النظرة مع الاختطاف الشديد لمقل العيون. في الوقت نفسه ، يُلاحظ أحيانًا وجود رأرأة معدلة - ارتعاش فردي لمقل العيون يحدث أثناء النفور الشديد من النظرة. عادة ، قد يكون هناك العديد من تشنجات العين الرأرأة بسبب ظهور التعب في عضلات العين. في علم الأمراض ، هناك أنواع مختلفة من الرأرأة ، والتي يسمح تحليلها بتحديد توطين العملية المرضية. عند تقييم وضعية الرأرأة ، يجب أيضًا عدم أخذ الهدف بعيدًا جدًا على الجانبين ، حيث يجب أن يكون المريض قادرًا على إصلاحه. ثم يتم فحص وظيفة تقارب / تباعد مقل العيون. تقارب العين الضعيف موضعيًا يشير إلى خلل وظيفي في الهياكل المتوسطة الدماغية.

أخيرًا ، يحتاج طبيب الأعصاب إلى إجراء بعض الاختبارات لتقييم وظيفة الدهليز ، والتي ترتبط ارتباطًا وثيقًا بالجهاز الحركي للعين. لاحظ وجود رأرأة عفوية. لإجراء تقييم موضوعي ، يُنصح باستخدام أجهزة خاصة ، مثل نظارات Frenzel ، والتي تجعل من الممكن التعرف على رأرأة الدهليزي العفوية المحيطية ، والتي ، كقاعدة عامة ، يمكن كبتها عندما تكون النظرة ثابتة ، لذلك من الصعب رؤيتها بدون مثل هذه النظارات. كما أنها تمنع تثبيت النظرة ، وبالتالي تجعل من الممكن إثبات وجود رأرأة عفوية بشكل موثوق.

الخطوة التالية هي إجراء اختبار اهتزاز الرأس. يُطلب من المريض إغلاق عينيه ، ويهز الباحث رأسه بسرعة (يحول الطبيب رأس المريض من جانب إلى آخر في مستوى أفقي) حوالي 20 مرة. بعد فتح العينين ، لاحظ ظهور رأرأة. على سبيل المثال ، إذا كان هناك عجز طرفي على الجانب الأيسر ، فإن هز الرأس سيؤدي إلى رأرأة في الجانب الأيمن. ولكن إذا كان المخيخ متورطًا في العملية المرضية ، فإن الرأرأة العمودية تحدث عندما يهتز الرأس في مستوى أفقي.

يُنصح بإجراء اختبار انعطاف الرأس ، وهو أمر مهم لتقييم الانعكاس الدهليزي العيني (VOR). يُطلب من المريض أن ينظر مباشرة ، ويمسك الباحث برأسه ، بعد أن أثبت سابقًا أن الحركات السلبية في الرقبة ليست محدودة ولا تسبب أي إزعاج. ثم يتم تدوير الرأس بسرعة كبيرة ويطلب من المريض التركيز على نقطة واحدة. يلاحظ الباحث ما إذا كانت النظرة لا تزال مركزة على الهدف أو تتحرك بالرأس ، ثم يتم تنفيذ الضربات التصحيحية مع إعادة النظر ، وهي علامة على نقص VOR. عند إجراء اختبار انعطاف الرأس ، لا ينبغي على المرء إعادة الرأس إلى موضعه الأصلي بسرعة كبيرة - في هذه الحالة يكون من الصعب تحديد أداء VOR. لذلك من الضروري أن تقوم بحركة واحدة وتحافظ على عينيك ورأسك ملتفتين. خطأ شائع آخر هو قلب الرأس كثيرًا إلى الجانب. في هذه الحالة ، يمكن للمرء أن يخلط بين VOR ورأرأة التثبيت الناتجة. زاوية دوران كافية حوالي 20 درجة - 30 درجة.

المرحلة التالية من الفحص هي دراسة ما يسمى بقمع VOR أثناء تثبيت النظرة. هذا الاختبار مهم في تقييم وظيفة خصلة المخيخ. يجب أن يركز المريض على إبهام اليدين الممدودتين ، ثم يدير الرأس واليدين في نفس الوقت بنفس السرعة الزاوية. في الوقت نفسه ، يقوم الطبيب بتقييم ما إذا كانت نظرة الموضوع ظلت مركزة على الهدف أم أن العين تقوم بحركات ، مما يشير إلى حدوث انتهاك لقمع VOR ، مما يشير إلى علم أمراض المخيخ (مناطق ندفية وشبه ندفية).

إذا كان ذلك ممكنًا من الناحية الفنية ، يتم إجراء تقييم أيضًا للرأرأة البصرية ("السكك الحديدية" ، "المرئية") (OKN) ، وهي استجابة فسيولوجية لحركة الأجسام المختلفة أمام العينين. يتم توجيه المرحلة البطيئة من الرأرأة نحو الأجسام المتحركة. لدراسة OKN ، يُطلب من المريض النظر إلى أسطوانة تدور أمام عينيه (بسرعة 10 دورات في 20 ثانية) مع وضع خطوط سوداء على خلفية بيضاء. ينتج عن هذا رأرأة لها اتجاه معاكس لدوران الأسطوانة. عند تقييم OKN ، لا ينبغي للمرء أن يدور الأسطوانة بسرعة كبيرة ، وإلا فلن يتمكن المريض من التقاط الصور بشكل صحيح. تعتبر دراسة OKN تقنية مفيدة ، خاصة عند الأطفال أو المرضى الذين يصعب الاتصال بهم ، في المرضى الذين يعانون من انخفاض مستوى الوعي. عادة ، يحدث OKN بالتساوي في جميع الاتجاهات. في المرضى ، يمكن للمرء أن يلاحظ مثل هذه الظاهرة عندما يحدث AIO في اتجاه دوران الأسطوانة ، والذي يحدث في وجود رأرأة عفوية من أصل غير دهليزي ( لمزيد من التفاصيل حول التقييم السريري للجهاز الحركي للعين ، راجع مقالة "الاضطرابات الحركية للعين في ممارسة طبيب الأعصاب" بقلم S.A. كليوشنيكوف ، ج. آسيوي (مجلة "الأمراض العصبية" رقم 4 ، 2015[ليقرأ ]).

دراسة تفاعلات OCUMOTOR لدى مريض مصاب بفيرتيجو

بناء على مقال بعنوان "الفحص السريري لمريض يعاني من الدوار" بقلم ف. بالتشون ، أ. جوسيفا ، يو في. ليفين. GBOU VPO الجامعة الروسية الوطنية للبحوث الطبية. ن. بيروغوف من وزارة الصحة الروسية ، موسكو (مجلة "Consilium Medicum" العدد 2 ، 2015)

الجزء الأول (رأرأة )

تبدأ دراسة التفاعلات الحركية للعين بدراسة الرأرأة العفوية (SpN) عند النظر مباشرة وعند النظر بعيدًا (مقالة "رأرأة" في الموقع).

« طبيعة الرأرأة»:

■ هامشي(الدهليزي) ، لوحظ SpN عند حدوث عدم تناسق بين المستقبلات الأمبولية للقنوات نصف الدائرية لمتاهين في حالة عدم وجود محفز فسيولوجي في شكل تسارع زاوية ، أي في راحة مع لا يزال الرأس. يتجلى عدم التناسق هذا في تحول بطيء للعينين نحو الجانب الأضعف (المكون البطيء) متبوعًا بمسيرة تصحيحية سريعة نحو الجانب الأقوى (المكون السريع) ، التي تولدها الأجزاء المركزية من الجهاز العصبي. عند مراقبة العينين من الجانب ، يمكن تمييز المرحلة السريعة ، لذلك يتم تحديد اتجاه الرأرأة بدقة من خلالها. على سبيل المثال ، يعني SpN إلى اليسار أن المرحلة البطيئة موجهة إلى اليمين ، وأن المرحلة السريعة موجهة إلى اليسار. وبالتالي ، فإن وجود SpN المحيطي يؤكد هزيمة أحد المتاهات.

■ يتم ملاحظة SpN المركزية في وجود تركيز مرضي في أجزاء مختلفة من الجهاز العصبي المركزي تشارك في الحفاظ على التوازن والتفاعلات الحركية للعين (على سبيل المثال ، المخيخ ، والحزمة الطولية الإنسي ، وهياكل التكوين الشبكي ، وما إلى ذلك) ، مع الوظيفة السليمة لكل من أجهزة التحليل الدهليزي.

يجب إجراء الكشف عن SpN ليس فقط عند النظر مباشرة ، ولكن أيضًا عند النظر بعيدًا عن أربعة اتجاهات على الأقل من المحور المتوسط. يطلب الفاحص من المريض تثبيت رأسه عموديًا واتباع الهدف بالعيون فقط (على سبيل المثال ، رأس قلم رصاص) ، والذي يكون أولاً أمام عيني المريض مباشرةً ، ثم بزاوية 20 - 30 درجة إلى يمين أو يسار خط الوسط و10-20 درجة لأعلى أو لأسفل من خط الوسط. وتجدر الإشارة إلى أن هذا الاختبار يمكن أن يقيِّم سلامة وظيفة جميع العضلات الحركية للعين ، وكذلك مدى ملاءمة حركات العين.

عند تقييم SpN ، يجب على الباحث استخلاص الاستنتاجات التالية:

1 - هل هناك SpN ؛
2 - إذا كان هناك SpN ، فعندئذٍ في أي اتجاه تضرب في وضع أو آخر من وضع النظرة ؛
3 - ينقص أو يزيد العصب البصري في حالة عدم تثبيت النظرة.

يسمى SpN ، الذي يتم اكتشافه في غياب تثبيت النظرة ، باسم كامن. للقضاء على تثبيت البصر ، يمكنك أن تطلب من المريض إغلاق عينيه. هذه هي الطريقة الأسهل والأكثر وضوحًا ، والمستخدمة على نطاق واسع في الماضي ، حيث يقوم الفاحص بوضع إبهامه برفق على جفن المريض العلوي ، مستشعرًا حركة مقل العيون. في هذه الحالة ، مع كثافة كافية من SpN ، يتم تحديد حقيقة وجودها ، ومع ذلك ، يظل اتجاه وطبيعة الرأرأة في اتجاهات مختلفة غير قابلة للوصول للتحليل. لتحديد SpN الكامن ، تعتبر نظارات Frenzel مريحة وسهلة الاستخدام.

كمرجع (نظارات فرنزل). لمزيد من الملاحظة المريحة للرأرأة ، يتم وضع المريض على نظارات ذات عدسات +20 ديوبتر ، اقترحه ن. فرينزل (1938). في داخل الإطار ، يتم تركيب مصابيح كهربائية مصغرة تعمل ببطاريات الجيب. هذه النظارات ، التي تضيء العين وتضخمها ، تجعل من الممكن التقاط أصغر الحركات التي لا يمكن اكتشافها بفحص بصري بسيط. بالإضافة إلى ذلك ، لا تسمح النظارات للمريض بتثبيت عينيه على الأشياء المحيطة به ، مما قد يمنع ظهور الرأرأة. من الضروري تجنب الاختطاف الشديد للعينين ، حيث قد يعاني المريض من حركات رأرأة قصيرة المدى (رأرأة مكونة) بسبب إجهاد عضلات العين أو ضعف في تثبيت النظرة (عندما يتم نقل مقل العيون إلى الوضع المتطرف ، كنس "فسيولوجي" ناعماً ، أي تعديل رأرأة بدون دلالة إكلينيكية).

يسمى SpN ، المحدد في الخيوط القصوى للعيون (أكثر من 30 درجة من خط الوسط أفقيًا وأكثر من 20 درجة من خط الوسط عموديًا) ، الإعداد. غالبًا ما يتم اكتشافه في الأفراد الأصحاء ، وفي حالة عدم وجود اضطرابات في الاختبارات الحركية الأخرى ، يُعتبر فسيولوجيًا ، لأنه يحدث بسبب ضعف التنسيق بين العضلات الحركية للعين أثناء الاختطاف المفرط غير الفسيولوجي.

بالإضافة إلى SpN في هذا الاختبار ، يمكن للباحث اكتشاف التذبذبات الساكاديكية المستطيلة (هزات الموجة المربعة) ، والتي تمثل أكياس صغيرة الحجم من 0.5 - 5 درجة ، تتكرر على فترات زمنية قصيرة. لا يمكنهم تحديد الاتجاه ، لأن العيون تتأرجح في اتجاهات مختلفة من الوضع المركزي بنفس السرعة تقريبًا. يمكن ملاحظة وجود مثل هذه التذبذبات السكرية المستطيلة بشكل طبيعي ، في كثير من الأحيان عند المدخنين الشرهين وبإثارة قوية ، وأيضًا تكون واحدة من علامات شلل النظرة فوق النووية التدريجي أو بعض المتلازمات المخيخية.

المحيطي (الدهليزي) SpN له الخصائص التالية:

1 - رأرأة أفقية ، قد تكون مع مكون دوار ؛
2 - تزداد شدة ال SpN المحيطي بشكل كبير في حالة عدم تثبيت النظرة ؛
3 - المحيطي SpN دائمًا أحادي الاتجاه ويلتزم بقانون الإسكندر ، أي يظل اتجاه الرأرأة ومستوىها ثابتًا عند النظر في أي اتجاه ، وتقل شدته عند النظر نحو المكون البطيء.

يحتوي Central SpN على الخصائص التالية:

1 - SpN متعدد الاتجاهات ، سواء عند النظر إلى الأمام مباشرة أو عند النظر بعيدًا في اتجاهات مختلفة (على سبيل المثال ، في علم أمراض المخيخ ، وخاصة الخصلة أو الفص القريب ، و
أيضًا ، في الأمراض التنكسية العصبية ، يكون وجود SpN مميزًا عند النظر بعيدًا في اتجاهات مختلفة ؛

2 - قد يشير SpN الأفقي حصريًا ، والذي يحدث عند النظر بعيدًا ، إلى تغييرات هيكلية في منطقة جذع الدماغ ، أي في النواة الحالية للعصب اللساني البلعومي (nucleus prepositus hypoglossi) ، في المخيخ (خصلة ، شبه خصلة) ، أي في مناطق التكامل العصبي المسؤول عن إبقاء النظرة الأفقية ؛

3 - لوحظ SpN عموديًا حصريًا أثناء اختطاف النظرة (سمة من الأضرار التي لحقت مناطق الدماغ المتوسط ​​، بما في ذلك نواة Cajal ، أي منطقة التكامل العصبي المسؤول عن تثبيت النظرة العمودية ؛

4 SpN أفقي غير ودي ، أكثر وضوحًا في العين المختطفة وأقل وضوحًا في العين المقربة (يشير إلى وجود شلل العين الداخلي بسبب تلف الحزمة الطولية الإنسي) ؛

5 - رأرأة رأسية نزولية ، كقاعدة عامة ، تزداد عند النظر إلى الأسفل وإلى الجانب ، (إنها علامة على تلف ثنائي في الخصلة أو الصفاق المخيخي).

يتم عرض الاختلافات العامة بين SpN المحيطي و SpN المركزي في الجدول:

اختبار هزة الرأسيسمح لكشف الاضطرابات الديناميكية للوظيفة الدهليزي. يتم إجراؤه عندما يكون SpN في حالة راحة وعندما يكون النظر بعيدًا مشكوكًا فيه أو غير محدد على الإطلاق. طريقة تنفيذه كالتالي: يضع المريض نظارة فرنزيل. بعد ذلك ، يدير الطبيب رأس المريض من جانب إلى آخر في مستوى أفقي حوالي 20 مرة ، ويوقف الرأس فجأة في الوضع الأوسط ، ويطلب من المريض أن يفتح عينيه على اتساعهما ويلاحظ تحركاتهما. عادة ، تظل العيون ثابتة أو يتم تحديد 1-2 رأرأة. يحدث الرأرأة المطولة بعد اهتزاز الرأس بسبب عدم التناسق الدهليزي الكامن ، والذي يتجلى عندما يتم تحرير الآلية المركزية للحفاظ على السرعة أثناء المنعطفات المتكررة للرأس.

في أغلب الأحيان ، تشير الرأرأة التي تظهر في هذا الاختبار إلى وجود آفة محيطية أحادية الجانب للمحلل الدهليزي ، وسيشير اتجاهها إلى متاهة سليمة. لذلك ، إذا تأثرت المتاهة اليسرى ، فسيتم توجيه رأرأة في اختبار اهتزاز الرأس إلى اليمين. مع تلف المخيخ ، يمكن أيضًا تسجيل الرأرأة في هذا الاختبار ، لكنها ستكون رأسية.

الجزء 2 (حركة العين )

بالإضافة إلى دراسة SpN باستخدام خيوط نظر مختلفة ، من الضروري دراسة جميع أنواع حركات العين التي تتم تحت سيطرة المراكز الحركية الموجودة في جذع الدماغ.

يميز علماء الفسيولوجيا بين 4 أنظمة حركية للعين (تتفاعل باستمرار بنشاط ، وتتناوب مع بعضها البعض بحيث يميز الشخص في الحياة العادية بوضوح كائنات البيئة الخارجية التي تهمه):

1 - سكاديس
2 - تتبع سلس
3 - نظام الحركة البصرية (الحركة البصرية) ؛
4 - الجهاز الدهليزي (انعكاس الدهليزي - VOR).

ساكاديس. يستخدم هذا النظام إذا ظهرت صورة الشيء الذي يثير اهتمام الشخص على حافة مجال الرؤية وكان من الضروري نقلها بسرعة إلى النقرة المركزية لشبكية العين. يولد نظام السكادي حركات سريعة جدًا للعينين ، يمكن أن تصل سرعتها إلى 600 درجة / ثانية.

عند إجراء اختبار saccade ، يُطلب من المريض أن ينظر من هدف إلى آخر بأمر من الطبيب. كهدف ، يمكنك استخدام أقلام الرصاص بألوان مختلفة أو أصابع السبابة للطبيب ، الموجودة على جانبي المريض على مسافة قصيرة. من الضروري دراسة كل من الأكياس الرأسية والأفقية ، مع تقييم التأخير والسرعة ودقة الأكياس ، وكذلك مجموعة حركات كلتا العينين.

يشير تباطؤ saccades إلى وجود اضطرابات في الجذع. التباطؤ الانتقائي للسكاكين الأفقية فقط هو سمة من سمات الاضطرابات في منطقة الجسر (تكوين شبكي من الجسر المسعف) ، في حين أن التباطؤ الانتقائي للسكاكين العمودية فقط هو سمة من سمات الاضطرابات في منطقة الأجزاء العليا من الدماغ المتوسط ​​في النواة البينية المنقارية الحزمة الطولية الإنسي (النواة الخلالية المنقارية). غالبًا ما يُلاحظ تباطؤ رواسب عين واحدة فقط ، والذي يظهر عادةً كاضطراب في التقريب في العين ، في شلل العين الداخلي.

يمكن تحديد خلل التنسج الكاذب بسهولة عن طريق اتجاه الأكياس التصحيحية الإضافية الناشئة التي تهدف إلى تثبيت النظرة على الهدف. عادة ، تتحرك العيون من الهدف إلى الهدف في قفزة كبيرة واحدة ، وقد يحدث مرمى تصحيحي صغير (حوالي 2 درجة) ، خاصة في اختبار المرمى العمودي. عادة ما يختفي هذا الخلل الفسيولوجي في الاختبارات المتكررة بين الأهداف الثابتة. توجد أنواع مختلفة من خلل التنسج ("عجز عن الرمية" ، "طيران") بشكل رئيسي في آفات مناطق مختلفة من المخيخ. "الجذور السفلية" هي سمة من سمات هزيمة الدودة ، "الرحلات الجوية" - للأضرار الثنائية التي لحقت بالنواة السريعة الخلفية للخيمة (النواة الخلفية السريعة).

كقاعدة عامة ، فإن تأخير saccades هو نتيجة الضرر الذي لحق بالمراكز القشرية العليا ، مما تسبب في ما يسمى تعذر الأداء العضلي الحركي.

تتبع سلس. يتيح التتبع السلس للشخص أن يميز بوضوح كائنًا يتحرك في مجال الرؤية.

في اختبار التتبع السلس ، يُطلب من المريض أن يتبع بأعينه هدفًا (مثل طرف قلم رصاص) يتحرك فيه الطبيب ببطء (بسرعة 10 درجات / ثانية تقريبًا) أمام عين المريض بسرعة مسافة تصل إلى 0.5 متر يتم اجتياز الاختبار إذا كانت سرعة حركة عين المريض مطابقة لسرعة الهدف. إذا تم إبطاء أو تسريع التتبع السلس ، يتم ملاحظة saccades التصحيحية ، أو اللحاق بالركب أو إعادة النظرة إلى الكائن.

يشير انتهاك التتبع السلس إلى حدوث تلف في الأجزاء المركزية من الجهاز الدهليزي (القشرة البصرية ، والأجزاء الوسطى العلوية من الفص الصدغي ، والجزء الأوسط من التلفيف الصدغي العلوي ، والمركز القشري للنظرة في الفص الجبهي ،
النوى الظهرية الوحشية للجسر والمخيخ والنواة الدهليزي والعين الحركي).

ومع ذلك ، يجب دائمًا مراعاة أن التتبع السلس يعتمد بشكل كبير على انتباه المريض ، ويتدهور مع تقدم العمر ، وحساس لتأثيرات الأدوية.

مثل saccades ، يجب تقييم التتبع السلس في المستويات الأفقية والعمودية. يمكن اكتشاف الانتهاكات في اتجاه واحد فقط ، على سبيل المثال ، مع وجود آفة في الأجزاء الخلفية من دودة المخيخ ، لوحظ انتهاك مماثل للتتبع السلس. يشير ضعف التتبع السلس في جميع الاتجاهات إلى إصابة الخصلة و / أو الصفاق في المخيخ ، على سبيل المثال ، مع ترنح النخاع الشوكي ، أو جرعة زائدة من مضادات الاختلاج ، أو البنزوديازيبينات ، أو التسمم بالكحول.

نظام الحركة البصرية. اختبار التحريك البصري. يعمل منعكس الحركة البصرية على تثبيت مجال الرؤية بالكامل أثناء تحركه بالنسبة إلى العارض (على سبيل المثال ، عند النظر من نافذة قطار متحرك) ، على عكس التتبع السلس ، حيث يحدث التتبع لجسم واحد. يتكون رد الفعل البصري من تفاعل نظامين: التتبع السلس و saccades.

لدراستها ، يتم استخدام طبلة بصرية ، يقوم الطبيب بتدويرها أمام أعين المريض ، بينما يقوم المريض بحساب الخطوط التي تظهر في مجال الرؤية. في هذه الحالة ، سيتم توجيه المرحلة البطيئة من الرأرأة في اتجاه دوران الأسطوانة ، والمرحلة السريعة في الاتجاه المعاكس.

تشير الرأرأة البصرية الأفقية والرأسية المحفوظة عادةً إلى عدم وجود ضرر للدماغ المتوسط ​​والجسور.

يشير عدم تناسق التحريك البصري الأفقي (مقارنة الحركية البصرية إلى اليمين مع التحريك البصري إلى اليسار) إلى وجود آفة أحادية الجانب في القشرة أو جذع الدماغ ، كما أن تدهور الحركة البصرية العمودية مقارنة بالأفقي هو سمة من سمات شلل النظرة فوق النووية بسبب تلف في الدماغ المتوسط. يشير عدم وجود حركة العين التوافقية أثناء التحريك البصري ، والذي يتجلى عادة في انتهاك لتقريب إحدى العينين ، إلى شلل العين الداخلي النووي.

النظام الدهليزي(رد الفعل الدهليزي البصري - VOR).

دراسة VOR (اختبار دوران الرأس ، اختبار Halmagi). يضمن VOR أن العيون تدور في المدار بسرعة تعادل سرعة دوران الرأس ، فقط في الاتجاه المعاكس. يضمن ذلك وضوح الصور المدركة عندما يتحرك الرأس ، لأن الصورة لا تتحرك من النقرة المركزية لشبكية العين. أسهل طريقة لإجراء دراسة VOR وتفسيرها هي من القناة الأفقية نصف الدائرية.

يتم إجراء الاختبار على النحو التالي: يأخذ الطبيب رأس المريض بكلتا يديه ، ويطلب من المريض التركيز على طرف أنف الطبيب ويدير رأسه بحدة بالتناوب إلى اليمين ، ثم إلى اليسار من الوضع الأوسط ، ولكن ليس أكثر من 15 - 20 درجة على الجانب. يجب أن تكون حركة الطبيب قصيرة ولكن سريعة ويفضل أن تكون غير متوقعة بالنسبة للمريض.

عادة ، تقوم عيون المريض ، مع دوران حاد في الرأس ، بنفس القفزة الحادة في الاتجاه المعاكس ، بحيث يبدو أن العينين ظلت ثابتة ، مركزة على طرف أنف الطبيب.

مع وجود آفة أحادية الجانب لأحد المتاهات ، على سبيل المثال ، مع وجود آفة في القناة نصف الدائرية الأفقية اليمنى ، عندما يتحول الرأس إلى اليمين ، تتجه العينان أيضًا إلى اليمين ، وبعد ذلك يحدث مرمى تصحيحي إلى اليسار متأخرًا وهو أمر ضروري لإعادة النظر إلى الهدف. هذا المرسل التصحيحي ، المسجل مرئيًا في الاختبار ، هو علامة على وجود عجز VOR إلى اليمين في هذا المثال.

كقاعدة عامة ، يشير انتهاك VOR إلى وجود آفة محيطية في الجهاز الدهليزي ، لأن قوسه الانعكاسي يشتمل على محلل الدهليزي (مستقبل أمبولي في القناة نصف الدائرية) ، ونواة العصب الدهليزي ، والعصب المحرك للعين ، والعصب المتقطع ، والعصب البوقي ، دون إشراك الأجزاء العليا من الجهاز العصبي المركزي. في حالات نادرة ، قد يتضرر VOR في الآفة المركزية للجهاز الدهليزي ، وخاصة المخيخ. في الوقت نفسه ، يمكن ملاحظة فرط النشاط VOR وظهور المرسل التصحيحي الموجه نحو الرأس.

يمكن أيضًا إجراء دراسة VOR في طائرات القنوات نصف الدائرية السهمية (الأمامية والخلفية) ، ومع ذلك ، بدون استخدام معدات خاصة (نظام اختبار النبض بالفيديو) ، من الصعب للغاية التمييز بين المرمى التصحيحي ، مما يجعل من الناحية العملية دراسة VOR في الطائرات السهمية غير مفيدة ونادرًا ما تستخدم.

لتأكيد انتهاك VOR ، إذا كان حدوث المرسل التصحيحي أمرًا مشكوكًا فيه أثناء اختبار دوران الرأس ، فإن الاختبار " حدة البصر الديناميكية"(دوز). لإجراء اختبار DOS ، من الضروري استخدام جدول لاختبار حدة البصر ، على سبيل المثال ، جدول Sivtsev. أولاً ، يتم قياس حدة بصر المريض عند السكون (الرأس لا يتحرك) ، ثم يبدأ الطبيب في قلب رأس المريض من جانب إلى آخر بمقدار 30 درجة في المستوى الأفقي بتردد 2 هرتز (دورتان في الثانية) ، أثناء إعادة قياس حدة البصر. عادة ، لا تتغير حدة البصر عند تدوير الرأس ، أو لا يتم فقد أكثر من 3 خطوط. يشير فقدان أكثر من 3 أسطر إلى انتهاك BOR.

اختبار هزة الرأس. يسمح لك هذا الاختبار بتحديد الاضطرابات الديناميكية للوظيفة الدهليزية. يتم إجراؤه عندما يكون SpN في حالة راحة وعندما يكون النظر بعيدًا مشكوكًا فيه أو غير محدد على الإطلاق. طريقة تنفيذه كالتالي: يضع المريض نظارة فرنزيل. بعد ذلك ، يدير الطبيب رأس المريض من جانب إلى آخر في مستوى أفقي حوالي 20 مرة ، ويوقف الرأس فجأة في الوضع الأوسط ، ويطلب من المريض أن يفتح عينيه على اتساعهما ويلاحظ تحركاتهما. عادة ، تظل العيون ثابتة أو يتم تحديد 1-2 رأرأة.

يحدث الرأرأة المطولة بعد اهتزاز الرأس بسبب عدم التناسق الدهليزي الكامن ، والذي يتجلى عندما يتم تحرير الآلية المركزية للحفاظ على السرعة أثناء المنعطفات المتكررة للرأس. في أغلب الأحيان ، تشير الرأرأة التي تظهر في هذا الاختبار إلى وجود آفة محيطية أحادية الجانب للمحلل الدهليزي ، وسيشير اتجاهها إلى متاهة سليمة. لذلك ، إذا تأثرت المتاهة اليسرى ، فسيتم توجيه رأرأة في اختبار اهتزاز الرأس إلى اليمين. مع تلف المخيخ ، يمكن أيضًا تسجيل الرأرأة في هذا الاختبار ، لكنها ستكون رأسية.

في التشخيص والتشخيص التفريقي لأمراض الشبكية ، يتم استخدام طرق البحث الكهربية ، والتي تشمل تخطيط كهربية الشبكية ، تخطيط كهربية القلب ، وتسجيل الإمكانات المرئية المحرضة للقشرة الدماغية ، على نطاق واسع.

تخطيط كهربية الشبكية- طريقة لتسجيل النشاط الكهربائي الحيوي الكلي لجميع الخلايا العصبية في شبكية العين (الشكل 15.2): الموجة الموجية السالبة - المستقبلات الضوئية والموجة الموجبة - ثنائية الأضلاع مفرطة الاستقطاب وخلايا مولر. يحدث مخطط كهربية الشبكية (ERG) عندما تتعرض شبكية العين لمحفزات ضوئية مختلفة الأحجام والأشكال والأطوال الموجية والشدة والمدة ومعدلات التكرار في ظل ظروف مختلفة من التكيف مع الضوء والظلام.

يتم تحديد القيمة العملية للتخطيط الكهربائي للشبكية من خلال حقيقة أنها طريقة حساسة للغاية لتقييم الحالة الوظيفية لشبكية العين ، مما يجعل من الممكن تحديد كل من الاضطرابات الكيميائية الحيوية الطفيفة والعمليات الضمورية والضمورية الإجمالية. يساعد تخطيط كهربية الشبكية في دراسة آليات تطور العمليات المرضية في شبكية العين ، ويسهل التشخيص التفاضلي والموضعي المبكر لأمراض الشبكية ، ويستخدم لرصد ديناميات العملية المرضية وفعالية العلاج.

يمكن تسجيل ERG من كامل منطقة شبكية العين ومن منطقة محلية بأحجام مختلفة. يسمح لك ERG المحلي ، المسجل من المنطقة البقعية ، بتقييم وظائف النظام المخروطي للمنطقة البقعية. يتم استخدام ERG الذي يثيره منبه الشطرنج العكسي لتوصيف الخلايا العصبية من الدرجة الثانية.

يعتمد عزل وظائف أنظمة التصوير (المخروطي) و scotopic (القضيب) على الاختلاف في الخصائص الفسيولوجية لمخاريط وقضبان شبكية العين ، وبالتالي ، يتم استخدام الظروف المناسبة التي يهيمن فيها كل من هذه الأنظمة. تكون المخاريط أكثر حساسية للمحفزات الحمراء الساطعة التي يتم تقديمها في ظروف الإضاءة الضوئية بعد التكيف الأولي للضوء ، مما يثبط نشاط القضيب ، إلى تردد وميض يزيد عن 20 هرتز ، وتكون القضبان أكثر حساسية للمنبهات اللونية أو الزرقاء الضعيفة في ظل ظروف التكيف المظلمة ، إلى تردد وميض يصل إلى 20 هرتز.

درجة مختلفة من تورط العصب و / أو أنظمة الشبكية المخروطية في العملية المرضية هي إحدى العلامات المميزة لأي مرض يصيب شبكية العين من نشأة وراثية ، وعائية ، والتهابات ، وسامة ، وصدمة ، وغيرها ، والتي تحدد الطبيعة من الأعراض الكهربية.

يعتمد تصنيف ERG المعتمد في تخطيط كهربية الشبكية على خصائص الاتساع للموجات a و b الرئيسية لـ ERG ، بالإضافة إلى معلمات الوقت الخاصة بهم. هناك الأنواع التالية من أرج: عادي ، خارق ، غير طبيعي (زائد وناقص سلبي) ، منقرض ، أو غير مسجل (غائب). يعكس كل نوع من أنواع ERG توطين العملية ، ومرحلة تطورها والتسبب في المرض.

يتميز ERG الفائق بزيادة في الموجات A و B ، والتي يتم ملاحظتها في العلامات الأولى لنقص الأكسجة ، والتسمم بالعقاقير ، والعين الودي ، وما إلى ذلك. لضعف توصيل الإثارة على طول الألياف المثبطة للطرد المركزي الشبكية المهاد. في بعض الحالات يكون من الصعب شرح طبيعة ERG الخارق.

ERG غير طبيعي- هذا هو النوع الأكثر اكتشافًا من ERG المرضي ، والذي يتميز بانخفاض في الموجات a و b. يتم تسجيله في أمراض ضمور الشبكية والمشيمية ، وانفصال الشبكية ، والتهاب القزحية الذي يشمل العصبونات الأولى والثانية في شبكية العين ، وقصور الأوعية الدموية المزمن مع ضعف دوران الأوعية الدقيقة ، وبعض أشكال انفصام الشبكية (كروموسوم إكس ، مرتبط بالجنس ، متلازمة واغنر) إلخ. .

يتميز ERG السلبي بزيادة أو استمرار الموجة a وانخفاض طفيف أو مهم في الموجة b. يمكن ملاحظة ERG السلبي في العمليات المرضية التي يتم فيها تحديد التغيرات في شبكية العين البعيدة. يحدث ERG السلبي مع تجلط الدم الإقفاري في الوريد الشبكي المركزي ، والتسمم بالعقاقير ، وقصر النظر التدريجي والعمى الليلي الثابت الخلقي ، ومرض Ogushi ، وانفصام الشبكية الصبغي X الكروموسومي ، ومعدن الشبكية وأنواع أخرى من علم الأمراض.

إن ERG الباهت أو غير المسجل (الغائب) هو أحد الأعراض الكهربية للتغيرات الشديدة التي لا رجعة فيها في شبكية العين مع انفصالها التام ، والمعدن المتقدم ، والعمليات الالتهابية في أغشية العين ، وانسداد الشريان المركزي للشبكية ، وكذلك علامة مرضية من التهاب الشبكية الصباغي وداء ليبر. لوحظ غياب ERG مع تغيرات جسيمة لا رجعة فيها في الخلايا العصبية ، والتي يمكن ملاحظتها في آفات الشبكية الضمور والأوعية الدموية والصدمات. يتم تسجيل ERG من هذا النوع في المرحلة النهائية من اعتلال الشبكية السكري ، عندما تمتد عملية تكاثرية خشنة إلى الأجزاء البعيدة من شبكية العين ، وفي الحثل الزجاجي للشبكية في فافر-جولدمان وفاجنر.

تخطيط كهربية القلب- تسجيل الجهد المستمر للعين بمساعدة أقطاب الجلد المطبقة على منطقة الحواف الخارجية والداخلية للجفن السفلي. تسمح هذه الطريقة باكتشاف التغيرات المرضية في ظهارة صبغة الشبكية والمستقبلات الضوئية. تعتمد الطريقة على حقيقة أن العين ثنائية القطب: للقرنية شحنة موجبة ، والظهارة الصباغية لها شحنة سالبة ، ويتغير الجهد المستمر الحالي عندما تتحرك العين في ظل ظروف مختلفة من التكيف.

الشروط اللازمة للضوء الطبيعي والتذبذبات المظلمة ذات الإمكانات الثابتة هي الأداء الطبيعي للمستقبلات الضوئية والظهارة الصباغية ، والتلامس بين هذه الطبقات ، بالإضافة إلى إمداد الدم الكافي إلى المشيمية. في EOG ، يتم ملاحظة المؤشرات التالية: إمكانية القاعدة - إمكانات ثابتة يتم قياسها في مريض كان تحت ظروف إضاءة ثابتة لفترة طويلة ؛

إمكانية ارتفاع الضوء: مع حدوث تغير حاد في ظروف الإضاءة من الضوء المعتدل إلى الضوء الساطع ، تحدث زيادة مميزة في الإمكانات الأساسية لشبكية العين (ارتفاع الضوء) ؛

إمكانية انخفاض الإيقاع: يؤدي الانتقال الحاد من الإضاءة المعتدلة إلى الظلام إلى سلسلة من التذبذبات المخففة لإمكانية القاعدة (السقوط المظلم) ، والتي تصل إلى الحد الأدنى في الدقيقة 10-12 من التكيف المظلم.

للأغراض السريرية ، يتم حساب نسبة ذروة الضوء المحتملة إلى إمكانات الاضمحلال المظلم. يتم ضرب النتيجة التي تم الحصول عليها في 100 ويتم الحصول على ما يسمى بمعامل أردن (KA) ، والذي يعتبر طبيعيًا إذا تجاوز 185٪. من أجل تقييم الحالات المرضية لشبكية العين ، يتم تقسيم CA إلى غير طبيعي (135-185٪) ، غير طبيعي (110-135٪) ، مطفأ (100-110٪) ، منحرف (أقل من 100٪).

يستخدم تخطيط الأوعية الدموية في تشخيص أمراض مختلفة لشبكية العين ذات طبيعة ضمور والتهابات وسامة ، مع اضطرابات الدورة الدموية والأمراض الأخرى التي تشارك فيها المستقبلات الضوئية والمشيمية في العملية المرضية.

يتم تسجيل الإمكانات المرئية المحرضة (VEPs) لتشخيص الأضرار التي لحقت بالمسارات البصرية ، وتقييم حالتها من الأطراف (الشبكية) إلى الأقسام المركزية (المراكز البصرية الأولية والثانوية). تُستخدم طريقة تسجيل VEP لوميض الضوء والنمط العكسي على نطاق واسع في العيادة لتشخيص أمراض المسارات البصرية وأمراض العصب البصري ، مع الوذمة والالتهاب والضمور وإصابات الانضغاط الناتجة عن الصدمة والورم وتوطين العملية المرضية في التصالب والجهاز البصري والقشرة الدماغية والحول وأمراض الشبكية.

يعكس VEP بشكل أساسي النشاط الكهربائي للمنطقة البقعية ، والذي يرتبط بتمثيلها الأكبر مقارنةً بالمحيط في الأخدود المحفز. عادة ما تستخدم ومضات منتشرة من الضوء والمنبهات المكانية في شكل أنماط رقعة الشطرنج وحواجز شبكية ذات ملف إضاءة مستطيل كمحفزات. تعتمد أنواع VEP على طبيعة الحافز: يسمى VEP لميض من الضوء بالفلاش ، من أجل محفز النمط - نمط VEP. عند تسجيل هذا الشكل من VEP ، يتم تقديم المحفزات إما في وضع التشغيل والإيقاف ، عندما يكون متوسط ​​الإضاءة للنمط والحقل المتجانس الذي يحل محله ثابتًا ، أو في وضع الارتداد ، عندما تكون في صورة حقل الشطرنج باستمرار الموجودة على شاشة العرض ، يتم استبدال المربعات البيضاء باللون الأسود ، ويتم استبدال المربعات السوداء بالأبيض. توفر VEPs Flash معلومات إرشادية حول حالة العصب البصري والمسار البصري فوق التصالب.

يكمل VEP نتائج تخطيط كهربية الشبكية وهو المصدر الوحيد للمعلومات حول النظام البصري في الحالات التي لا يمكن فيها تسجيل ERG لسبب أو لآخر.

معايير الانحرافات المهمة سريريًا في تقييم VEP هي عدم الاستجابة أو انخفاض كبير في السعة ، وإطالة زمن الوصول لجميع القمم ، والاختلافات الكبيرة في السعة والكمون أثناء تحفيز اليمين واليسار. في الأطفال حديثي الولادة أو المرضى غير المتصلين ، لا يثبت VEP الطبيعي بعد وجود الوعي وإدراك الصور المرئية ، ولكن يمكن أن يشير فقط إلى الحفاظ على الحساسية للضوء.

يلعب تصوير الأوعية بالفلورسين ، والموجات فوق الصوتية ، وتنظير العين بالليزر ، والتصوير المقطعي بالتماس البصري ، دورًا مهمًا في التشخيص التفريقي لأمراض الشبكية والمشيمية.

60466 0

عند مقابلة مريض يشكو من التهاب في الحلق أو صعوبة في التنفس ، يقوم الطبيب أولاً وقبل كل شيء بتقييم حالته العامة ، والوظيفة التنفسية للحنجرة ، والتنبؤ بإمكانية حدوث تضيق حاد ، وإذا لزم الأمر ، يقدم المساعدة الطارئة للمريض.

سوابق المريض

بالفعل من الكلمات الأولى ، من خلال طبيعة صوت المريض (الأنف ، بحة في الصوت ، الصوت ، قعقعة الصوت ، ضيق التنفس ، الصرير ، إلخ) ، يمكن للمرء أن يحصل على فكرة ممكنة مرض. عند تقييم شكاوى المريض ، يتم الانتباه إلى طبيعتها ، والوصفات الطبية ، والتكرار ، والديناميكيات ، والاعتماد على العوامل الداخلية والخارجية ، والأمراض المصاحبة.

الفحص العيني.تخضع منطقة الحنجرة ، التي تحتل الجزء المركزي من السطح الأمامي للرقبة ، والمناطق تحت الفك السفلي وفوق القص ، والأسطح الجانبية للرقبة ، وكذلك الحفريات فوق الترقوة ، لفحص خارجي. عند الفحص ، فإن حالة الجلد ، وحالة النمط الوريدي ، وشكل الحنجرة وموضعها ، ووجود وذمة في الأنسجة تحت الجلد ، والتورم ، والناسور ، وغيرها من العلامات التي تشير إلى الآفات الالتهابية والورم وغيرها من الآفات في الحنجرة تقييم.

جس

يتم إجراء ملامسة الحنجرة والسطح الأمامي للرقبة في الوضع الطبيعي للرأس وعندما يتم إرجاعها للخلف ، مع تقييم راحة المنطقة المحسوسة (الشكل 1).

أرز. واحد.نتوءات وانحدارات في منطقة ما قبل المزمار: 1 - نتوء العظم اللامي. 2 - تجويف الغدة الدرقية تحت اللسان. 3 - نتوء في الغضروف الدرقي (تفاحة آدم ، تفاحة آدم). 4 - تجويف بين الغدة الدرقية. 5 - قوس الحافة للغضروف الحلقي. 6 - نتوء تحت المزمار يتكون من الحلقات الأولى للقصبة الهوائية ؛ 7 - تجويف فوق القص. بياك - عظم اللامي. shch - غضروف الغدة الدرقية. PX - الغضروف الحلقي. غرام - القص

في سطحييقوم الجس بتقييم تناسق وتنقل وتمزق الجلد الذي يغطي الحنجرة والمناطق المجاورة. في عميقيفحص الجس منطقة العظم اللامي ، المسافة القريبة من زوايا الفك السفلي ، ثم ينزل على طول الحافة الأمامية والخلفية للعضلة القصية الترقوية الخشائية ، ويحدد حالة العقد الليمفاوية. جس الحفرة فوق الترقوة ومنطقة التعلق بالعضلة القصية الترقوية الخشائية ، الأسطح الجانبية والقذالية للرقبة ، وبعد ذلك فقط انتقل إلى ملامسة الحنجرة. وهي مغطاة من كلا الجانبين بأصابع كلتا اليدين ، بالفرز من خلال عناصرها. تقييم الشكل والاتساق وتحديد الوجود المحتمل للألم والأحاسيس الأخرى. ثم يتم تهجير الحنجرة إلى اليمين واليسار ، وتقييم حركتها ، وكذلك احتمال وجود ظواهر صوتية - أزمة (مع كسور في الغضروف) ، خرق (مع انتفاخ الرئة). غالبًا ما يكشف ملامسة منطقة الغضروف الحلقي والرباط المخروطي عن برزخ الغدة الدرقية التي تغطيها. عند الشعور بالحفرة الوداجية ، يطلبون من المريض القيام بحركة بلع: في وجود الفص خارج الرحم في الغدة الدرقية ، يمكن الشعور بدفعه.

تنظير الحنجرة

تنظير الحنجرة هو النوع الرئيسي لفحص الحنجرة. يكمن تعقيد الطريقة في حقيقة أن المحور الطولي للحنجرة يقع في زوايا قائمة على محور تجويف الفم ، ولهذا السبب لا يمكن فحص الحنجرة بالطريقة المعتادة. يمكن إجراء فحص الحنجرة إما باستخدام مرآة حنجرية ( تنظير الحنجرة غير المباشر) ، عند استخدام عرض صورة تنظير الحنجرة في شكل صورة معكوسة ، أو بمساعدة مناظير خاصة مصممة من أجل تنظير الحنجرة المباشر.

لتنظير الحنجرة غير المباشر ، يتم استخدام مرايا حنجرية مسطحة ، مماثلة لتلك المستخدمة في تنظير البلعوم الخلفي المرآة. لتجنب تعفير المرآة ، يتم تسخينها على مصباح روح مع سطح مرآة للهب أو في الماء الساخن. قبل إدخال مرآة في تجويف الفم ، يتم فحص درجة حرارتها عن طريق ملامسة السطح الخلفي المعدني لجلد السطح الخلفي ليد الفاحص.

يتم إجراء تنظير الحنجرة غير المباشر في ثلاثة أوضاع للموضوع: 1) في وضع الجلوس مع إمالة الجسم قليلاً إلى الأمام والرأس يميل قليلاً للخلف ؛ 2) في الوضع Killian (الشكل 2 ، أ) للحصول على رؤية أفضل للأجزاء الخلفية من الحنجرة ؛ في هذا الوضع ، يفحص الطبيب الحنجرة من الأسفل ، ويقف أمام الشخص المصاب على ركبة واحدة ، ويميل رأسه لأسفل ؛ 3) في وضعية الترك (ب) لفحص الجدار الأمامي للحنجرة ، حيث يرمي الموضوع رأسه للخلف ، ويقوم الطبيب بفحصه من الأعلى ، واقفًا أمامه.

أرز. 2.اتجاه مسار الأشعة ومحور الرؤية أثناء تنظير الحنجرة غير المباشر في موضع كيليان (أ) وتورك (ب)

يأخذ الطبيب بيده اليمنى المقبض مع مرآة مثبتة فيه ، مثل قلم الكتابة ، بحيث يتم توجيه سطح المرآة بزاوية لأسفل. الموضوع يفتح فمه على مصراعيه ويبرز لسانه قدر الإمكان. يمسك الطبيب بأصابعه الأول والثالث من يده اليسرى اللسان ملفوفًا بمنديل من الشاش ويحمله في حالة بارزة ، وفي نفس الوقت يرفع الإصبع الثاني لنفس اليد الشفة العليا لرؤية أفضل للمنطقة التي يجري فيها فحص ، يوجه شعاع من الضوء إلى تجويف الفم ويدخل مرآة فيه. مع سطحها الخلفي ، تضغط المرآة على الحنك الرخو ، وتدفعه للخلف وللأعلى. عند إدخال مرآة في تجويف الفم ، لا ينبغي لأحد أن يلمس جذر اللسان والجدار الخلفي للبلعوم ، حتى لا يسبب منعكسًا بلعوميًا. يستقر القضيب ومقبض المرآة على الزاوية اليسرى للفم ، ويجب أن يكون سطحه موجهًا بحيث يشكل زاوية 45 درجة مع محور تجويف الفم. ينير التدفق الضوئي الموجه إلى المرآة والمنعكس منها تجويف الحنجرة. يتم فحص الحنجرة من خلال التنفس الهادئ والقسري للموضوع ، ثم النطق الصوتي للأصوات "i" و "e" ، مما يساهم في فحص أكثر اكتمالاً للحيز فوق المزمار والحنجرة. أثناء النطق ، تغلق الطيات الصوتية معًا.

الانسداد الأكثر شيوعًا في تنظير الحنجرة غير المباشر هو منعكس بلعومي واضح. لقمعه ، هناك بعض الأساليب. على سبيل المثال ، يُطلب من الموضوع أن يعد عقليًا أرقامًا مكونة من رقمين أو ، يمسك الفرشاة ، ويسحبها بكل قوته. يُطلب من الموضوع أيضًا أن يكون له لسانه. هذه التقنية ضرورية أيضًا في حالة احتياج الطبيب لإجراء بعض التلاعب في الحنجرة ، على سبيل المثال ، إزالة الورم الليفي على الحبل الصوتي.

مع منعكس الكمامة الذي لا يقهر ، يلجأون إلى تطبيق تخدير البلعوم وجذر اللسان. في الأطفال الصغار ، من غير الممكن عمليًا تنظير الحنجرة غير المباشر ، لذلك إذا كان الفحص الإلزامي للحنجرة ضروريًا (على سبيل المثال ، مع الورم الحليمي) ، يتم اللجوء إلى تنظير الحنجرة المباشر تحت التخدير.

صورة تنظير الحنجرة الحنجرةمع تنظير الحنجرة غير المباشر ، يظهر في صورة معكوسة (الشكل 3): الأجزاء الأمامية من الحنجرة مرئية من الأعلى ، وغالبًا ما يغطيها لسان المزمار عند الصوار ؛ يتم عرض المقاطع الخلفية ، بما في ذلك الغضاريف الطرجهالي والفضاء بين الطحالب ، في الجزء السفلي من المرآة.

أرز. 3.منظر داخلي للحنجرة مع تنظير الحنجرة غير المباشر: 1 - جذر اللسان. 2 - لسان المزمار 3 - حديبة لسان المزمار. 4 - حافة خالية من لسان المزمار. 5 - طية aryepiglottic. 6 - طيات الدهليز. 7 - الطيات الصوتية. 8 - بطين الحنجرة. 9 - الغضروف الطرجهالي مع الغضروف القرني. 10 - غضروف إسفين. 11 - الفضاء بين الحنفيات

باستخدام تنظير الحنجرة غير المباشر ، لا يمكن فحص الحنجرة إلا بالعين اليسرى الواحدة ، والنظر من خلال فتحة العاكس الأمامي (الذي يسهل التحقق منه عند إغلاق هذه العين). لذلك ، تظهر جميع عناصر الحنجرة في نفس المستوى ، على الرغم من أن الطيات الصوتية تقع بحوالي 3-4 سم تحت حافة لسان المزمار. يتم تصور الجدران الجانبية للحنجرة على أنها قصيرة بشكل حاد. من الأعلى ، في الواقع ، في المقدمة ، يظهر جزء من جذر اللسان مع اللوزتين اللسانيتين (1) ، ثم لسان المزمار الوردي الباهت (2) ، وحافته الحرة ، عندما يكون الصوت "و "يصدر صوتيًا ، يرتفع ، ويحرر تجويف الحنجرة للعرض. مباشرة تحت لسان المزمار في وسط حافته ، يمكنك أحيانًا رؤية حديبة صغيرة من لسان المزمار (3) ، تكونت من عنقة لسان المزمار. أسفل وخلف لسان المزمار ، متباينة من زاوية غضروف الغدة الدرقية والصوار إلى الغضاريف الطرجهالية ، توجد طيات صوتية بيضاء لؤلؤية اللون (7) ، يمكن التعرف عليها بسهولة من خلال حركات الارتعاش المميزة ، وتتفاعل بشكل حساس حتى مع محاولة بسيطة في التليفون.

عادةً ما تكون حواف الطيات الصوتية ناعمة وسلسة ؛ عند الاستنشاق ، تتباعد إلى حد ما ؛ أثناء التنفس العميق ، يتباعدون إلى أقصى مسافة وتصبح حلقات القصبة الهوائية العلوية مرئية ، وأحيانًا حتى عارضة تشعب القصبة الهوائية. في المناطق الجانبية العلوية من التجويف الحنجري فوق الطيات الصوتية ، تظهر الطيات الوردية والأكثر ضخامة في الدهليز (6). يتم فصلها عن الطيات الصوتية عن طريق مدخل بطينات الحنجرة. الفضاء بين الحنجرة (11) ، الذي هو ، كما كان ، قاعدة الشق الثلاثي للحنجرة ، محدود بالغضاريف الطرجهالية ، والتي تظهر على شكل ثخنتين على شكل مضرب (9) مغطاة بغشاء مخاطي وردي غشاء. أثناء النطق ، يمكن للمرء أن يرى كيف يدوران تجاه بعضهما البعض بأجزاءهما الأمامية ويجمعان الطيات الصوتية المرتبطة بهما. يصبح الغشاء المخاطي الذي يغطي الجدار الخلفي للحنجرة سلسًا عندما تتباعد الغضاريف الطرجهالي عند الشهيق ؛ أثناء النطق ، عندما يقترب الغضروف الطرجهالي من بعضها البعض ، يتجمع في ثنايا صغيرة. في بعض الأفراد ، تتلامس الغضاريف الطرجهالي عن قرب بحيث يبدو أنها تتداخل مع بعضها البعض. من الغضاريف الطرجهاليّة ، تتدحرج ثنايا لسان المزمار (5) لأعلى وللأمام ، والتي تصل إلى الحواف الجانبية لسان المزمار وتعمل معًا كحدود عليا لمدخل الحنجرة. في بعض الأحيان ، مع وجود غشاء مخاطي تحت الضري ، في سمك الطيات aryepiglottic يمكن للمرء أن يرى ارتفاعات صغيرة فوق غضاريف الطرجهالي - وهي غضاريف على شكل خروب (سانتوريني) ؛ جانبية لهم هي غضاريف vrisberg (10).

يجب تقييم لون الغشاء المخاطي للحنجرة وفقًا لتاريخ المرض والعلامات السريرية الأخرى ، حيث لا يختلف عادةً في الثبات ويعتمد غالبًا على العادات السيئة والتعرض للمخاطر المهنية. يكون لون الغشاء المخاطي للحنجرة ورديًا باهتًا في الأفراد الذين يعانون من نقص التغذية من دستور الوهن ؛ في normosthenics - الوردي. في البدناء ، ذوي الدم الكامل (فرط الوهن) أو المدخنين ، يمكن أن يكون لون الغشاء المخاطي للحنجرة من الأحمر إلى الزرقة دون ظهور علامات المرض في هذا العضو. عند التعرض للمخاطر المهنية (الغبار ، أبخرة المواد الكاوية) ، يكتسب الغشاء المخاطي لونًا ملمعًا - علامة على حدوث عملية ضامرة.

تنظير الحنجرة المباشر

يسمح لك تنظير الحنجرة المباشر بفحص البنية الداخلية للحنجرة في صورة مباشرة وإجراء مجموعة واسعة من التلاعبات المختلفة على هياكلها (إزالة الأورام الحميدة ، والأورام الليفية ، والأورام الحليمية بالطرق التقليدية أو الجراحية بالتبريد أو بالليزر) ، وكذلك التنبيب الطارئ أو المخطط له. تم تطبيق هذه الطريقة من قبل M. Kirshtein في عام 1895 وتم تحسينها بعد ذلك عدة مرات. تعتمد الطريقة على استخدام الثابت المنظار المباشر، يصبح إدخالها في البلعوم الحنجري من خلال تجويف الفم ممكنًا بسبب مرونة الأنسجة المحيطة وامتثالها.

دواعي الإستعماللتوجيه تنظير الحنجرة عديدة ، وعددهم في تزايد مستمر. تستخدم هذه الطريقة على نطاق واسع في طب الأنف والأذن والحنجرة للأطفال. للأطفال الصغار ، يتم استخدام منظار الحنجرة من قطعة واحدة بمقبض غير قابل للإزالة وملعقة ثابتة. بالنسبة للمراهقين والبالغين ، يتم استخدام مناظير الحنجرة بمقبض قابل للإزالة ولوحة ملعقة قابلة للسحب.

موانعتضيق واضح في التنفس ، قصور في القلب والأوعية الدموية ، صرع مع عتبة منخفضة من الاستعداد المتشنج ، آفات فقرات عنق الرحم التي لا تسمح بإلقاء الرأس للخلف ، تمدد الأوعية الدموية الأبهري. موانع الاستعمال المؤقتة أو النسبية هي أمراض التهابية حادة في الغشاء المخاطي للفم والبلعوم والحنجرة والنزيف من البلعوم والحنجرة.

في الأطفال الصغار ، يتم إجراء تنظير الحنجرة المباشر بدون تخدير. عند الأطفال الصغار - تحت التخدير. كبار السن - إما تحت التخدير أو تحت التخدير الموضعي مع المعالجة المسبقة المناسبة ، كما هو الحال في البالغين. بالنسبة للتخدير الموضعي ، يمكن استخدام أنواع مختلفة من التخدير التطبيقي مع الأدوية المهدئة ومضادات الاختلاج. لتقليل الحساسية العامة وتوتر العضلات وإفراز اللعاب ، يتم إعطاء المريض قرصًا واحدًا قبل العملية بساعة. الفينوباربيتال(0.1 جم) وقرص واحد سيبازون(0.005 جم). لمدة 30-40 دقيقة ، يتم حقن 0.5-1.0 مل من محلول 1٪ تحت الجلد بروميدولو 0.5-1 مل من محلول 0.1٪ كبريتات الأتروبين. 10-15 دقيقة قبل الإجراء ، يتم إجراء التخدير (2 مل من محلول 2 ٪ ديكينا). قبل 30 دقيقة من العلاج المسبق ، من أجل تجنب صدمة الحساسية ، يوصى بالحقن العضلي من 1-5 مل من محلول 1 ٪. ديفينهيدرامينأو 1-2 مل من محلول 2.5٪ ديبرازين(بيبولفين).

قد يكون موضع الموضوع مختلفًا ويتم تحديده بشكل أساسي حسب حالة المريض. يمكن إجراء الدراسة في وضع الجلوس ، أو الاستلقاء على ظهرك ، وغالبًا ما تكون في وضع على جانبك أو على بطنك.

يتكون إجراء تنظير الحنجرة المباشر من ثلاث خطوات (الشكل 4).

أرز. 4.مراحل تنظير الحنجرة المباشر: أ - المرحلة الأولى. ب - المرحلة الثانية ؛ ج - المرحلة الثالثة ؛ تظهر الدوائر صورة المنظار المقابلة لكل مرحلة ؛ تشير الأسهم إلى اتجاه الضغط على أنسجة الحنجرة للأجزاء المقابلة من منظار الحنجرة

الخطوة الأولى(أ) يمكن إجراؤها بثلاث طرق: 1) مع تعليق اللسان ، الذي يُثبت بضمادة شاش ؛ 2) مع الوضع المعتاد للسان في تجويف الفم. 3) مع إدخال ملعقة من زاوية الفم. في جميع الحالات ، يتم دفع الشفة العلوية إلى أعلى ورأس المريض مائل قليلاً إلى الخلف. تكتمل المرحلة الأولى بالضغط على جذر اللسان لأسفل وإمساك الملعقة على حافة لسان المزمار.

على ال المرحلة الثانية(ب) تكون نهاية الملعقة مرتفعة قليلاً ، بحيث تكون فوق حافة لسان المزمار وتتقدم بمقدار 1 سم ؛ بعد ذلك ، يتم إنزال نهاية الملعقة إلى أسفل ، بحيث تغطي لسان المزمار. تضغط الملعقة أثناء هذه الحركة على القواطع العلوية (يجب ألا يكون هذا الضغط مفرطًا ؛ في حالة وجود أطقم أسنان قابلة للإزالة ، يتم إزالتها أولاً). يتم تأكيد الإدخال الصحيح للملعقة من خلال ظهور الطيات الصوتية في مجال الرؤية.

أمامي المرحلة الثالثة(ج) يميل رأس المريض إلى الخلف. اللسان ، إذا تم الإمساك به ، يتم تحريره. يقوم الفاحص بزيادة ضغط الملعقة على جذر اللسان ولسان المزمار (انظر اتجاه الأسهم) وعند التمسك بالمستوى المتوسط ​​، يضع الملعقة عموديًا (عندما يكون الموضوع جالسًا) أو ، على التوالي ، الطولي محور الحنجرة (عندما يكون الموضوع كاذبًا). في كلتا الحالتين ، يتم توجيه نهاية الملعقة إلى الجزء الأوسط من الفجوة التنفسية. في الوقت نفسه ، يدخل الجدار الخلفي للحنجرة أولاً مجال الرؤية ، ثم الطيات الدهليزية والصوتية ، وبطينات الحنجرة. للحصول على رؤية أفضل للأجزاء الأمامية من الحنجرة ، يجب الضغط على جذر اللسان قليلاً.

تشمل الأنواع الخاصة من تنظير الحنجرة المباشر الدعمو منظار الحنجرة المعلق(الشكل 5).

أرز. خمسة.أجهزة لدعم (أ) تنظير الحنجرة المباشر ؛ ب - التمثيل التخطيطي لتنظير الحنجرة المعلق المباشر

مناظير الحنجرة الحديثة للتعليق ودعم تنظير الحنجرة عبارة عن مجمعات معقدة ، والتي تشمل ملاعق بأحجام مختلفة ومجموعات من الأدوات الجراحية المختلفة التي تم تكييفها خصيصًا للمعالجة الدقيقة داخل الحنجرة. تم تجهيز هذه المجمعات بأجهزة تهوية الحقن للرئتين والتخدير وأجهزة الفيديو ، والتي تتيح إجراء التدخلات الجراحية باستخدام مجهر جراحي وشاشة فيديو.

بالنسبة للفحص البصري للحنجرة ، يتم استخدام الطريقة على نطاق واسع. تنظير الحنجرة المجهريمما يسمح لك بزيادة الهياكل الداخلية للحنجرة. أكثر ملاءمة لفحص المناطق التي يصعب الوصول إليها هي أجهزة الألياف البصرية ، والتي تستخدم ، على وجه الخصوص ، للاضطرابات الوظيفية في الحنجرة.

شهادةتنظير الحنجرة المجهري هي: الشك في تشخيص التكوينات محتملة التسرطن والحاجة إلى خزعة ، وكذلك الحاجة إلى الإزالة الجراحية للعيوب التي تنتهك وظيفة الصوت. موانعكما هو الحال مع تنظير الحنجرة المباشر التقليدي.

يتطلب استخدام تنظير الحنجرة المجهري التخدير الرغاميباستخدام قسطرة التنبيب ذات العيار الصغير. يشار إلى التهوية النفاثة للرئتين فقط في ظروف تشريحية ضيقة بشكل خاص.

فحص الحنجرة بالأشعة السينية

نظرًا لحقيقة أن الحنجرة عبارة عن عضو مجوف ، فلا داعي للتباين أثناء فحص الأشعة السينية ، ومع ذلك ، في بعض الحالات ، يتم استخدام هذه الطريقة عن طريق رش مادة مشعة للأشعة.

في نظرة عامةو التصوير المقطعيتطبيق التصوير الشعاعي مباشرةو الجانبيالتوقعات. في الإسقاط المباشر ، يؤدي فرض العمود الفقري على غضاريف الحنجرة إلى حجبها تمامًا تقريبًا ، لذلك ، في هذا الإسقاط ، يتم استخدام التصوير المقطعي بالأشعة السينية ، والذي يأخذ ظل العمود الفقري إلى ما وراء مستوى الصورة ، مع الاحتفاظ فقط بالعناصر المشعة. من الحنجرة في البؤرة (الشكل 6).

أرز. 6.صورة مقطعية بالأشعة السينية للحنجرة في الإسقاط المباشر (أ) ومخطط عناصر تحديد الهوية (ب): 1 - لسان المزمار ؛ 2 - طيات الدهليز. 3 - الطيات الصوتية. 4 - الجيوب على شكل كمثرى

بمساعدة دراسة التصوير المقطعي ، يتم الحصول على صور شعاعية واضحة للأجزاء الأمامية من الحنجرة ، بينما يصبح من الممكن تحديد التكوينات الحجمية فيها. مع التصوير الشعاعي الوظيفي (أثناء الإلهام العميق والتعبير الصوتي) ، يتم تقييم تناسق وظيفتها الحركية.

عند تحليل نتائج فحص الحنجرة بالأشعة السينية ، يجب مراعاة عمر المريض ودرجة تكلس غضروفه ، والتي يمكن أن تظهر جزرها من سن 18 إلى 20 عامًا. يكون الغضروف الدرقي أكثر عرضة لهذه العملية.

كما لوحظ سابقًا ، يلجأون في بعض الحالات إلى التصوير الشعاعي المتباين باستخدام رش الهباء الجوي لمادة واقية من الأشعة (الشكل 7).

أرز. 7.تصوير شعاعي للحنجرة باستخدام عامل إشعاعي عن طريق الرش: أ - صورة شعاعية في الإسقاط الجانبي وتمثيل تخطيطي لخصائص تحديدها (ب): 1 - البلعوم ؛ 2 - البلعوم الحنجري. 3 - مساحة فائقة الطي ؛ 4 - مساحة قابلة للطي ؛ 5 - مساحة بينية ؛ 6 - القصبة الهوائية 7 - ملامح الحنجرة ، تصور عن طريق رش الهباء الجوي من عامل التباين ؛ ج- تصوير الحنجرة بالأشعة السينية مع الرش في الإسقاط المباشر

طرق الفحص الوظيفي للحنجرة

دراسة وظيفة الصوتيبدأ بالفعل أثناء محادثة مع المريض عند تقييم جرس الصوت و paraphenomena الصوت التي تحدث عندما يتم اضطراب وظائف التنفس والصوت. قد تشير حالة الصوت أو بحة الصوت ، والتنفس الصرير أو المزعج ، وجرس الصوت المشوه وظواهر أخرى إلى طبيعة العملية المرضية.

في العمليات السائبةيتم ضغط صوت الحنجرة ، وكتمه ، وفقدان جرسه الفردي ، وغالبًا ما يتم مقاطعة المحادثة من خلال التنفس البطيء العميق. في شلل "جديد" للمضيقيفقد الصوت صوته ، ويتم إنفاق كمية كبيرة من الهواء من خلال فتحة المزمار لينطق الكلمة ، فلا يوجد هواء كاف في رئتي المريض لنطق العبارة بأكملها ، مما يؤدي إلى مقاطعة حديثه بسبب كثرة الأنفاس ، يتم تجزئة العبارة إلى كلمات منفصلة وأثناء المحادثة يحدث فرط في التنفس في الرئتين مع توقف التنفس مؤقتًا.

مع الخلل المزمن في الطيات الصوتية ، عندما يكون هناك تعويض عن وظيفة الصوت بسبب ثنيات الدهليز ، يصبح الصوت خشنًا ومنخفضًا وجشعًا. إذا كان هناك ورم أو ورم ليفي أو ورم حليمي على الطية الصوتية ، فإن الصوت يصبح كما لو كان متصدعًا ، ويخشخش بمزيج من الأصوات الإضافية الناتجة عن اهتزاز التكوين الموجود على الطية الصوتية. يتم التعرف على تضيق الحنجرة من خلال صوت الصرير الذي يحدث أثناء الشهيق.

فحص الوظيفة الصوتية للحنجرة

قياس الاهتزاز- من أكثر الطرق فعالية لدراسة وظيفة صوت الحنجرة. لهذا الاستخدام التسارع، ولا سيما ما يسمى ب أقصى تسارع، والتي تقيس اللحظة التي يصل فيها الجسم المهتز إلى تردد صوت معين أو أقصى تسارع في نطاق الترددات الصوتية ، أي معلمات الاهتزاز. يتم تقييم حالة وديناميكيات هذه المعلمات في كل من الظروف العادية والظروف المرضية المختلفة.

تصوير الحنجرة

تعتمد الطريقة على تسجيل التغييرات في المقاومة الأومية للتيار الكهربائي التي تحدث عندما تقترب الطيات الصوتية وتتباعد ، وكذلك عندما يتغير حجمها أثناء النطق. تحدث التغييرات في مقاومة التيار الكهربائي بشكل متزامن مع الاهتزاز الصوتي للطيات الصوتية ويتم تسجيلها على شكل تذبذبات (مخطط ريوجرام) باستخدام جهاز كهربائي خاص - مخطط ريجراف. يعكس شكل مخطط الأنف والأذن والحنجرة حالة الوظيفة الحركية للطيات الصوتية. مع التنفس الهادئ (بدون نطق) ، يظهر مخطط القلب على شكل خط مستقيم ، متموج قليلاً في الوقت المناسب مع الرحلات التنفسية للطيات الصوتية. أثناء النطق ، تحدث التذبذبات ، والتي تكون قريبة في شكلها من الجيب الجيبي ، حيث يرتبط اتساعها بارتفاع الصوت المنبعث ، ويكون التردد مساويًا لتردد هذا الصوت. عادة ، تكون معلمات مخطط الرسم البياني منتظمة للغاية (ثابتة). إذا كانت الوظيفة الحركية (فوناتور) معطلة ، يتم عرض هذه الاضطرابات في السجلات في شكل تغييرات مميزة مميزة للاضطرابات العضوية والوظيفية. في كثير من الأحيان يتم إجراء الرسم البياني في وقت واحد مع التسجيل التسجيلات الصوتية. تسمى هذه الدراسة الفونوغلوتوغرافيا.

تنظير الحنجرة

يعد تنظير اصطرابي الحنجرة أحد أهم طرق البحث الوظيفي ، والذي يجعل من الممكن تصور حركات الطيات الصوتية عند الترددات المختلفة للتأثير الاصطرابي. يتيح لك ذلك تصور حركات الطيات الصوتية أثناء النطق بالحركة البطيئة ، أو حتى "إيقافها" في حالة معينة من التوسع أو التقارب.

يتم إجراء تنظير الحنجرة باستخدام أجهزة خاصة تسمى ستروبوسكوب(من اليونانية. ستروبوس- الدوران ، الحركة غير المنتظمة و سكوبو- نظرة). تنقسم أجهزة ستروبوسكوب الحديثة إلى ميكانيكية أو بصرية ميكانيكية وإلكترونية وراسم الذبذبات. في الممارسة الطبية ، انتشرت على نطاق واسع التركيبات بالمنظار بالفيديو ذات القدرات المتعددة الوظائف الواسعة (الشكل 8).

أرز. 8.مخطط كتلة لتركيب تنظير الفيديو (نموذج 4914 ؛ Brüel & Kjær): 1 - كاميرا فيديو مع منظار داخلي صلب ؛ 2 - وحدة تحكم إلكترونية اصطرابية برمجية ؛ 3 - شاشة الفيديو ؛ M - مقبس لتوصيل ميكروفون ؛ P - مقبس لتوصيل دواسة التحكم في ستروبوسكوب ؛ تكنولوجيا المعلومات - لوحة المؤشر

في الحالات المرضية للجهاز الصوتي ، يمكن ملاحظة أنماط اصطرابية مختلفة. عند تقييم هذه الصور ، من الضروري أن نأخذ في الحسبان بصريًا مستوى موضع الطيات الصوتية ، وتزامن وتماثل (مرآة) تذبذباتها ، وطبيعة إغلاقها ، وتلوين صوت الطيات الصوتية. تتيح لك أجهزة ستروبوسكوب للفيديو الحديثة تسجيل صورة اصطرابية للحنجرة في وقت واحد في ديناميكيات ، وخصائص تردد واتساع الصوت في الخلفية ، والتسجيل الصوتي للصوت ، ثم إجراء تحليل الارتباط بين المعلمات المسجلة وصورة اصطرابي الفيديو. على التين. 9 ، تظهر صورة اصطرابية للحنجرة.

أرز. تسع.صور تنظير الحنجرة بالفيديو للطيات الصوتية أثناء النطق الطبيعي (وفقًا لـ D. M. Tomassin ، 2002): أ - مرحلة إغلاق الطيات الصوتية: ب - مرحلة فتح الطيات الصوتية

طب الأنف والأذن والحنجرة. في و. بابياك ، م. جوفورون ، يا. ناكاتيس ، أ. باشينين